Исследование сердечно-сосудистой системы

Исследование сердечно-сосудистой системы, как уже было указано, занимает основное место в комплексе обсле­дований спортсмена.

Это объясняется не только тем, что сердечно-сосу­дистая система является одной из основных систем организма и наиболее ранима, но и тем, что по характеру ее адаптационных сдвигов, определяемых при динамиче­ских наблюдениях в состоянии покоя (долговременная адаптация) и в ответ на физические нагрузки (срочная адаптация), можно судить о функциональном состоянии не только этой системы, но и организма в целом [Ла­рин В. В., Баевский Р. М., 1970].

Под влиянием регулярных физических нагрузок ряд показателей этой системы уже в состоянии покоя пре­терпевает существенные изменения, которые являются

следствием экономизации [Mellerowicz, 1956]. К ним относятся брадикардия, снижение АД и замедление ско­рости кровотока. Кроме того, в процессе долговременной адаптации к физическим нагрузкам развивается ряд морфологических сдвигов, из которых прежде всего следует указать на дилятацию полостей сердца и неболь­шую гипертрофию миокарда. Все эти сдвиги носят, как правило, физиологический характер и обеспечивают вы­сокую производительность работы сердца при выполне­нии физических нагрузок.

Характер этих адаптационных сдвигов во многом определяется направленностью тренировочного процесса (см. главу II). Так, брадикардия и увеличение объемов полостей сердца выражены у спортсменов, развивающих преимущественно выносливость и быстроту (динамиче­ские нагрузки); при тренировках, направленных преиму­щественно на развитие силы (статические нагрузки), бо­лее выражена гипертрофия миокарда.

Существующее представление о том, что в основе адаптационных сдвигов со стороны сердечно-сосудистой системы у спортсменов лежит повышение тонуса блуж­дающего нерва, в настоящее время пересматривается. Оказалось, что под влиянием регулярных физических нагрузок чувствительность нервных приборов к нейро-гормонам, осуществляющим синаптическую передачу импульсов, существенно снижается и создается отно­сительное преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [Колчин С. И., 1975; Ekblom et al., 1973].

При сборе анамнеза следует обратить специальное внимание на жалобы на боли в области сердца, сердце­биения, ощущение перебоев и одышку, неадекватную фи­зической нагрузке. При жалобах на боли в области сердца следует прежде всего исключить их коронарный генез (ИБС).

Боли в области сердца у спортсменов могут отме­чаться при форсированных тренировках. В подобных случаях необходимо снижение тренировочных нагрузок и приведение их в соответствие с возможностями организма. Кроме того, боли и неприятные ощущения в области сердца могут возникать при резком прекраще­нии тренировок по болезни, из-за травмы и в период выхода из спорта. Такие боли обычно исчезают при физической нагрузке. Они связаны с функциональной перестройкой, происходящей в сердце в период реадап-

7**

тации к условиям относительной гиподинамии, и никакой опасности для здоровья не представляют.

Ощущение сердцебиения без увеличения ЧСС может проявляться у спортсменов как невротическая реакция. Причиной сердцебиений, возникающих внезапно и сопро­вождающихся увеличением ЧСС, может быть приступ пароксизмальной тахикардии. В подобных случаях ЭКГ-обследование может выявить синдром преждевременного возбуждения желудочков (см. дальше). Причиной ощу­щения «перебоев», «замирания» может также являться экстрасистолия. Однако опыт показывает, что даже при наличии частой политопной экстрасистолии спортсмены редко предъявляют подобные жалобы. Поэтому отсутст­вие жалоб со стороны сердца у спортсменов не может служить основанием для исключения наличия кардиаль-ной патологии и необходимости физикального и инстру­ментального исследования. Методика физикального ис­следования спортсменов не отличается от общепринятой в терапевтической практике.

Наиболее выраженная брадикардия отмечается у спортсменов-мужчин высокого класса, развивающих ка­чество выносливости. ЧСС в покое более 75—80 в 1 мин свидетельствует либо о низком функциональном состоя­нии сердца и требует врачебного анализа, либо о непол­ном восстановлении после тренировки.

Распространенное представление о том, что у спорт­сменов, как и вообще у здоровых лиц молодого возраста, сердечная деятельность характеризуется высокой рит­мичностью, регулярностью, как показывают исследования последних лет, ошибочно [Земцовский Э. В., 1979; Пасичниченко В. А., Шестакова Т. Н., 1980, и др.]. В состоянии покоя у спортсменов разница в длитель­ности межсистолических интервалов достигает в покое 0,5 с, что при пальпаторном исследовании пульса может ошибочно расцениваться как экстрасистолическая арит­мия.

Поэтому для того, чтобы выявить или хотя бы за­подозрить наличие экстрасистолической аритмии, надо в состоянии покоя пальпировать пульс не менее одной минуты.

Поскольку при физической нагрузке наряду с уве­личением ЧСС увеличивается и регулярность ритма, для оценки пульса можно ограничиться интервалом в 10 с. Всегда следует помнить: пальпаторное исследование пульса дает лишь ориентировочное представление о сос-

тоянии ритма сердца, для уточнения которого необхо­димо ЭКГ- и ритмографическое исследование.

При аускультации сердца у спортсменов особенностью является глухость тонов, особенно I тона. В основе глухости I тона лежат как экстракардиальные факторы (развитая мускулатура передней грудной стенки), так и состояние вегетативной регуляции. Дело в том, что преобладание парасимпатикотонических реакций в состоя­нии покоя приводит к замедлению скорости нарастания внутрижелудочкового давления, что и проявляется ослаблением 1 тона. Однако примерно у '/з спортсменов глухость тонов сопровождается отклонениями в состоя­нии здоровья, в частности ОХИ, различными изменения­ми ЭКГ и т.п. [Дибнер Р. Д., 1968].

Важно обращать внимание на усиление II тона в стандартных точках над основанием сердца. Если акцент II тона над легочной артерией у молодых людей, не­зависимо от уровня их физической активности, может быть вариантом нормы, то акцент II тона над аортой может указывать на наклонность к повышению АД.

