Итоговая государственная аттестация. Междисциплинарный экзаменпо специальности

Междисциплинарный экзаменпо специальности

060101 «Лечебное дело»

 

Задача № 28

У больного 60 лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приёме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировавшиеся нитроглицерином. Госпитализирован в блок интенсивной терапии. Обьективно: рост – 170 см, масса тела – 80 кг, АД – 120/80 мм рт.ст. пульс – 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения морфия.

На ЭКГ: левограмма, отрицательный Т_III. АЛТ, АСТ повторно – 0,4 ммоль/л/ч.

 

Вопросы к задаче:

1. Укажите основной диагноз до ухудшения состояния.

2. Как оцениваете ухудшение состояния в данное время? Обоснуйте.

3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Какие препараты следовало назначить на догоспитальном этапе?

5. Тактика лечения на госпитальном этапе?

6. Методы контроля, сроки оценки состояния и изменение тактики в зависимости от состояния больного?

7. Какие препараты показаны больному после стабилизации состояния больного?

8. Есть ли показания к плановой коронарографии?

9. Каковы факторы риска основного заболевания у больного?

10. Возможна ли диагностика ЭКГ-негативного инфаркта миокарда?

 

Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков

 

«_____» января 2011г.

Ответы на задачу № 28

1. Основной диагноз до ухудшения состояния: ИБС, стабильная стенокардия напряжения.

2. Ухудшение состояния расценивается как острый коронарный синдром (ОКС): увеличилась продолжительность боли, недостаточный эффект нитроглицерина, появились боли в состоянии покоя, боли купируются наркотиком.

3. Для исключения инфаркта миокарда обязательно исследование тропонина, КФК МВ, повторно ЭКГ, клинический анализ крови, термометрия.

4. На догоспитальном этапе следовало назначить аспирин в дозе 0,25 однократно, разжевать; гепарин в/в болюсом 5 000 ЕД (при отсутствии противопоказаний).

5. На госпитальном этапе: постельный режим, b-адреноблокатор, гепарин в/в капельно под контролем АЧТВ (или низкомолекулярный гепарин п/к), нитраты, аспирин (±клопидогрель).

6. Для контроля состояния больного необходимы: мониторирование ЭКГ, АД, пульса; оценка состояния больного, гемодинамики и ферментов через 8 – 12 часов от момента госпитализации. При ОКС низкого риска (без повторных болей в груди, без повышения тропонина или ферментов, без депрессий и подьёмов сегмента ST на ЭКГ) рекомендуется приём аспирина, b-адреноблокаторов и/или нитратов внутрь, постепенная отмена гепарина. При ОКС высокого риска (риск смерти или развития инфаркта миокарда при повторных болях в груди, при повышении тропонина, при депрессии или подьёме сегмента ST, при нестабильной гемодинамике) продолжить в/в гепарин в течение 2 – 5 суток или п/к низкомолекулярный гепарин (предпочтительно клексан), продолжить аспирин и b-адреноблокатор внутрь, нитрат в/в (1-2 суток) с переходом на таблетированный нитрат. При отсутствии эффекта – КАГ и решение вопроса о стентировании.

7. После стабилизации состояния продолжить аспирин, b-адреноблокатор, нитрат по необходимости, статин.

8. Больному показана коронарография.

9. Факторы риска ИБС у больного: возраст, курение, избыточный вес.

10. Биохимическим маркёром инфаркта миокарда при отсутствии инфаркта на ЭКГ является тропонин (Т или I).

 

 

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович

«____»______________ 2011 г.

 

 

Итоговая государственная аттестация

Междисциплинарный экзаменпо специальности

060101 «Лечебное дело»

Задача № 29

Больной 57 лет, инженер, вызвал СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаивающиеся в сидячем положении и после приёма нитроглицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт.ст.

Обьективно: ЧД – 20 в минуту, в лёгких хрипов нет. Пульс – 80 в минуту, ритмичный. АД – 150/90 мм рт.ст. В остальном без особенностей.

