Основные элементы содержания занятия

Определение и клинические варианты острой сердечной недостаточности (ОСН). ОСН – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (2006).

Клинические варианты ОСН ( Рекомендации ВНОК,2006):

1. Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая, декомпенсация ХСН).
2. Гипертензивная ОСН (с высоким АД).
3. Отёк лёгких (тяжёлый респираторный дистресс с влажными хрипами в лёгких, ортопноэ).
4. Кардиогенный шок: гипоперфузия тканей из-за сердечной недостаточности (САД<90 мм рт ст. и/или снижение АД ср > 30 мм рт.ст.). Синдром низкого СВ и кардиогенный шок - различные стадии одного процесса.
5. СН с высоким сердечным выбросом, обычно сочетаются с тахикардией и тёплыми конечностями.
6. Недостаточность правого желудочка (ПЖ) – синдром низкого СВ в сочетании повышенным давлением в ярёмных венах, увеличением печени.

Диагностика ОСН: оценка клинического состояния, ЭКГ, рентгенография грудной клетки (застой в лёгких), лабораторные исследования (оценка газового состояния артериальной крови, высокие уровни мозгового натрийуретического пептида - BNP > 100 BNP и предшественника BNP>300 BNP), ЭхоКГ (систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка).

Методы лечения: диета (ограничение соли), нормальное содержание К и Мg, нормогликемия, оксигенотерапия, при необходимости эндотрахеальная интубация. Медикаментозное лечение: морфин; нитраты (под язык, спрей, в/в), нитропруссид натрия, незиритид; диуретики - при задержке жидкости (торасемид, фуросемид); при наличии признаков периферической гипоперфузии – инотропные средства (добутамин, допамин), левосимендан, вазопрессоры (адреналин, норадреналин), антикоагулянты. Назначение иАПФ, БАБ для предотвращения других эпизодов ОСН. Хирургическое лечение: реваскуляризация миокарда, коррекция анатомических дефектов (протезирование и реконструкция клапанов), трансплантация сердца.

Особенности лечения ОСН в зависимости от причин декомпенсации.

• ИБС – катетеризация сердца с последующей реперфузией при ОИМ с подъёмами или без подъёмов сегмента ST, адекватное обезболивание, адекватное заполнение камер сердца.
• Патология клапанного аппарата сердца – неотложное хирургическое вмешательство. При низкой ФВ показана внутриаортальная баллонная контрпульсация.
• Артериальная гипертензия. В/в введение нитроглицерина или нитропруссида, в/в петлевые диуретики, каптоприл под язык, ингаляционные нитраты.
• Расслаивающая аневризма аорты: операция по жизненным показаниям.
• Нарушения ритма сердца. Брадиаритмии: атропин, изопротеренол, ЭКС. Наджелудочковая аритмия: медикаментозная или электрическая кардиоверсия. Желудочковая тахикардия: ЭИТ, амиодарон, лидокаин. Фибрилляция желудочков: дефибрилляция 200-300-360 Дж.

Определение ХСН (Рекомендации ВНОК, 2007). ХСН - заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей и задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Терминология ХСН. Острая и хроническая форма СН. Систолическая (ФВ<45%) и диастолическая СН (Е/А<1; ОТС <0,45). Право- и левожелудочковая СН (в зависимости от преобладания застоя в малом или в большом круге кровообращения).

Принципы диагностики ХСН.

• Жалобы: одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение.
• Объективные клинические признаки: периферические отеки, кашель, хрипы в легких.
• ЭКГ: ГЛЖ, рубец, аритмии.
• Гематологический и биохимический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, L, Tr, электролиты, креатинин, глюкоза, печеночные ферменты) и общий анализ мочи.
• Эхо-КГ.
• Нагрузочные тесты – для оценки функционального статуса и лечения (ходьба в течение 6 мин, ВЭМ).
• Рентгенография грудной клетки (кардио-торакальный индекс >50% и венозный застой).
• Определение натриуретических пептидов (предсердный и мозговой). Норма МНП=0,5-30 pg/ml.

Классификация ХСН (Стражеско-Василенко)

• I cтадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. Скрытая СН.
• IIА стадия. Клинически выраженная стадия. Нарушена гемодинамика в одном из кругов кровообращения. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
• IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
• IIIстадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики. Финальная стадия ремоделирования органов.

Функциональные классы ХСН (NYHA)

• I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют. Повышенная нагрузка сопровождается одышкой.
• II ФК. Незначительное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют, привычная активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
• III ФК. В покое симптомы отсутствуют. Физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
• IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо нагрузку без появления дискомфорта. Симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Лечение ХСН. Диета с ограничением соли (до 3 г Na Cl). Режим физической активности (пожизненная программа физических нагрузок). Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН. Медикаментозная терапия. Хирургические, механические методы лечения.

Препараты для лечения ХСН. Основные лекарственные средства, эффект которых доказан: иАПФ, БАБ, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, АРА. Дополнительные ЛС, эффективность и безопасность требуют уточнения: статины, антикоагулянты (при ФП). Вспомогательные ЛС (применение диктуется клиникой): периферические вазодилататоры, БМКК, антиаритмики, аспирин, инотропные средства.

Хирургические методы лечения ХСН. Электрофизиологические методы (начинаются на фоне максимальной медикаментозной терапии): имплантация ЭКС, сердечная ресинхронизирующая терапия, установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Имплатация бивентрикулярного трёхкамерного электрокардиостимулятора абсолютно показана пациентам с ХСН III-IV ФК (NIHA), ФВ<35%, внутрисердечной дисинхронией, которая прявляется расширением комплекса QRS>0,12 сек. Лечение в финальной стадии ХСН: трансплантация сердца.

Рефераты

1. БАБ – для лечения ХСН.
2. Современные диуретики для лечения ХСН, вопросы насыщающей и курсовой терапии.
3. Применение статинов при ХСН.
4. Хирургические методы лечения ХСН.

 

Занятие №7

Тема: Диагностика различных видов нарушений ритма сердца (клиническая симптоматика, ЭКГ, данные инструментальных методов).

 

Цель занятия. Научиться врачебным умениям обследования больных с нарушениями ритма сердца, тактике диагноза и дифференциального диагноза.

Вопросы для повторения:

1. Основы электрофизиологии сердца.

2. Основные методы исследования нарушений ритма сердца.

3. Классификация нарушений ритма сердца.

4. ЭКГ- диагностика.