У спортсменов достаточно часто (по некоторым авто­рам, до 90%) прослушиваются систолические шумы, главным образом над верхушкой сердца. Хотя в подав­ляющем большинстве случаев эти шумы носят функцио­нальный характер, они требуют обязательной дифферен­циальной диагностики с шумами органической природы.

В основе возникновения функционального систоли­ческого шума у спортсменов могут быть различные при­чины — увеличение ударного объема, сопровождающееся увеличением объемной скорости кровотока; увеличение объема полостей сердца; нарушение нормального соотно­шения между площадью сечения аорты и объемом левого желудочка с относительным преобладанием по­следнего, что, по-видимому, является одним из основных механизмов в возникновении функционального систоли­ческого шума, который по фонокардиографическим дан­ным (см. дальше) является шумом изгнания. Известным подтверждением справедливости такого предположения является увеличение интенсивности и распространенности этих шумов от подготовительного к соревновательному периоду тренировки, когда происходит увеличение объе­ма левого желудочка.

Наконец, причиной функциональных систолических шумов у спортсменов могут быть изменение вегетативной регуляции и фазовой структуры систолы, гипертрофия

и дистрофия миокарда и, что особенно важно, гемоди-намически несущественное пролабирование створок мит­рального и редко трикуспидального клапанов.

На последней причине следует остановиться подроб­нее. Синдром пролапса митрального клапана (СПМК) был описан Barlow (1953). С внедрением в практику эхокардиографического исследования (см. дальше) воз­можности диагностики и изучения этого синдрома суще­ственно расширились. Под СПМК понимают выбухание одной или обеих створок митрального клапана во время систолы желудочков в полость левого предсердия, сопро­вождающееся различной степенью митральной регурги-тации и рядом клинических проявлений. К ним отно­сятся кардиалгия, нарушения сердечного ритма, изме­нения процессов реполяризации на ЭКГ. Характерной звуковой картиной СПМК является систолический клик и поздний систолический шум. Пролабирование митраль­ного клапана нередко определяется у спортсменов [Дем-бо А. Г., Земцовский Э. В., 1979; Минтян Г. В., 1980; Zeppilli et al., 1980]. Однако у них, как правило, речь идет не о СПМК, а лишь о феномене пролабирования клапана, поскольку такое пролабирование, как правило, не сопровождается описанным выше симптомокомплек-сом. Что же касается функциональных диастолических шумов у спортсменов и их оценки, то до настоящего времени этот вопрос не может считаться окончательно решенным. На возможность появления функциональных диастолических шумов у спортсменов указывают иссле­дования Р. Д. Дибнер (1968), выявившей диастоличе-ские шумы у спортсменов при регистрации ФКГ сразу после пробы с физической нагрузкой. Как правило, речь шла о коротком протодиастолическом шуме малой амплитуды.

Артериальное давление (АД). Занятия спортом, как уже было сказано, способствуют снижению АД, однако АД не выходит за пределы нормы. Учитывая общую тенденцию к развитию гипотонии при занятиях спортом, следует обращать внимание на показатели АД, находя­щиеся на верхних границах нормы. Важно также не только одновременное изменение максимального и мини­мального АД, но и отклонение одного из них.

Уровень АД зависит также от направленности трени­ровочного процесса, а именно физические нагрузки динамического характера способствуют его снижению, статические нагрузки — подъему. Это следует учитывать

при отборе для занятий теми или иными видами спорта. Учитывая генетическую детерминированность сосудистых реакций, следует считать целесообразным рекомендовать детям, родители которых страдают гипертонической болезнью, занятия теми видами спорта, которые разви­вают преимущественно выносливость. И наоборот, на­клонность к гипотонии, выявляющейся у спортсменов и их родителей, дает все основания рекомендовать занятия теми видами спорта, в которых преобладают тренировки на развитие силы.

Поскольку рациональные занятия спортом не могут явиться причиной подъема АД, любое повышение его у спортсмена, даже незначительное, выявленное хотя бы однократно, требует специального врачебного обследо­вания.

При анализе причин повышения АД следует уточ­нить характер и объем тренировочных нагрузок, поскольку одной из наиболее частых причин гипертонии являются чрезмерные физические и эмоциональные напряжения. Существенную помощь в понимании происхождения гипертонии могут оказать анамнестические данные о наследственной предрасположенности.

В выявлении и оценке гипертонии существенную по­мощь могут оказать функциональные пробы. Среди них наиболее информативны прессорные пробы, к которым относятся холодовая проба и проба с задержкой дыха­ния [Дембо А. Г., 1984].

При выявлении у спортсменов наклонности к гипер­тоническим реакциям, которые в определенной части слу­чаев можно рассматривать как предстадию гипертони­ческой болезни (так называемые гиперреакторы), вопрос о допуске к занятиям спортом или продолжении трени­ровок должен решаться индивидуально. Следует учиты­вать при этом пол и возраст спортсмена, вид спорта и направленность тренировочного процесса. Занятия спор­том для этих лиц возможны лишь под постоянным вра­чебным наблюдением.

Исследование изменений ЧСС и уровня АД, проис­ходящих под влиянием функциональных проб с физиче­ской нагрузкой, широко используется во врачебном конт­роле (см. главу IV).

Основные инструментальные методы исследования. Электрокардиография (ЭКГ) оказывает су­щественную помощь в оценке состояния здоровья спорт­смена, выявляет положительные сдвиги, возникающие

под влиянием занятий спортом, а также предпатологи-ческие состояния и патологические изменения, возни­кающие при нерациональных занятиях спортом. ЭКГ-ис­следование проводится как в покое, так и во время и после различных физических и других нагрузок. ЭКГ снимается в 12 общепринятых отведениях (I, II, III — стандартные, AVR, AVL, AVF — однополюсные отве­дения от конечностей, Vi—Уб — однополюсные грудные отведения) и трех отведениях по Небу. При съемке ЭКГ непосредственно во время выполнения физической на­грузки (удлиненный провод или телеметрия) использу­ются специальные отведения по Небу в модификации Л. А. Бутченко (рис. 5). При таком расположении электродов почти полностью исключается влияние то­ков действия работающих мышц конечностей и туло­вища.

