Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (АСА) относится к группе серонегативных спондилоартритов. АСА – хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, исходом которого является анкилоз крестцовоподвздошных, межпозвонковых, реберно-позвонковых суставов, оссификация межпозвонковых дисков и связочного аппарата, что приводит к деформации и неподвижности позвоночника. Имеет патогенетическое значение система HLA-B27. Преимущественно поражаются сакроилеальные сочленения и другие малоподвижные суставы. В периферических суставах признаки артрита, чаще в суставах стоп, в ранней фазе- нестойкость воспалительных изменений.
В поздней стадии болезни Бехтерева (ББ) хронический синовиит, фиброз синовиальной оболочки и капсулы, наклонность к оссификации, с образованием анкилоза.
Внесуставные проявления – в 25% рецидивирующий острый ирит, иридоциклит с рубцеванием и развитием вторичной глаукомы, кератит, конъюнктивит.
В 2%-8% аортит с формированием относительной недостаточности клапана аорты.
Достаточно часто диагностируется перикардит, двусторонний верхушечный легочной фиброз.
Клинические признаки и симптомы.
Начало ББ почти всегда незаметно. В 75% случаев начальные признаки – боли в крестце, позвоночнике, в ягодицах, по задней поверхности бедер.
Первоначально боли односторонние, становятся постоянными с малой выраженностью и нестойкостью суставного синдрома. Боли в спине, шее ощущение внутренней скованности, особенно в поясничном отделе.
Первичная локализация болей чаще в периферических суставах длительные усиливаются во второй половине ночи воспалительный ритм болей.
Первые проявления болезни вариабельны:
1. сакроилеит(боли в пояснично-крестцовом отделе)
2. при первичном поражении суставов подострый моно-олигоартрит чаще асимметричный нестойкий.
3. в детском, подростковом возрасте начинается как полиартрит с появления летучих болей, или как ревматоидный артрит при поражении мелких суставов.
4. в редких случаях начинается с лихорадочного синдрома (высокая лихорадка, проливные поты, быстрое похудание, резкое ускорение СОЭ)
5. дебют с поражения глаз, аорты, кардита, с нарушением проводимости вплоть до полной, а/в блокады, сакроилеит проявляется через несколько месяцев.
Клинические проявления болезни Бехтерева зависят от преимущественной локализации процесса, распространяются снизу вверх.
1. Сакроилеит - боли в ягодицах с иррадиацией в бедро.
2. Поясничный отдел – люмбальные, люмбосакральные боли, миалгии, тугоподвижность поясничного отдела.
3. грудной отдел – боль в спине с иррадиацией по типу межреберной невралгии, дорзальный кифоз, уменьшение подвижности грудной клетке.
4. шейный отдел – тугоподвижность шеи иногда очень тягостная для больного, шейный радикулит, вертебро- базиллярный синдром.
5. в 50% случаев наряду с поражением позвоночника стойкий артрит, напоминающий ревматоидный артрит, может развиться коксит с анкилозом.
6. положительные симптомы:
Форестье, Кушелевского, Отта, Шобера, подбородок-грудина.
7. выраженный остеопороз-переломы позвоночника.
Рекомендуемые исследования.
1. Общий анализ крови (при остром начале увеличивается СОЭ, СРБ, железодефицитная анемия)
2. Рентгенологическое исследование. Наиболее ранние изменения- сакроилеит: субкапсулярный остеосклероз, околосуставной остеопороз, изменение формы позвонков(синдром квадратизации). Оссификация наружных слоев межпозвоночных дисков, синдесмофиты, бамбуковый позвоночник, очаги деструкции в пяточной кости.
Диагностические критерии болезни Бехтерева.
1. боль в поясничной области, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении, с продолжительностью более 3 месяцев.
2. ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
3. ограничение дыхательной экскурсии легких.
4. двусторонний сакроилеит II-IV степени.
Дифференциальный диагноз.
Ревматоидный артрит, межпозвонковый остеохондроз и деструктивные изменения в позвоночнике, болезнь Рейтера(реактивный артрит), псориаз.
Принципы терапии.
1. ЛФК. физические упражнения, направленные на предотвращение ограничения подвижности позвоночника, массаж.
2. нестероидные противовоспалительные препараты в первую очередь индометацин в дозе 150 мг в сутки или диклофенак 150-200мг в сутки, длительно, не менее 6 месяцев, с постепенным снижением до поддерживающей дозы.
3. для купирования острого болевого синдрома в/м инъекции диклофенака.
4. длительное лечение сульфасалазином(по 2.0 в сутки) при периферическом артрите.
5. ГКС внутрь практически неэффективны, в случаях торпидного течения пульс-терапия метипред750-1000мг ежедневно 3 дня подряд.
6. может быть эффект от внутрисуставных инъекций (дипроспан, метипред, кеналог) при периферических артритах (кроме поражения тазобедренного сустава), при ахиллобурсите необходимо введение этих препаратов.
7. санаторно-курортное лечение, сероводородные, радоновые.
Несмотря на разное происхождение, ревматические болезни в ранней фазе развития могут иметь сходную клиническую картину: боли в суставах, дефигурацию их, затруднение движений. Для дифференциации нозологических форм требуется знание клинических симптомов, умение собрать анамнез, детально обследовать больного, использовать современные информативные методы исследования.
Суставной синдром представляет сочетание боли в суставах, припухлости, скованности и ограничения движений.
Характер болей, суточный ритм, интенсивность, темп развития болевого приступа могут иметь значение для диагностики.
При ревматоидном артрите (РА) устойчивые, упорные боли.
