АВ-блокады – замедление или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Различают 3 степени АВ-блокады (1-3 степени). При АВ 1 степени (удлинение интервала PQ более 200 мс) необходимость в лечении отсутствует. При АВ 2 степени 2 типа (внезапное выпадение интервала PQ) и при АВ 3 степени (полная АВ блокада - отсутствие проведения импульса на желудочки) показана установка электрокардиостимулятора. При АВ-блокаде 2-3 степени возможны приступы потери сознания (МЭС): полная внезапность потери сознания, бледность, судорожный разряд, быстрое восстановление после приступа. Наличие даже одного подобного приступа требует установки ЭКС.
Внутрижелудочковые блокады – нарушение проведения импульса по левой или правой ножкам пучка Гиса, что приводит к удлинению интервала QRS более 0,12 с. Блокироваться могут также ветви (передняя или задняя) левой ножки пучка Гиса. Блокады ножек могут быть постоянными или преходящими. Специального лечения не существует. Необходимы меры профилактики и лечение основного заболевания.
Атриовентрикулярная диссоциация – предсердия активируются импульсами из синусового узла, а желудочки – из АВ-соединения или из проводящей системы желудочков. Для АВ-диссоциации характерны сливные комплексы и так называемые желудочковые захваты. Лечения требует основное заболевание, а также подавление эктопического ритма с помощью антиаритмических средств.
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков – ранняя активация части желудочков, обусловленная наличием дополнительных путей в миокарде. Синдром WPW – наиболее частый синдром, возникающий при наличии пучка Кента (аномальный пучок между левым предсердием и одним из желудочков). Клинических проявлений может и не быть, но в 50% возникают пароксизмальные тахиаритмии (наджелудочковые реципрокные, ФП, ТП). Тахиаритмии возникают обычно после наджелудочковой экстрасистолы. Чаще всего (60-80%) встречается ортодромная наджелудочковая тахикардия (импульс идёт через АВ-соединение антеградно, но возвращается обратно в предсердия через Кент) и антидромная наджелудочковая тахикардия (движение импульса проходит антеградно через Кент, но возвращение ретроградно через АВ-соединение). При ортодромной тахикардии регистрируются на ЭКГ узкие комплексы QRS, а при антидромной – широкие комплексы QRS.
- Купирование тахикардии с узкими комплексами QRS. Метод выбора – электрическая кардиоверсия (100 Дж). Вагусные приемы. Аденозин (АТФ), в/в. (опасность ФП). При их неэффективности: верапамил или дилтиазем. Прокаинамид в/в. Кордарон, соталол в/в. Бета-адреноблокаторы.
- Купирование тахикардии с широкими комплексами QRS. Электрическая кардиоверсия – метод выбора. Прокаинамид, соталол, амиодарон, ибутилид, флекаинид.
Дигоксин и верапамил при тахикардии с широкими комплексами противопоказаны, т.к. при наличии антеградного проведения по ДПП (ретроградно импульс возвращается к предсердиям) возможно развитие ФП и ТП.
Рефераты
1. Показания к применению препаратов I С класса, ограничения, побочные эффекты.
2. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.
3. Диагностика и лечение синдрома МЭС.
Занятие №9
Тема: Лечебная тактика при нарушениях сердечного ритма (терапия при тахиаритмиях в зависимости от характера поражения сердца).
Цель занятия. Научиться врачебным умениям лечения больных с нарушениями ритма сердца, детализировать и индивидуализировать лечебную тактику у больных в зависимости от поражения сердца.
Вопросы для повторения:
- Этиология аритмий, характер поражения сердца.
- Классификация антиаритмических препаратов.
- Основные принципы лечения больных с нарушениями ритма сердца.
Основные элементы содержания занятия.