Благодаря высокой специфичности в распознавании аритмий ЭКГ-заключение о состоянии ритма является самостоятельным диагностическим заключением и может быть перенесено в диагноз. Напротив, ЭКГ-синдромы, характеризующие форму предсердно-желудочкового ком­плекса (за исключением нарушений внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости), обладают невы­сокой специфичностью, и их правильная трактовка возможна лишь с учетом других клинических, инстру­ментальных и лабораторных данных. Это относится к ЭКГ-синдрому «гипертрофия левого желудочка» (см. дальше) и изменениям зубца Т, которые далеко не всегда следует оценивать как признак ДМФП. Врач-электро­кардиолог должен отдавать предпочтение электрофизио­логической терминологии перед терминами клинико-мор-фологическими, что способствует предупреждению мно­гих диагностических ошибок [Дембо А. Г., Земцов-ский Э. В., 1984; Земцовский Э. В., 1985].

ЭКГ спортсменов по ряду признаков имеет свои осо­бенности. Так, форма предсердно-желудочкового ком­плекса характеризуется меньшей амплитудой зубцов Р и относительно небольшим укорочением интервала PQ [Бутченко Л. А. и др., 1980]. В целом длительность интервала PQ находится в пределах от 0,12 до 0,18 с и, несмотря на брадикардию, не превышает 0,20 с. Электри­ческая ось сердца, определяемая по величине угла oqrs, нормальна (oqrs от 40 до 69°) или имеется вертикальное (<xqrs от 70 до 89°) положение электрической оси. Отклонения электрической оси сердца вправо (oqrs от

Рис. 5. Расположение электродов на грудной клетке в отведениях Ni, N₂, N3 и в отведении А по Небу [Бутченко Л. А., 1980].

90 до 119°) или влево (^aQRS от 0 до 29°) встречается весьма редко и должны рассматриваться соответственно как косвенные признаки гипертрофии правого или левого желудочков.

Длительность комплекса QRS у спортсменов такая же, как у лиц, не занимающихся спортом, соответствую­щего возраста и составляет обычно 0,06—0,10 с. Что же касается амплитуды его отдельных зубцов, то она зави­сит от возраста, пола, направленности спортивной тре­нировки и многих других причин и, что очень важно, от частотного диапазона электрокардиографа. Амплитуд­ные характеристики зубцов желудочкового комплекса приведены в монографии Л. А. Бутченко и соавт. (1980).

У спортсменов в отведениях 11,111, AVF, V₃_5 нередко встречаются зазубренности терминальной части желудоч­кового комплекса. Если такая зазубренность не сопро­вождается увеличением длительности Q^S-комплекса до 0,11 и более и выявляется постоянно, ее следует расце­нивать как физиологический вариант, связанный с осо­бенностями развития проводящей системы сердца.

Весьма часто выявляются зазубрины на восходящем колене зубца S в отведении Vi_2 или дополнительный R в этих отведениях. В основе этого могут лежать раз­личные причины: так называемый синдром запаздыва­ния возбуждения правого наджелудочкового-гребешка (СЗВПНГ), гипертрофия правого желудочка и неполная

блокада правой ножки пучка Гиса. СЗВПНГ не сопро­вождается увеличением общей длительности комплекса QRS и является вариантом нормы.

Существенные трудности возникают при дифференци­альной диагностике между неполной блокадой правой ножки пучка Гиса и гипертрофией правого желудочка, которые проявляются на ЭКГ дополнительным зубцом г' в правых грудных отведениях без увеличения дли­тельности комплекса QRS. В основе этих трудностей лежит то, что ЭКГ-признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются составной частью ЭКГ-синдрома диастолической перегрузки правого желудоч­ка [Маколкин В. И., 1973; Cabrera, 1952]. Кроме того, гипертрофия правого желудочка, по нашим наблюде­ниям, может приводить к появлению признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса [Земцовский Э. В^, 1979]. Таким образом, появление признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса, особенно в процессе интенсивных тренировок, не является патологией, и его следует расценивать как косвенный признак гипертро­фии правого желудочка. Безусловно патологической следует считать неполную блокаду правой ножки, сопро­вождающуюся увеличением длительности QRS.

Анализ процессов реполяризации желудочков имеет огромное значение в спортивной кардиологии, так как только на основе изменений ЭКГ нередко строится диаг­ностика ДМФП.

Сегмент ST у спортсменов чаще расположен на изо­линии или несколько выше нее. Реже встречается незна­чительная депрессия сегмента ST, не превышающая 0,5 мм и не имеющая диагностического значения. Неред­ко встречается подъем сегмента ST над изолинией, достигающий 2—3 мм. При этом точка J располагается выше изолинии, а выпуклость сегмента ST обращена книзу (синдром ранней реполяризации). Такие изменения ST, как правило, сочетаются с появлением г' в терми­нальной части QRS и высокими зубцами Т и регистри­руются во II, AVF, V₅,6 отведениях. Все эти изменения являются следствием физиологической асинхронности процесса реполяризации в различных слоях миокарда и представляют собой вариант нормы. Другим вариантом нормальной ЭКГ спортсмена является косовосходящий подъем сегмента ST в правых грудных отведениях с плавным его переходом в зубец Т.

Зубец Т у спортсменов имеет существенно большую

амплитуду, что объясняется преобладанием парасимпати­ческого отдела вегетативной нервной системы. Нередко высокие зубцы Т сочетаются с подъемом сегмента ST, укладываясь в синдром ранней реполяризации. Послед­ний, как уже было сказано, следует оценивать как ва­риант нормы. Отрицательные двухфазные или низкие зубцы Т часто встречаются в III отведении, что является вариантом нормы. В оценке генеза отрицательных Т_ш су­щественную помощь оказывает анализ зубцов Т в III от­ведении на глубоком вдохе и в отведении AVF, где в норме они становятся положительными. Важно учиты­вать и амплитуду зубца Т, и ее соотношение с амплиту­дой R в отведениях, отражающих электрические потен­циалы нижнебоковых отделов левого желудочка (отведе­ния II, V_5i6). Снижение амплитуды зубцов Т в этих отве­дениях (отношение Г/Ж1/10) или низкие абсолютные значения амплитуды Т в этих отведениях (меньше 1 мм) в сочетании с отрицательными Т_ш должны наводить на мысль о возможных нарушениях реполяризации в ниж­них и заднебоковых отделах левого желудочка.

