Лечение больного на догоспитальном этапе. Неотложная терапия. При подозрении на ОКС врач скорой помощи должен дать разжевать аспирин, ввести в/в морфин, дать кислород, в/в бета-адреноблокатор, при необходимости – транквилизатор. Попытаться провести восстановление коронарного кровотока и реперфузию миокарда.
Острая фаза. Блок интенсивной терапии. Оксигенотерапия. Анальгезия: нитроглицерин 0,5мг с 5-минутным интервалом (per os) или при отсутствии эффекта – нитроглицерин болюсно (при АД > 90мм рт ст и ЧСС >50), без разведения 12,5-25мг в/в со скоростью 10мг/мин; фентанил, дроперидол, морфин, НПВП: кеторолак, кетопрофен; B-адреноблокаторы.
Тромболитическая терапия (Q-ИМ), начинается в срок от 1до 12 часов от начала ИМ: стрептокиназа в/в кап. 1.500.000 ЕД в 100мл 0,9% р-ра NaCl за 30-60мин.; тканевой активатор плазминогена (алтеплазе, актилизе). Тромболизис проводится на фоне аспирина (250мг разжевать, затем 75мг/с). При невозможности проведения тромболизиса – в/в и п/к назначение нефракционированного гепарина. При не Q-ИМ вместо тромболизиса и НФГ используют НМГ (эноксапарин, фраксипарин, фрагмин).
Подострая фаза. Кардиологическое отделение стационара. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) -75-160мг/с. При непереносимости аспирина – тиклопидин 250мг 2 раза в сутки или клопидогрел (плавикс) 75 мг/с. При невозможности использовать аспирин и тиклопидин, назначают непрямые антикоагулянты (поддерживают уровень МНО=2,0-3,0). Бета-адреноблокаторы – начинают с малых разовых доз (снижая ЧСС до 50-60 уд/мин в покое). Ингибиторы АПФ нужны всем больным, не имеющих противопоказаний к их назначению. Начинают применять с ¼ терапевтической дозы.
При риске тромбоэмболий: Артериальные тромбоэмболии - раннее назначение НФГ в/в, затем в течение 3-6 мес. – варфарин (от 2-5 до 10мг/с, поддерживая МНО на уровне 2,0-3,0). Венозные тромбозы и ТЭЛА: гепарин до прекращения постельного режима 5.000 ЕД п/к 2 раза в сутки или НМГ (эноксапарин 40мг или 4.000 анти Ха ЕД п/к 1раз в сутки).
Вторичная профилактика и реабилитация больных с ИМ. Изменение образа жизни: диета с низким содержанием ХС и насыщенных жиров (употребление хлеба, корнеплодов, зеленых овощей, рыбы, фруктов, домашней птицы), уменьшение потребления соли и алкоголя. Отказ от курения. Физические нагрузки, через 2-6 нед после ОКС, проведение ВЭМ. Затем физические упражнения не менее 20-30мин 3-4 раза в неделю.
Аспирин, бета-адреноблокаторы (в течение 2-3 лет), иАПФ – при дисфункции ЛЖ, при гиперлипидемии – назначение статинов.
Ремоделирование левого желудочка при ИМ предшествует появлению сердечной недостаточности. Ремоделирование миокарда: нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ вследствие гипертрофии и дилатации ЛЖ. Ремоделирование ЛЖ происходит через 24 ч от начала ИМ и может сохраняться несколько месяцев.
Кардиогенный шок развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Для оценки тяжести поражения миокарда и прогноза при ОИМ применяют классификацию Kilip (1977). Выделяют 4 класса (тяжести) СН:
· Стадия I – нет признаков СН
· Стадия II – СН (влажные хрипы в нижних отделах лёгких, признаки венозной гипертензии в лёгких).
· Стадия III – тяжёлая СН (явный отёк лёгких, влажные хрипы по всей поверхности легких).
· Стадия IV – кардиогенный шок (САД<90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).
Клинические проявления кардиогенного шока: САД<90 мм рт.ст. или на 30 ниже обычного уровня; СИ< 1,8-2л/мин/м2; олигурия; бледность кожи; психические нарушения; отёк лёгких. Лечение: добутамин, допамин, норадреналин; внутриаортальная баллонная контрпульсация; ЧКВ; экстренное КШ – восстановление проходимости венечных артерий.
Отёк лёгких. Отёк паренхимы лёгких с выходом транссудата в просвет альвеол (удушье, пенистая мокрота, влажные хрипы в легких, на рентгенограмме легких – признаки интерстициального или альвеолярного отёка). Лечение: придать сидячее положение; оксигенация; ИВЛ; морфин; фуросемид; добутамин, допамин; нитропруссид натрия; аминофиллин; реополиглюкин.
Разрыв стенки ЛЖ. Клиника: интенсивная боль, внезапное исчезновение пульса, падение АД, потеря сознания, тампонада сердца, верифицируемая с помощью ЭхоКГ. Лечение-хирургическое вмешательство.
Разрыв межжелудочковой перегородки. Клиника: громкий систолический шум с проведением вправо от грудины, выраженная левожелудочковая недостаточность (гипотензия, застой в лёгких). ЭхоКГ подтверждает наличие дефекта.
Недостаточность митрального клапана вследствие дисфункции или разрыва сосочковых мышц. Клиника: систолический шум на верхушке вследствие НМК (дисфункция сосочковых мышц лечения не требует). Разрыв сосочковых мышц (чаще задней) проявляется грубым систолическим шумом и наличием отёка лёгких. Диагноз подтверждается с помощью ЭхоКГ.
Нарушения ритма и проводимости (подробно рассматриваются в занятии № 11-13). Нарушения проводимости: АВ-блокада II степени 2 типа и АВ-блокада III степени требуют временной или постоянной установки ЭКС. Желудочковые нарушения ритма: ФЖ и остановка сердца, лечение – удар по грудной клетке, дефибрилляция, искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, рассмотреть возможность назначения антиаритмиков, атропина, ЭКС.
Аневризма ЛЖ – локальное выбухание стенки ЛЖ. Клинически определяют парадоксальную прекардиальную пульсацию. Диагностируют на основании рентгенологических данных и ЭхоКГ.
Перикардит. Клиника: боль в грудной клетке, которую трудно отличить от боли при ИМ, возможно повышение температуры до 39 С°, возможен шум трения перикарда. По ЭхоКГ – данные за перикардит. Лечение: НПВП, ГК.
Постинфарктный синдром (Дресслера). Клиника: боль в грудной клетке, полисерозит, наклонность к рецидивированию, лихорадка, позднее развиваются гидроперикард и гидроторакс. Диагноз ставится на основания рентгена, ЭхоКГ. Лечение: глюкокортикоиды в средних дозах.
Рефераты
1. Специальные методы лечения кардиогенного шока.
2. Желудочковые нарушения ритма при ОИМ, профилактика и лечение.
3. ТЭЛА, дифференциальный диагноз и лечение.
4. Аспекты тромболитической терапии.
5. Применение при ОИМ ингибиторв АПФ.
6. Инфаркт миокарда правого желудочка.
Занятие №6
Тема: Дифференциальный диагноз и лечение острой и хронической сердечной недостаточности.
Цель занятия. Закрепить и обучить врачебным умениям обследования больных с острой сердечной недостаточностью, детализировать и индивидуализировать лечебную тактику у больных с острой сердечной недостаточностью.
Вопросы для повторения:
- Патофизиология ОСН.
- Классификация ОСН.
- Принципы лечения больных с ОСН.