Вопросы к задаче:

1. Какова наиболее вероятная причина болевого синдрома? Как подтвердить диагноз?

2. Какова тактика врача СМП, если на ЭКГ ST _{I, II, AVL, V1 – V4} выше изолинии?

3. Изложите тактику врача отделения интенсивной терапии. 4. Как оценить эффективность тромболизиса?

5. Целесообразно ли введение лидокаина для профилактики желудочковых аритмий?

6. Больному проведено лабораторное обследование: клинический анализ крови, АЛТ, газы крови, центральное венозное давление (ЦВД), кислотно-щелочное состояние (КЩС), гемостазиограмма, креатинин, анализ мочи. Оцените объём исследований.

7. На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура – 37,8⁰ С, при аускультации шум трения плевры слева. О каком осложнении следует думать?

8. Каков патогенез осложнения? Какое требуется дополнительное лечение?

9. Назовите постстационарный этап лечения больного.

10. Укажите обязательные препараты для постоянной длительной терапии больного, перенесшего инфаркт миокарда, с позиций доказательной медицины.

11. Укажите немедикаментозные методы вторичной профилактики.

12. Приведите общую схему диспансерного наблюдения больных, перенесших инфаркт миокарда.

 

 

Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков

 

«_____» января 2011г.

 

Ответы на задачу № 29

1. Причина болевого синдрома – инфаркт миокарда: боли типичной локализации, иррадиации, длительные, не снимающиеся нитроглицерином. Для подтверждения диагноза снять ЭКГ.

2. Тактика врача СМП: купировать боль и при отсутствии противопоказаний дать аспирин в дозе 0,25 – 0,5 (разжевать), ввести тромболитик и транспортировать больного в блок интенсивной терапии кардиологического отделения. Основание для тромболизиса – подъём сегмента ST при характерной клинике инфаркта миокарда.

3. В отделении интенсивной терапии закончить введение тромболитика (алтеплаза), назначить гепарин в/в, b-адреноблокатор, аналгетики (морфин) при сохраняющемся болевом синдроме, нитраты, ингибитор АПФ (после стабилизации гемодинамики на 2 сутки болезни).

4. Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента ST на 75% от исходного подъема в течение полутора часов и появлению реперфузионных нарушений ритма.

5. Профилактическое введение лидокаина не оправдано. Больной должен находиться под постоянным мониторным наблюдением, и при появлении того или иного нарушения ритма решается вопрос об антиаритмической терапии индивидуально.

6. Оценка объема исследований: не нужно проводить исследований газов крови, КЩС, ЦВД, так как отсутствуют признаки сердечной и дыхательной недостаточности; необходимо назначить исследование тропонина или АСТ и КФК МВ.

7. На 20-й день у больного развилось осложнение – синдром Дресслера.

8. Патогенез синдрома аутоиммунный. Дополнительное лечение: нестероидный противовоспалительный препарат или глюкокортикостероид.

9. Постстационарная реабилитация – в отделении реабилитации инфарктных больных местного кардиологического санатория.

10. Для вторичной профилактики повторного инфаркта миокарда с позиций доказательной медицины рекомендуется постоянный прием статинов, b-адреноблокаторов, антиагрегантов, ингибиторов АПФ.

11. Гипохолестеринемическая диета, коррекция массы тела, прекращение курения, адекватные физические нагрузки.

12. Общая схема диспансерного наблюдения больных перенесших инфаркт миокарда: посещения 1-е полгода 2 раза в месяц, вторые – ежемесячно. Второй год – не менее 4 раз. Наблюдают: терапевт, кардиолог, врач отделения восстановительного лечения, психотерапевт. Анализ крови 2 раза в год. Липидный профиль 2 раза в год. ЭКГ 1 раз в мес., велоэргометрия (по показаниям), трансаминазы и САСС по показаниям.

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

 

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович

«____»______________ 2011 г.