Интервал QT, условно обозначаемый как электриче­ская систола желудочков, имеет у спортсменов заметно большую длительность. Для расчета должных величин длительности QT пользуются формулой В. Л. Карпмана и соавт. (1970), специально разработанными нормативами [Бутченко Л. А. с соавт., 1980]. Диагностическая зна­чимость должных величин длительности QT невелика, а трактовка случаев выхода величины QT за пределы допустимого диапазона весьма затруднительна.

ЭКГ-исследование в процессе выполнения физиче­ской нагрузки и после нее может дать важную информа­цию о функциональном состоянии сердца спортсмена. При регистрации ЭКГ во время физической нагрузки следует отдать предпочтение многоканальному электро­кардиографу для одновременной записи 3 отведений и более. Как правило, такими отведениями являются дву-полюсные отведения по Небу (D, А, I) или по Бутченко (Ni, N₂, N₃) (см. выше). При регистрации ЭКГ во время нагрузки нередко возникают трудности, связанные с появлением помех, затрудняющих анализ ЭКГ. Чтобы избежать этих помех, следует использовать специальные электроды с низким сопротивлением, выпускающиеся отечественной промышленностью, провести обработку ко­жи (обезжиривание, легкая экскориация) для уменьше­ния кожного сопротивления и использовать специальную

электродную или зубную пасту с большим содержанием солей.

Регистрация ЭКГ во время нагрузки проводится непрерывно или дискретно через необходимые промежут­ки времени. Во время физической нагрузки форма пред-сердно-желудочкового комплекса у спортсменов сущест­венно изменяется, что связано с изменением положения сердца, его вегетативной регуляцией и нейроэндокрин-ными сдвигами.

По мере нарастания физической нагрузки с возраста­нием ЧСС укорачиваются интервалы PQ и QT. Одновре­менно отмечается увеличение амплитуды зубцов R и снижение Г, сочетающееся с умеренной депрессией сег­мента ST. Следует обращать особое внимание на харак­тер депрессии сегмента ST, которая может быть весьма выраженной (до 3 мм), однако в норме должна носить косовосходящий характер. Важное диагностическое зна­чение имеет положение точки, отстоящей на 0,08 с от J. В норме она не должна быть ниже изолинии больше чем на 1 мм.

Интерпретация изменений амплитуды зубцов Т, воз­никающих во время физической нагрузки, затруднитель­на, поскольку на основании увеличения или уменьшения амплитуды Т на высоте нагрузки нельзя с уверенностью судить ни о дистрофических изменениях в сердечной мышце, ни тем более о функциональном состоянии мио­карда. Существенным ориентиром для оценки клиниче­ской значимости ЭКГ-изменений, возникающих на высо­те физических нагрузок, является их стабильность. Изменения зубцов Т, возникающие во время физиче­ских нагрузок, можно относить к функциональным и кли­нически незначимым, если они исчезают в ближайшие 3—5 мин после прекращения физической нагрузки [Дембо А. Г., 1984].

Среди круга диагностических вопросов, традиционно решающихся во врачебном контроле с помощью ЭКГ-метода, существенными являются вопросы о гипертрофии миокарда и ДМФП. Строго говоря, ЭКГ-метод позво­ляет диагностировать не гипертрофию того или иного отдела миокарда, а лишь абсолютное или относительное преобладание электрической активности соответствующе­го отдела. Это значит, что преобладание электрической активности правого или левого желудочка может возник­нуть как при увеличении суммарного потенциала одного из желудочков, так и при уменьшении потенциала дру-

гого. С другой стороны, при равномерной гипертрофии обоих желудочков, что, как правило, и имеет место при гиперфункции сердца, сопряженной с большими физиче­скими нагрузками, ЭКГ-синдром гипертрофии может не развиваться, даже при значительном увеличении массы миокарда.

Все сказанное существенно снижает диагностическую ценность ЭКГ в распознавании гипертрофии миокарда. Исследования Ю. М. Лыткина (1983) показали, что амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка Соколова и Лайона, используемые в клинической прак­тике, даже в усовершенствованном виде [Бутченко Л. А. и др., 1983] плохо коррелируют с эхокардиографиче-скими данными о массе миокарда и обладают крайне низкой специфичностью и чувствительностью [Дем­бо А. Г. и др., 1979; Граевская Н. Д., Семиколен-ных В. Г., 1980; Земцовский Э. В., Сальников Е. М., 1986]. Все это свидетельствует о необходимости крайне осторожной оценки ЭКГ-признаков преобладания элект­рической активности одного из желудочков и необходи­мости широкого привлечения для диагностики гипер­трофии миокарда таких современных и высокоинфор­мативных методов, каким является эхокардиогра-фия.

В оценке состояния ритма сердца ЭКГ является основным и высокоспецифичным методом инструменталь­ного исследования. Состояние ритма сердца спортсмена по ЭКГ следует определять по следующим основным параметрам — локализации водителя ритма, ЧСС и ре­гулярности.

В состоянии покоя водителем ритма, как правило, является синусовый узел. Если смещение водителя ритма из синусового узла в предсердия и обратно происходит в зависимости от фазы дыхания, это является физиоло­гическим вариантом миграции суправентрикулярного во­дителя. Частота синусового ритма в покое обычно не бывает ниже 40—45 в 1 мин. Она рассчитывается по средней величине RR (RR_cp) на ЭКГ, регулярность рит­ма — по величине разности между максимальным и минимальным значениями интервалов RR, которая в нор­ме у спортсменов не должна превышать 0,50 с. Правиль­ней характеризовать регулярность относительным пока­зателем регулярности(ПР):

	RRмакс-Rrмин
ПР=	RRср

 

Его величина не должна превышать 50% от RR_cp.

