I. Класс. Блокаторы натриевых каналов
Подкласс IА: хинидин, прокаинамид, дизопирамид
Подкласс IБ: лидокаин, дифенин
Подкласс IС: флекаинид, ибутилид, прпафенон, аллапинин, этацизин
II. Класс. Бета-адреноблокаторы: пропранолол, бисопролол, метопролол
III. Класс. Удлиняют реполяризацию, и продолжительность интервала QT: амиодарон, соталол
IVА Класс. Блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем
IVБ Класс. Активаторы калиевых каналов: АТФ, аденозин
Дифференцированная терапия при наджелудочковых нарушениях ритма:
1. Синусовая тахикардия: небольшие дозы кардиоселективных БАБ (пропранолол, метопролол, бисопролол).
2. Наджелудочковая экстрасистолия: верапамил, пропранолол, метопролол.
3. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии: верапамил, пропафенон, хинидин, кордарон, ЭИТ, радиочастотная аблация.
4. Фибрилляция предсердий (Рекомендации ВНОК, 2007):
- Урежение ЧСС: дигоксин, дилтиазем, метопролол, пропранолол, верапамил; при сниженной ФВ урежение проводят только дигоксином или амиодароном.
- Медикаментозная кардиоверсия длительностью < 7 дней: флекаинид, ибутилид, пропафенон, кордарон, хинидин. Менее изученные препараты: прокаинамид, дигоксин, соталол.
- Медикаментозная кардиоверсия > 7 дней: дофетилид, амиодарон, пропафенон, хинидин. Менее изученные препараты: прокаинамид, соталол, дигоксин.
- Электрическая кардиоверсия: электрический разряд 200, 300, 400 Дж.
- При плановой кардиоверсии рекомендовано проведение ЧП-ЭхоКГ (исключить тромб в ушке ЛП, далее в течение 3-4х недель до и после кардиоверсии необходимо назначение антикоагулянтов – варфарин (МНО 2-3).
- Удержание синусового ритма после кардиоверсии: пропранолол, пропафенон, соталол, амиодарон.
Трепетание предсердий.
Алгоритм купирующей терапии: ЧПЭС, урежение БАБ, верапамилом, электрическая кардиоверсия (200, 300, 400 Дж). Постоянная форма типичного ТП является абсолютным показанием для проведения катетерной аблации зоны правого перешейка с целью создания двунаправленного блока поперек круга ри-ентри.
Алгоритм профилактического лечения ТП: Радиочастотная аблация проводящих путей, расположенных в правом предсердии. Медикаментозное лечение, как при ФП.
Лечение больных с желудочковыми аритмиями:
1. Желудочковая тахикардия (гемодинамика стабильная): лидокаин, новокаинамид, кордарон, электрическая кардиоверсия. После купирования ЖТ требуется назначение антиаритмических препаратов. При нестабильной гемодинамике (АД< 90 мм рт.ст., тахикардия, ангинозный приступ, кардиогенный шок) рекомендуется дефибрилляция (300-400 Дж).
2. Фибрилляция и трепетание желудочков: резкий удар по передней грудной стенке, дефибрилляция, лидокаин, новокаинамид, амиодарон, максимальные дозы БАБ, электрическая стимуляция предсердий и желудочков, ИВЛ, непрямой массаж сердца, имплантация кардиовертера-дефибриллятора. При отсутствии срочных лечебных мер наступает смерть.
Типы проаритмического действия препаратов:
1. Ухудшение течения существующих аритмий (увеличение числа ЖЭ, переход коротких пароксизмов тахикардии в более длительные и т.д.).
2. Появление новых аритмий (тахикардия, ФП и др.).
3. Развитие брадиаритмии (стойкая синусовая брадикардия, блокады).
Рефераты
1. Купирующая терапия при ФП и ТП.
2. Кордарон: показания, противопоказания, осложнения терапии.
3. Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
Занятие №10
Тема: Лечебная тактика при нарушениях функции проводимости. Показания к временной и постоянной электрокардиостимуляции.
Цель занятия. Научитьсяврачебным умениям дифференцированного лечения больных с нарушениями функции проводимости.
Вопросы для повторения:
- ЭКГ критерии нарушения функции проводимости.
- Основы медикаментозного лечения нарушений функции проводимости.
- Электрокардиостимуляция.
