РА – самое частое аутоиммунное заболевание человека. Сущность ревматоидного процесса – развитие аутоиммунных реакций на компоненты собственных суставных тканей. РА – гетерогенное заболевание, основу патогенеза которого составляет сочетание генетически определенных и приобретенных дефектов иммунорегуляторов. РА заболевание с неизвестной этиологией. Прогноз РА зависит от ранней своевременной диагностики и назначения агрессивной противовоспалительной терапии. РА характеризуется симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных системных проявлений.
Кардинальные признаки РА:
1. Неуклонно-прогрессирующее поражение суставов с деформацией и нарушением функций и хронической болью, утренней скованностью, имеющей диагностическое значение.
2. Поражаются в первую очередь мелкие суставы кистей и стоп, синовит пястно-фаланговых, проксимальных, межфаланговых, II-V плюсне-фаланговых суставов.
3. Суставные деформации и девиации вследствие распространения процесса на хрящ, костные сегменты, развития подвывихов, контур мышц.
4. РА носит системный характер, поражет сердце, мышцы, сосуды, легкие, глаза, кожу, нервную систему и т.д.
5. Анемия у 40-50% РА, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, лейкопения при спленомегалии, эозинофилия, тромбоцитоз, повышена концентрация α2 и γ-глобулинов, церулоплазмина, трансферрина, ферритина. РФ – аутоантитела – Jg M, Jg G, Jg A класса, клиническое значение имеет РФ Jg M. Высокая концентрация ЦИК свидетельствует о высокой активности.
Рабочая классификация ревматоидного артрита
1. Клинике - анатомическая характеристика:
· РА: полиартрит; олигоартрит; моноартрит.
· РА с системными проявлениями – поражением ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, лёгких, сердца, сосудов почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов; особые синдромы; псевдо-септический синдром; синдром Фелти.
· РА в сочетании» с деформирующим остеоартрозом; диффузными болезнями соединительной ткани; ревматизмом.
· Ювенильный артрит (включая болезнь Стилла)
2. Клинико-иммунологическая характеристика:
· серопозитивный
· серонегативный
3. Течение болезни
· быстропрогрессирующее;
· медленно прогрессирующее;
· без заметного прогрессирования.
4. Степень активности процесса по клиническим данным:
· Низкая.
· Средняя
· Высокая
· Ремиссия
5. Стадия ревматоидного артрита по рентгенологическим данным:
· Околосуставной остеопороз.
· Остеопороз + сужение суставной щели (м.б. единичные узуры).
· Остеопороз + сужение суставной щели, множественные узуры.
· То же + костные анкилозы.
6. Функциональная способность больного:
· Сохранена.
· Сохранена профессиональная способность
· Утрачена профессиональная способность.
· Утрачена способность к самообслуживанию.
Показатели активности ревматоидного артита
| Показатели | Степень активности | ||
| низкая | средняя | высокая | |
| Длительность утренней скованности | До 30 мин | До 12 часов дня | В течение всего дня |
| Гипертермия | Незначительная | Умеренная | Выраженная |
| Экcсудативные изменения суставов | Незначительная | Умеренная | Выраженная |
| Повышение содержания γ -глобулинов, % | До 12 | До 15 | Более 15 |
| СОЭ, мм/ч | До 20 | До 40 | Более 40 |
| Фибриноген, г/л | До 4 | 4-6 | Более 6 |
| С-реактивный белок | (+) | (++) | (+++) и более |
Диагностические критерии ревматоидного артрита
| Критерии | |
| 1. Утренняя скованость | Утренняя скованность суставов не менее одного часа, на протяжении 6 недель |
| 2. Артрит трёх или более суставов | Припухлость периартрикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава. |
| 3. Артрит суставов кисти | Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных, межфаланговых, пястнофаланговых или лучезапястных |
| 4. Симметричный артрит | Билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или плюснефаланговых суставов |
| 5. Ревматоидные узелки | Подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов |
| 6. Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови | Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции |
| 7. Рентгенологические изменения | Изменения, типичные для ревматоидного артрита, в лучезапястных суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи поражённых суставов |
Болезнь имеет большое социальное значение, при РА стабилизация процесса достигается с трудом, необходима адекватная, комплексная с использованием базисных препаратов строго индивидуализированная терапия.
Современная фармакотерапия РА включает:
1. Стандартные НПВП (неселективные) и селективные ингибиторы ЦОГ-2.
2. Глюкокортикоиды внутрисуставно, перорально.
Базисные препараты
Гидроксихлорин (плаквенил); Сульфасалазин; Метотрексат (золотой стандарт); Азатиоприн; Д-пеницилламин; Циклоспорин; Лефлюнамид (Арова); Биологические агенты; Моноклональные антитела к ФНО; Инфликсимаб.
Занятие №21
Тема: «Системная красная волчанка (СКВ), системная скеродермия, полимиозит. Дифференциальная диагностика. Лечение и профилактика».
Цель занятия. Выявить клинические признаки характерные для СЗСТ, предположить СКВ, назначить дополнительные исследования и дать оценку их результатов исследования, провести дифференциальную диагностику СКВ, назначить лечение.
Вопросы для повторения.
1. Этиологические и патогенетические факторы СКВ.
2. Клиническая картина СКВ
· поражение кожи;
· суставной синдром, миалгии;
· поражение легких;
· изменения сердечно-сосудистой систем;
· состояние желудочно-кишечного тракта;
· клиника, диагностика и лечение волчаночного нефрита;
· поражение центральной и периферической нервной системы.
3. Методы лабораторной диагностики.
4. Принципы лечения СКВ.