В основе физиологической нерегулярности ритма ле­жит прежде всего колебание активности синусового водителя в зависимости от фаз дыхания (дыхательная синусовая аритмия). Кроме того, вклад в нерегуляр­ность ритма вносят апериодические и случайные состав­ляющие, а также медленные волны. Тонкий и углуб­ленный анализ структуры синусового ритма дает весьма ценные данные о функциональном состоянии сердца спортсмена, однако такой анализ невозможен с помощью обычной ЭКГ и требует использования специальных методов (см. дальше).

Время внутрипредсердной, АВ и внутрижелудочко-вой проводимости у спортсменов не выходит за пределы существующих нормативов.

Основной причиной возникновения отклонений и пато­логических ЭКГ-изменений у спортсменов являются чрез­мерные физические нагрузки, приводящие к поражению миокарда и прежде всего к ДМФП. ДМФП может про­являться на ЭКГ нарушением процессов реполяризации (НПР) и (или) нарушениями сердечного ритма и прово­димости. В зависимости от степени выраженности НПР различают 3 стадии ДМФП [Дембо А. Г., 1960, 1962]. При I стадии ДМФП происходит снижение амплитуды, двугорбость зубцов Т и депрессия сегмента ST в отведе­ниях, соответствующих локализации дистрофии, при II стадии — появление двухфазных зубцов Г, а в III ста­дии зубцы Т становятся отрицательными [Дембо А. Г., 1984]. Нарушения ритма сердца могут быть одним из ранних, а иногда единственным проявлением ДМФП [Земцовский Э. В., 1979; Дембо А. Г., Земцовский Э. В., 1980; Рихсиев А. И., 1983]. Однако они могут возникать и от других причин.

Экстрасистолические аритмии встречаются у спорт­сменов в 2,5 раза чаще, чем у неспортсменов, причем эти отличия носят не только количественный, но и ка­чественный характер, поскольку у спортсменов могут наблюдаться полиморфные, частые, ранние и групповые экстрасистолы. Они нередко возникают при чрезмерных физических нагрузках и исчезают после прекращения или существенного снижения их объема и интенсивности, что позволяет рассматривать экстрасистолию как само­стоятельное проявление ДМФП. Все спортсмены с экс­трасистолической аритмией требуют клинического обсле­дования для выяснения причин ее возникновения. При оценке клинической значимости экстрасистолии следует

обращать внимание на частоту ее возникновения (три и более в 1 мин) и фоновые характеристики синусового ритма. Исследования Г. И. Смирнова (1985) показали, что наибольшее клиническое значение имеют экстрасис­толы, возникающие на фоне частого синусового ритма (ЧСС более 80 в 1 мин). Напротив, редкие экстрасисто­лы, возникающие на фоне синусовой брадикардии, сле­дует оценивать как прогностически наиболее благо­приятные.

Среди аритмий, вызванных нарушением проводимо­сти импульсов АВ, блокада I степени выявляется у спортсменов в 2 раза чаще, чем у неспортсменов, бло­када II степени хотя и является у здоровых людей казуис­тикой, все же обнаруживается у спортсменов. Наруше­ния АВ проводимости также тесно связаны с чрезмер­ными физическими нагрузками и, так же как экстрасис­толические аритмии, нередко исчезают после прекраще­ния регулярных тренировок.

Резко выраженную синусовую брадикардию {RR — 1,30 с), резко выраженную синусовую аритмию (с вели­чиной ПР>0,50 с или 50%, при RR мако-1,30 с), поли­фокусный водитель ритма пассивного типа, медленный предсердный водитель и АВ диссоциацию, вызванные стойким или транзиторным угнетением пейсмекерной ак­тивности синусового узла, следует объединить в одну груп­пу, поскольку в основе всех этих аритмий лежит угнетение активности синусового водителя ритма — нарушение автоматизма пассивного типа. Это позволяет объединить их в единый ЭКГ-синдром «подавленного синусового узла» (СПСУ) [Земцовский Э. В., 1984].

В основе развития СПСУ, видимо, лежит чрезмерное преобладание парасимпатикотонии вследствие истощения адренергических механизмов адаптации сердца к гипер­функции. Аритмии СПСУ встречаются среди спортсменов в 5 раз чаще, чем у неспортсменов. Несмотря на сходство ЭКГ-проявлений СПСУ у спортсменов с ЭКГ-проявле­ниями синдрома слабости синусового узла, широко из­вестного в клинике [Lown, 1965], их необходимо разли­чать. В то время как основой синдрома слабости синусо­вого узла является его функциональная неполноценность, вызванная глубокими структурными изменениями, в осно­ве СПСУ лежит только нарушение вегетативной регуля­ции. Это подтверждается полной нормализацией ритма сердца при пробе с физической нагрузкой. Вместе с тем о клинической значимости СПСУ свидетельствует то, что

у спортсменов с аритмиями СПСУ достоверно чаще вы­являются ОХИ и НПР на ЭКГ.

Группа аритмий, вызванных изменениями проведе­ния, к которым относятся синдромы предвозбуждения (Вольфа — Паркинсона — Уайта и синдром укороченного PQ), выявляется у спортсменов и неспортсменов одина­ково редко (0,2% случаев). Они вызывают серьезные затруднения при решении вопроса о допуске к занятиям спортом или продолжении тренировок. Если эти ЭКГ-изме­нения не сопровождаются какими-либо клиническими про­явлениями и прежде всего пароксизмами тахикардии, вопрос о возможности продолжения спортивных занятий, как правило, следует решать положительно. Однако, учитывая определенную опасность, которую таит в себе синдром предвозбуждения, и, в частности, описан­ную в литературе возможность внезапной смерти, выяв­ление этого феномена на стадии отбора позволяет реко­мендовать только занятия физической культурой.

Для правильной оценки патогенетических механиз­мов, лежащих в основе развития ДМФП, проводится ряд фармакологических и функциональных проб. Среди фар­макологических проб наиболее употребительными явля­ются пробы с искусственной гиперкалиемией (8,0 г хло­рида калия внутрь), блокадой бета-адренорецепторов (40 мг индерала внутрь), стимуляцией бета-адренорецеп-торов (10 мг изадрина внутрь), блокадой холинергиче-ских рецепторов (1 мг атропина подкожно).

