Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 28
У больного 60 лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приёме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировавшиеся нитроглицерином. Госпитализирован в блок интенсивной терапии. Обьективно: рост – 170 см, масса тела – 80 кг, АД – 120/80 мм рт.ст. пульс – 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения морфия.
На ЭКГ: левограмма, отрицательный ТIII. АЛТ, АСТ повторно – 0,4 ммоль/л/ч.
Вопросы к задаче:
1. Укажите основной диагноз до ухудшения состояния.
2. Как оцениваете ухудшение состояния в данное время? Обоснуйте.
3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?
4. Какие препараты следовало назначить на догоспитальном этапе?
5. Тактика лечения на госпитальном этапе?
6. Методы контроля, сроки оценки состояния и изменение тактики в зависимости от состояния больного?
7. Какие препараты показаны больному после стабилизации состояния больного?
8. Есть ли показания к плановой коронарографии?
9. Каковы факторы риска основного заболевания у больного?
10. Возможна ли диагностика ЭКГ-негативного инфаркта миокарда?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г.
Ответы на задачу № 28
1. Основной диагноз до ухудшения состояния: ИБС, стабильная стенокардия напряжения.
2. Ухудшение состояния расценивается как острый коронарный синдром (ОКС): увеличилась продолжительность боли, недостаточный эффект нитроглицерина, появились боли в состоянии покоя, боли купируются наркотиком.
3. Для исключения инфаркта миокарда обязательно исследование тропонина, КФК МВ, повторно ЭКГ, клинический анализ крови, термометрия.
4. На догоспитальном этапе следовало назначить аспирин в дозе 0,25 однократно, разжевать; гепарин в/в болюсом 5 000 ЕД (при отсутствии противопоказаний).
5. На госпитальном этапе: постельный режим, b-адреноблокатор, гепарин в/в капельно под контролем АЧТВ (или низкомолекулярный гепарин п/к), нитраты, аспирин (±клопидогрель).
6. Для контроля состояния больного необходимы: мониторирование ЭКГ, АД, пульса; оценка состояния больного, гемодинамики и ферментов через 8 – 12 часов от момента госпитализации. При ОКС низкого риска (без повторных болей в груди, без повышения тропонина или ферментов, без депрессий и подьёмов сегмента ST на ЭКГ) рекомендуется приём аспирина, b-адреноблокаторов и/или нитратов внутрь, постепенная отмена гепарина. При ОКС высокого риска (риск смерти или развития инфаркта миокарда при повторных болях в груди, при повышении тропонина, при депрессии или подьёме сегмента ST, при нестабильной гемодинамике) продолжить в/в гепарин в течение 2 – 5 суток или п/к низкомолекулярный гепарин (предпочтительно клексан), продолжить аспирин и b-адреноблокатор внутрь, нитрат в/в (1-2 суток) с переходом на таблетированный нитрат. При отсутствии эффекта – КАГ и решение вопроса о стентировании.
7. После стабилизации состояния продолжить аспирин, b-адреноблокатор, нитрат по необходимости, статин.
8. Больному показана коронарография.
9. Факторы риска ИБС у больного: возраст, курение, избыточный вес.
10. Биохимическим маркёром инфаркта миокарда при отсутствии инфаркта на ЭКГ является тропонин (Т или I).
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 29
Больной 57 лет, инженер, вызвал СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаивающиеся в сидячем положении и после приёма нитроглицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт.ст.
Обьективно: ЧД – 20 в минуту, в лёгких хрипов нет. Пульс – 80 в минуту, ритмичный. АД – 150/90 мм рт.ст. В остальном без особенностей.
Вопросы к задаче:
1. Какова наиболее вероятная причина болевого синдрома? Как подтвердить диагноз?
2. Какова тактика врача СМП, если на ЭКГ ST I, II, AVL, V1 – V4 выше изолинии?
3. Изложите тактику врача отделения интенсивной терапии. 4. Как оценить эффективность тромболизиса?
5. Целесообразно ли введение лидокаина для профилактики желудочковых аритмий?
6. Больному проведено лабораторное обследование: клинический анализ крови, АЛТ, газы крови, центральное венозное давление (ЦВД), кислотно-щелочное состояние (КЩС), гемостазиограмма, креатинин, анализ мочи. Оцените объём исследований.
7. На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура – 37,80 С, при аускультации шум трения плевры слева. О каком осложнении следует думать?
8. Каков патогенез осложнения? Какое требуется дополнительное лечение?
9. Назовите постстационарный этап лечения больного.
10. Укажите обязательные препараты для постоянной длительной терапии больного, перенесшего инфаркт миокарда, с позиций доказательной медицины.
11. Укажите немедикаментозные методы вторичной профилактики.
12. Приведите общую схему диспансерного наблюдения больных, перенесших инфаркт миокарда.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г.
Ответы на задачу № 29
1. Причина болевого синдрома – инфаркт миокарда: боли типичной локализации, иррадиации, длительные, не снимающиеся нитроглицерином. Для подтверждения диагноза снять ЭКГ.
2. Тактика врача СМП: купировать боль и при отсутствии противопоказаний дать аспирин в дозе 0,25 – 0,5 (разжевать), ввести тромболитик и транспортировать больного в блок интенсивной терапии кардиологического отделения. Основание для тромболизиса – подъём сегмента ST при характерной клинике инфаркта миокарда.
3. В отделении интенсивной терапии закончить введение тромболитика (алтеплаза), назначить гепарин в/в, b-адреноблокатор, аналгетики (морфин) при сохраняющемся болевом синдроме, нитраты, ингибитор АПФ (после стабилизации гемодинамики на 2 сутки болезни).
4. Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента ST на 75% от исходного подъема в течение полутора часов и появлению реперфузионных нарушений ритма.
5. Профилактическое введение лидокаина не оправдано. Больной должен находиться под постоянным мониторным наблюдением, и при появлении того или иного нарушения ритма решается вопрос об антиаритмической терапии индивидуально.
6. Оценка объема исследований: не нужно проводить исследований газов крови, КЩС, ЦВД, так как отсутствуют признаки сердечной и дыхательной недостаточности; необходимо назначить исследование тропонина или АСТ и КФК МВ.
7. На 20-й день у больного развилось осложнение – синдром Дресслера.
8. Патогенез синдрома аутоиммунный. Дополнительное лечение: нестероидный противовоспалительный препарат или глюкокортикостероид.
9. Постстационарная реабилитация – в отделении реабилитации инфарктных больных местного кардиологического санатория.
10. Для вторичной профилактики повторного инфаркта миокарда с позиций доказательной медицины рекомендуется постоянный прием статинов, b-адреноблокаторов, антиагрегантов, ингибиторов АПФ.
11. Гипохолестеринемическая диета, коррекция массы тела, прекращение курения, адекватные физические нагрузки.
12. Общая схема диспансерного наблюдения больных перенесших инфаркт миокарда: посещения 1-е полгода 2 раза в месяц, вторые – ежемесячно. Второй год – не менее 4 раз. Наблюдают: терапевт, кардиолог, врач отделения восстановительного лечения, психотерапевт. Анализ крови 2 раза в год. Липидный профиль 2 раза в год. ЭКГ 1 раз в мес., велоэргометрия (по показаниям), трансаминазы и САСС по показаниям.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