Подагра (П) - рецидивирующие
Ревматическая лихорадка (РЛ) - мигрирующие
Преимущественная локализация болей
1. РЛ - голеностопные, локтевые, плечевые, коленные.
2. РА - пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, лучезапястные, коленные, локтевые
3. Интенсивность болей: острейшие, очень сильные при подагре, постепенно нарастающие при РА.
4. ДОА - крупные суставы несущие наибольшую физическую нагрузку. Тазобедренные, коленные) или концевые (дистальные межфаланговые).
5. Болезнь Бехтерева (ББ)- малоподвижные суставы (позвоночник, крестцово-подвздошные, грудинно-реберные, и др.)
6. При постановке диагноза имеет значение и темп развития часы; дни – острый процесс недели, месяцы – подострое, хроническое течение.
7. Число вовлеченных в процесс суставов (моно- олиго- полиартрит) симметричность, ассиметричность поражения.
8. При проведении дифференциальной диагностики у больного с суставным синдромом необходимо выявить диагностические критерии, позволяющие поставить достоверный диагноз.
Диагностические критерии можно выявить:
А) методом опроса и осмотра
Б) при анализе лабораторных данных
В) при анализе специальных инструментальных методов исследования.
Программа дифференциальной диагностики.
Ι. этап. Выяснение характера поражения опорно-двигательного аппарата артрит или периартрит.
ΙΙ этап. Выяснение характера суставного синдрома при артрите. Темп развития, число вовлеченных суставов, течение, локализация.
ΙΙΙ этап. Обнаружение системных и висцеральных проявлений.
ΙV этап. Анализ лабораторных данных.
V этап. Анализ рентгенограмм.
Диагностические критерии и характерные проявления распространенных ревматически болезней.
Ревматоидный артрит (пересмотр в 1987 г АРА).
1) Утренняя скованность не менее 1 часа.
2) Артрит 3 или более суставов.
3) Артрит суставов кистей пястнофаланговых, лучезапястных,
проксимальных межфаланговых).
4) Симметричность артрита.
5) Ревматоидные узелки.
6) Ревматоидный фактор в сыворотке крови.
7) Рентгенологические изменения- эрозивный артрит.
Болезнь Бехтерева
1) Боль и скованность в поясничном отделе длительностью не
менее 3 месяцев, без улучшения в покое.
2) Боль и скованность в грудном отделе позвоночника.
3) Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в боковой и фронтальной плоскости.
4) Ограничение разгибания в грудном отделе позвоночника, ограничение экскурсии грудной клетки до 2.5 см и меньше на уровне IV межреберья.
5) Ирит и его осложнения.
6) Рентгенологические признаки симметричного сакроилеита.
Болезнь Рейтера
1) Ассимметричное поражение коленных, голеностопных, мелких суставов стоп, крестцово-подвздошных сочленений.
2) Уретрит, цистит, простатит.
3) Коньюнктивит.
4) Поверхностные эрозии языка.
5) Керотодермия подошв.
6) Диарея в дебюте заболевания.
7) Лихорадка.
8) Лица половой активности (30-40 лет).
9) Связь с урогенитальной инфекцией.
Острая ревматическая лихорадка
1) Кардит
2) Полиартрит
3) Хорея
4) Кольцевидная эритема
5) Подкожные узелки
Малые клинические критерии: артралгия, лихорадка, острые фазовые реакции СОЭ, СРБ, удлинение РR.
Доказательство стрептококковой инфекции (БГСА)-B- гемолитический стрептокок группы А. (увеличение АСЛО)
Системная красная волчанка АРА (1982)
1) Высыпания на скулах и щеках
2) Дискоидные высыпания
3) Фотосенсибилизация
4) Изъязвления в полости рта
5) Артрит
6) Серозит
7) Почечные нарушения
8) Неврологические нарушения
9) Гематологические нарушения: лейкопения менее 4000, лимфопения менее 1500
10)Иммунологические нарушения: L Е-тест, повышение титра антител к ДНК, ложно-положительная реакция Вассермана, антинуклеарные антитела (методом иммунофлюоресценции)
Первичный остеоартроз
1) Боли в суставах, преимущественно к концу дня, в первую половину ночи.
2) Усиление болей после физической нагрузки
3) Деформация суставов за счет костных разрастаний (узелки Гебердена)
4) Рентгенологические данные:
а) сужение суставной щели
б) остеосклероз суставной поверхности
в) остеофитоз
Подагра
1) Клиническая картина острого приступа
а) типичное описание больным
б) атака, наблюдаемая врачом
в) определение кристаллов мочевой кислоты в фагоцитах синовиальной жидкости.
2) Обнаружение тофусов.
3) Деструктивный артроз.
4) Повышение мочевой кислоты в крови более 0,42 ммоль\л у мужчин, у женщин более 0,36 ммоль\л.
Занятие №24
Тема: «Суставной синдром при подагре, деформирующем остеоартрозе, паранеобластозах».
Цель занятия. Научиться выявлять признаки хронического заболевания суставов, деформирующего остеоартроза, подагры, изучить клинические признаки суставного синдрома при онкологических заболеваниях. Овладеть новинками обследования, постановки и формулировки клинического диагноза.
Вопросы для повторения.
1. Определение ДОА и подагры.
2. Клинические признаки и симптомы ДОА и формы ДОА, диагностические критерии подагры.
3. Рекомендуемые исследования при ДОА и подагре.
4. Синдромосходные заболевания, дифференциальная диагностика ДОА и подагры.
5. Анализ рентгенограмм суставов при подагре ДОА биохимических исследований.
6. Принципы лечения ДОА и подагры.
7. Обсуждение реферата «Суставной синдром при онкологических заболеваниях».