К функциональным пробам, использующимся для выяс­нения патогенеза ДМФП, следует прежде всего отнести пробы с дозированной физической нагрузкой, активную ортостатическую пробу и пробу Вальсальвы. Методика проведения проб и подходы к оценке полученных резуль­татов подробно описаны в работах [Дибнер Р. Д., 1976; Дибнер Р. Д., Ткач В. Т., 1977; Дембо А. Г., 1984; Бут-ченко Л. А. и др., 1980].

В практической работе по врачебному контролю сле­дует отдать предпочтение фармакологическим пробам с калием и индералом, позволяющим выявить роль гипо-калии- и гиперадренергии в развитии ДМФП, а среди функциональных проб — ортостатической пробе и пробе с физической нагрузкой, выявляющим влияние холинерги-ческого компонента в патогенезе ДМФП. Выявление генеза ДМФП позволяет назначить правильное лечение.

Исследование состояния ритма и его вегетативной ре­гуляции представляется очень ценным во врачебном конт-

 

роле. Как известно, регуляция ритма сердца реализуется в основном водителе ритма — синусовом узле через сложные нервные и гуморальные механизмы, которые позволяют ему тонко и точно изменять свою автомати­ческую функцию в соответствии с требованиями орга­низма. На активность синусового водителя постоянное влияние оказывает колебание тонуса вегетативной иннер­вации и венозного притока к правому сердцу, связанных с актом дыхания. Вследствие этого у здорового человека постоянно выявляются плавные колебания длительности межсистолических интервалов (интервалы RR) в ритме дыхания, т. е. имеет место дыхательная синусовая арит­мия. Период этих волн равен 4—6 с.

Кроме того, на активность синусового водителя су­щественное влияние оказывают изменение гормонального фона (гуморальный канал регуляции, по Р. М. Баевскому, 1968) и состояние центральной нервной системы (цент­ральный канал регуляции). В зависимости от активности того или иного канала активность синусового водителя ритма меняется, он увеличивает или уменьшает частоту импульсации. В результате этого появляются колебания интервалов RR с периодом 10—20 с, 30—60 с и более (так называемые медленные волны I, II порядка и т. д.). Помимо дыхательных и медленных колебаний длительно­сти интервалов RR, которые называют периодическими, имеют место колебания интервалов RR без четкой волно­вой структуры, которые связаны с перестройкой систем регуляции и случайными влияниями. Их называют аперио­дическими. Улучшение функционального состояния серд­ца, как правило, сопровождается увеличением амплитуды дыхательных и уменьшением выраженности медленных волн [Белецкий Ю. В., 1976; Воробьев В. И., 1980].

Среди методов анализа ритма сердца широкое рас­пространение получил метод вариационной пуль-сографии (ВПГ), сущность которого состоит в пост­роении гистограммы распределения ряда интервалов RR [Баевский Р. М., 1968]. На основании типичной динамики основных показателей ВПГ в процессе спортивной трени­ровки предложены интегральные показатели ритма — ве­гетативный показатель ритма [Сидоренко Г. И., 1973] и «индекс напряжения» [Баевский Р. М., 1979]. Однако эти показатели не учитывают нелинейный характер связи функционального состояния сердца и параметров ритма, а также волновую структуру ритма. Поэтому их исполь­зование для оценки функционального состояния сердца

 

Рис. 6. Ритмокардиоскоп РКС-01.

спортсменов чревато серьезными ошибками. Сведения о величине дыхательных и медленных волн и выраженности апериодических колебаний можно получить также с по­мощью ритмографии (РГ), в основе которой лежит пре­образование длительности каждого интервала RR в амплитуду.

Еще одним методом анализа ритма сердца, дающим ин­тегральную оценку его структуры, является скаттеро-г рафия (СГ), или корреляционная ритмография. СГ получается путем последовательного нанесения на оси прямоугольной системы координат каждого предыдущего и последующего интервалов RR. Широкие возможности использования СГ во врачебном контроле появились бла­годаря разработке и серийному выпуску прибора ритмо-кардиоскопа — РКС-01 (рис. 6), позволяющего строить СГ автоматически непосредственно в процессе обследо­вания [Дембо А. Г., Земцовский Э. В., Фролов Б. А., 1979].

В настоящее время имеется положительный опыт ис­пользования этого прибора для определения функциональ­ного состояния сердца по параметрам СГ путем расчета

 

Рис. 7. Типы реакции ритма сердца на ортопробу.
А — реакция адекватная, Б — реакция неадекватная,
ЧСС лежа — 58 в 1 мин; ЧСС лежа — 60 в 1 мин;
ЧСС стоя — 78 в 1 мин; ЧСС стоя — 93 в 1 мин;
прирост ЧСС — 34%. прирост ЧСС — 55%.

индекса функционального состояния (ИФС), предложен­ного в 1979 г. Э. В. Земцовским [Иорданская Ф. А., Джумаев X. К., 1985; Смирнов Г. И., 1985]. Необходимо указать, что оценка функционального состояния сердца спортсмена только по данным ритма сердца в состоянии покоя требует большой осторожности. Помимо иссле­дования ритма сердца в процессе выполнения физи­ческих нагрузок, необходимо проведение функциональных проб.

Состояние адаптации к нагрузкам характеризуют про­сто и достаточно информативно показатели, учитывающие количество сердечных сокращений за время выполнения работы. К таким показателям относятся ватт-пульс [Амосов Н. М., Бендет Я. А., 1975].

ВтП-

мощность выполненной работы число сердечных сокращений

Можно также рассчитать пульсовую стоимость работы, которая определяется числом сокращений сердца, затра­ченных на выполнение определенной работы. Увеличение значения ВтП и снижение пульсовой стоимости работы

 

свидетельствуют об улучшении функционального состоя­ния сердца. Расчет этих показателей требует постоянной регистрации ЧСС в процессе выполнения физической нагрузки.

