Учебно-методический комплекс
По дисциплине: внутренние болезни
Преподаваемой на кафедре госпитальной терапии
Для студентов лечебного факультета вечернего отделения
Раздел 3.
Методические рекомендации для студентов, в том числе для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы
Ижевск 2014 г.
Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на
заседании кафедры
«______»_____________200__г. Протокол №_________
Заведующий кафедрой _____________________________
Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на
заседании ЦМК
«______»_____________200__г. Протокол №_________
Председатель ЦМК ________________________________
Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на
заседании ЦКМС
«______»_____________200__г. Протокол №_________
Председатель ЦКМС _________________Д.М. Михайлов
Учебно-методический комплекс
одобрен и утвержден
Начальник учебной части ___________________________
«______»_____________200__г.
Методические рекомендации для студентов VI-VII курса в/о
Раздел «Болезни сердечно - сосудистой системы»
Составитель: докт.мед.наук, профессор И.В. Логачёва
Количество занятий по кардиологии на VI курсе д/о: 18 (88 часов)
Цель занятий по кардиологии: Углубить профессиональные знания и умения по разделу «Болезни сердечно-сосудистой системы», опираясь на принципы дифференциальной диагностики. Рассмотреть современные методы лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Проработать вопросы первичной и вторичной профилактики больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Задачи цикла по «кардиологии»:
- Повторить основы знаний, полученных на курсах анатомии и патологической анатомии, физиологии и патофизиологии, внутренних болезней (III-V курсы обучения).
- Рассмотреть общие и частные вопросы диагностики ведущих нозологических форм.
- Уточнить и расширить данные о современных методах обследования больного.
- Уметь провести дифференциальный диагноз и сформулировать диагноз у конкретного больного с выделением основной и сопутствующей патологии.
- Назначить индивидуализированную терапию. Рассмотреть вопросы первичной и вторичной профилактики ССЗ.
- Научить анализировать текущую периодическую литературу.
Занятие №1
Тема: Дифференциальная диагностика при болях в области сердца. Стабильная стенокардия напряжения.
Цель занятия. Закрепить и обучить врачебным умениям обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза у больных с болевым синдромом в области сердца.
Вопросы для повторения.
1. Представлять з аболевания, при которых присутствует боль в груди.
2. Знать характер типичных стенотических болей.
3. Провести вероятный дифференциальный диагноз при болевом синдроме в грудной клетке.
4. Знать основные факторы риска ИБС.
5. Иметь представление о нагрузочных пробах.
Основные элементы содержания занятия.
Кардиалгии – это хронические, длительно и упорно повторяющиеся боли в сердце. Самая распространенная органическая сердечная боль – это боль коронарная (ишемическая) при стенокардии и инфаркте миокарда.
Стенокардия. При обсуждении болевого синдрома при стенокардии учитывается характер типичной ангинозной боли, иррадиация боли, длительность и провоцирующие моменты. Обсуждаются методы инструментальной диагностики при стенокардии (в момент приступа): ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, ВЭМ-проба – регистрирует ангинозную боль, ишемическое смещение ST при нагрузке или бессимптомное смещение интервала ST, коронароангиография – «золотой стандарт» - определяет значимое сужение коронаров на 50-70%, Эхо-КГ – позволяет оценить функцию ЛЖ, определить степень гипертрофии миокарда, зоны гипо- и акинезии, стресс-ЭхоКГ (добутамин) – позволяет оценить признаки ишемии миокарда (гипо- или акинезию стенки ЛЖ, снижение степени утолщения стенки ЛЖ).
Далее проводится дифференциальный диагноз стенокардии с другими кардиалгиями органического происхождения: инфарктом миокарда, острым перикардитом, миокардитом, болезнями аорты (острой, подострой и хронической расслаивающей аневризмой), тромбоэмболией легочной артерии, болями в сердце при повышенном АД, пролапсе митрального клапана. Подробно разбирается характер болевого синдрома в сердце при нейроциркуляторной дистонии.
Боль в области сердца возникает при многих состояниях: пищеводный рефлюкс, язвенная болезнь (ФГС, рентгенография), панкреатит (исследование амилазы, липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ), болезни опорно-двигательного аппарата (лечение НСПВП), пневмония (рентген грудной клетки).
В итоге следует сказать, что в практике терапевта боль в груди чаще всего оказывается следствием коронарной недостаточности. Её выраженность колеблется от простого ощущения «неловкости» в предсердечной области до ангинозного состояния. Поэтому в неотложных случаях сомнения в генезе болевого синдрома следует трактовать в пользу стенокардии с вытекающей лечебной тактикой.
Применительно к конкретному больному рассматривается канадская классификация стабильной стенокардии напряжения (I-IV ФК) – классификация по степени переносимости бытовых нагрузок, которая сопоставляется с классификацией по ВЭМ-пробе (I ФК – больной выдерживает нагрузку в 125 Вт, II ФК – 100 Вт, III ФК - 50 Вт, IV ФК - 25 Вт).
Проводится дифференциация болей в грудной клетке, согласно АКК/ААС (2003).
- Типичная стенокардия (загрудинная боль характерного качества и продолжительности), возникающая при физической нагрузке и\или эмоциональном стрессе. Боль проходит в покое или после приёма нитроглицерина.
- Атипичная стенокардия (два из перечисленных выше признаков).
- Несердечная боль (один или ни одного из перечисленных выше признаков.
При сомнении в диагнозе последовательно проводят нагрузочные пробы и инструментальное обследование (см. занятие 1).
Обсуждается терапия больного со стенокардией: купирующая терапия (таблетки и спрей нитроглицерина), немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение.
· Немедикаментозная терапия (диета, прекращение курения, достаточная физическая активность, уменьшение массы тела). Нормализация АД, коррекция нарушений углеводного и липидного обмена. Информированность и обучение пациента.
· Медикаментозная терапия (антиишемические препараты: БАБ, нитраты, БКК, иАПФ; антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел; антигиперлипидемические средства: статины; цитопротекторы: триметазидин).
· Хирургические методы лечения (чрескожное коронарное вмешательство – ЧКВ, коронарное шунтирование – КШ), показания, осложнения, отдалённые результаты, прогноз.
· Профилактика приступов стенокардии.
Решение ситуационных задач: дифференциальная диагностика ИБС.
Рефераты текущей литературы:
1. Современные вопросы НЦД.
2. Расслаивающая аневризма аорты. Диагностика, лечение.
3. Бессимптомная стенокардия.
Занятие №2
Тема: Функциональные методы диагностики в кардиологии.