Важную информацию о состоянии ритма сердца и его вегетативной регуляции дает активная ортопроба, выполнение которой не требует большого времени и спе­циального оборудования. Такая проба может быть выпол­нена с помощью электрокардиографа, на котором при скорости 25 мм/с должна непрерывно регистрироваться ЭКГ в течение 1 мин в клиноположении и 1 мин в ортопо-ложении. При этом определяют ЧСС в клино- и ортополо-жении, а также характер и параметры ритма с помощью РГ. На рис. 7 представлены два наиболее типичных вари­анта РГ в ответ на ортопробу.

Векторкардиография. Векторкардиограмма (ВКГ) в отличие от ЭКГ позволяет не только получить данные о величине разности потенциалов между точками на поверхности тела, но и определить направление и про­странственную ориентацию электрического поля сердца. Среди систем отведений, использующихся для регистра­ции ВКГ, широкое распространение нашла прекардиаль-ная система И. Т. Акулиничева [Тартаковский М. Б., 1964; Тесленко Ж. А., 1968]. В последнее десятилетие все больше распространяется система корригированных орто­гональных отведений ВКГ Франка и Мак Фи Пурунгао. Использование ВКГ в известной мере дополняет ЭКГ-ди­агностику, особенно в отношении распознавания гипер­трофии желудочков сердца. Гипертрофия левого желудоч­ка проявляется на ВКГ увеличением суммарной площади петель QRS, причем такое увеличение площадей петель обнаруживается существенно раньше, чем на ЭКГ появ­ляются амплитудные признаки гипертрофии левого же­лудочка.

Существенную помощь оказывает ВКГ при дифферен­циальном диагнозе между гипертрофией правого желудоч­ка, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса и синд­ромом запаздывания возбуждения правого наджелудоч-кового гребешка (см. выше). При неполной блокаде пра­вой ножки на ВКГ выявляются узлы на петлях QRS в некоторых ВКГ-отведениях, при гипертрофии правого же­лудочка изменяется ориентация и направленность петель QRS, для которых характерны самопересечения и пере­ходы из одного варианта в другой в зависимости от фаз дыхания [Тесленко Ж. А., 1968].

Фонокардиография не имеет самостоятель­ного значения, а только дополняет аускультацию, обе­спечивая возможность объективизации звуковой симпто­матики, более точной оценки интенсивности тонов и шу­мов. ФКГ позволяет также определить временные соот­ношения между акустическими и электрическими явле­ниями, форму шума и его частотную характеристику. К недостаткам ФКГ относятся невозможность зарегистри­ровать шумы слабой интенсивности и определить их тембр. Проведение ФКГ-исследования без предваритель­ной аускультации только в стандартных точках может стать причиной серьезных диагностических ошибок.

На ФКГ выделяются две группы осцилляции, со­ответствующие I и II тонам. Тон у спортсменов имеет большую длительность, но меньшую амплитуду, чем у лиц, не занимающихся спортом. Снижение амплитуды

I тона принято определять по его соотношению с ампли­
тудой II тона над областью верхушки. Это соответствует
понятию глухости тонов- (см. выше).

II тон у спортсменов также имеет большую длитель­ность, чем у лиц, не занимающихся спортом [Мих­нев А. Л. и др., 1963]. Нередко выявляется его расщеп­ление, связанное с асинхронизмом закрытия клапанов аорты и легочной артерии. Выраженность расщепления

II тона обычно меняется в зависимости от фаз дыхания
и исчезает после пробы с физической нагрузкой. Чаще,
чем у лиц, не занимающихся спортом, выявляются фи­
зиологические III и IV тоны. III тон появляется на
ФКГ в момент максимального диастолического наполне­
ния желудочков. IV тон возникает в период наполне­
ния и систолы предсердий. Физиологические III и IV
тоны характеризуются тем, что они регистрируются у
спортсменов лишь на низкочастотных каналах и исче­
зают в положении стоя. Поскольку спортсмены пред­
ставляют собой отобранную группу здоровых людей,
шумы сердца органического происхождения, т. е. связан­
ные с пороками сердца, у них, как правило, не встре­
чаются. Возможно исключение — при допуске к занятиям
спортом лиц с нераспознанными своевременно врожден­
ными или приобретенными пороками и т. п.

Функциональные систолические шумы на ФКГ харак­теризуются преимущественным расположением в первой половине систолы, наличием интервала между I тоном и шумом веретенообразной или убывающей формы. Амплитуда такого шума, как правило, не превышает

половины амплитуды I тона. Они регистрируются на среднечастотных каналах, существенно уменьшаются при регистрации ФКГ в положении стоя, но усиливаются после проведения пробы с физической нагрузкой [Диб-нер Р. Д., 1983].

Поликардиография (ПКГ). В ее классиче­ском варианте предусматривается одновременная запись трех кривых: сфигмограммы сонной артерии, ЭКГ и ФКГ. На основании временных соотношений узловых точек этих кривых проводится анализ фазовой структуры сер­дечного цикла [Карпман В. Л., 1968]. Такой анализ по­лучил широкое распространение в спортивно-медицин­ских исследованиях, так как считалось, что он дает важ­ную информацию о сократительной функции миокарда. Однако современные данные показывают, что для более точного расчета длительности фаз систолы и особенно диастолы левого желудочка следует отдать предпочтение регистрации ПКГ, включающей апекскардиограмму (АКГ) — кривую верхушечного толчка [Карпман В. Л., 1982], а количественное определение сократимости мио­карда по показателям ПКГ принципиально невозможно [Душанин С. А. и др., 1983].

При сочетанном анализе различных фаз сердечного цикла выделяют 5 основных фазовых синдромов [Карп­ман В. Л., 1982]. Это фазовые синдромы гиподинамии, гипердинамии, нагрузки объемом, нагрузки эластическим и гидравлическим сопротивлением. У спортсменов, осо­бенно развивающих выносливость, в состоянии покоя выявляется фазовый синдром регулируемой гиподина­мии. При выполнении физической нагрузки возникают фазовые сдвиги, характерные для синдрома гиперди­намики.

В настоящее время складывается мнение, что диагно­стическая ценность фазовых синдромов в оценке функ­ционального состояния спортсменов невысока, а деление сердечного цикла на фазы условно. Исследования В. Н. Фатенкова (1983) показывают, что сложившееся представление о внутрисердечной гемодинамике в ряде фаз сердечного цикла, определенное по ПКГ, требует уточнения. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения физиологического содержания различных фаз сердечного цикла и их диагностической значимости.

Рентгенологическое исследование. До недавнего времени рентгенография была единствен­ным доступным методом исследования размеров сердца.

По рентгенограммам и рентгенокимограммам, сделанным в различных проекциях, судили о положении сердца в грудной клетке, его наружных размерах, особенностях формы, характере и глубине пульсации. В настоящее время с этой целью используется метод биплановой рентгенографии, т. н. телерентгенографии. Существо ме­тода сводится к производству двух рентгеновских сним­ков сердца при фокусном расстоянии, равном двум мет­рам. По специальной формуле рассчитывается объем сердца, который определяется в относительных едини­цах, т. е. отнесенных к единице массы тела или к единице его поверхности. Метод биплановой телерентгенографии нашел широкое применение при врачебном контроле. Оказалось, что размеры сердца зависят от пола, на­правленности тренировочного процесса, стажа и периода спортивной подготовки. Полученные с помощью телерент­генографии данные об объемах сердца у спортсменов и их связи с показателями работоспособности дали важ­ные сведения о закономерностях адаптации сердца к физическим нагрузкам [Карпман В. Л. и др., 1978]. Однако телерентегенография не позволяет провести раз­дельного определения объема отдельных камер и массы миокарда, что существенно снижает ее диагностическую ценность. Сегодня, когда в практику спортивно-меди­цинских исследований все шире входит метод ультра­звукового исследования сердца — эхокардиография (ЭхоКГ), телерентгенография в значительной степени утратила свое значение.

Эхокардиография (ЭхоКГ) — метод ультра­звуковой диагностики сердца, основанный на свойстве ультразвука отражаться от границ структур с различной плотностью. Благодаря тому что миокард и кровь в полости сердца имеют различную акустическую плот­ность, на эхокардиограмме удается получить изображе­ние внутренних структур работающего сердца, сокраща­ющегося миокарда, створок клапанов и т. д. Это откры­вает возможность прижизненной морфометрии сердца и весьма точной оценки показателей центральной гемоди­намики [Мухарлямов Н. М., Беленков Ю. Н., 1981]. Высокая точность получаемых данных, возможность не­ограниченных повторных исследований делает метод ЭхоКГ особенно ценным для врачебного контроля.

Первые исследования, проведенные у спортсменов, показали большие возможности этого метода в изучении путей адаптации к физическим нагрузкам и влияния

215
на адаптацию сердца направленности тренировочного процесса [Граевская Н. Д. и др., 1977; Дембо А. Г. и др., 1979]. Благодаря этим работам, стало очевидно, что адаптация сердца к гиперфункции может идти как за счет увеличения объемов полостей (дилятация) без уве­личения толщины стенок (такой путь адаптации чаще наблюдается при тренировке выносливости и быстроты), так и за счет увеличения толщины стенок (собственно гипертрофия миокарда). Такой путь адаптации чаще выявляется у спортсменов, развивающих силу. Помимо определяемых по ЭхоКГ толщины задней стенки левого желудочка во время диастолы (Тд) и переднезаднего размера левого желудочка в диастолу (ПЗРд) и рас­считываемых по формуле конечно-диастолическо-го объема (КДО) н массы миокарда левого же­лудочка (ММЛЖ), для оценки пути адаптации серд­ца к гиперфункции предложен показатель соотноше­ния КДО/ММЛЖ [Земцовский Э. В., 1979]. У лиц, не занимающихся спортом, этот показатель раве^ при­мерно 1,0±0,18. Если адаптация сердца идет преимуще­ственно за счет дилятации, этот показатель превыша­ет 1,2. При преимущественном развитии гипертрофии этот показатель снижается до 0,8 и ниже.

Для правильной оценки ЭхоКГ-показателей морфо-метрии и центральной гемодинамики разработаны нор­мативы, полученные при ЭхоКГ-обследовании здоровых людей, не занимающихся спортом [Лыткин Ю. М., 1983]. Исходя из этих нормативов, за верхнюю границу нормы ММЛЖ принимается величина, равная 170 г. При ММЛЖ в пределах от 170 до 195 г имеется умеренная гипертрофия миокарда, при ММЛЖ выше 200 г речь идет о выраженной гипертрофии миокарда. Однако при оценке гипертрофии необходимо учитывать также величи­ну КДО/ММЛЖ и диагностировать гипертрофию даже при небольшой абсолютной величине ММЛЖ, но при од­новременно выраженном ее преобладании над КДО.

Тщательно проведенные многочисленные ЭхоКГ-ис-следования спортсменов полностью опровергают отста­иваемую рядом авторов позицию об обязательности ги­пертрофии миокарда у спортсменов. Они неоспоримо доказывают, что достижение высоких спортивных резуль­татов может не сопровождаться сколько-нибудь заметной гипертрофией миокарда, о чем говорилось еще в 1968 г. (А. Г. Дембо, Л.И.Левина). Эти результаты полностью соответствуют представлению о том, что при физических

 

 

нагрузках адаптация сердца обеспечивается прежде всего за счет увеличения мощности систем энергообеспе­чения, утилизации энергии и ионного транспорта [Ме-ерсон Ф. 3., 1978].

Помимо решения вопроса о путях адаптации сердца к гиперфункции, диагностики гипертрофии миокарда и дилятации полостей сердца, ЭхоКГ помогает в оценке функции клапанного аппарата сердца, в частности, как уже было указано, в диагностике пролабирования ство­рок митрального клапана (ПСМК)-

Таким образом, внедрение ЭхоКГ в практику врачеб­ного контроля дает ценную информацию о морфометрн-ческих и функциональных характеристиках сердца и спо­собствует существенному повышению эффективности функционально-диагностических исследований.