Внезапная смерть при занятиях спортом

В данном разделе речь идет о смерти от заболеваний внутренних органов, а не от травм и несчастных случаев.

Следует, к сожалению, отметить, что точных данных о количестве случаев внезапной смерти спортсменов нет, так как это практически не учитывается и не анали­зируется. Вряд ли может служить оправданием этому факт, что процент внезапных смертей ничтожен. Как бы мал он ни был, этого не должно быть совсем.

Смерть при занятиях спортом — это величайшая тра­гедия. Необходимо в каждом случае суметь ответить на вопрос — почему она произошла и что надо сделать, чтобы это не повторилось. Спортивный врач должен быть знаком с возможными причинами внезапной смерти спортсменов и с путями ее предотвращения. В подавля­ющем большинстве случаев спортсмены умирают от травм и несчастных случаев. Однако спортсмен может внезапно умереть и от заболеваний, или нераспознанных при допуске к занятиям спортом, или возникших при чрезмерной нагрузке.

Внезапная смерть при занятиях спортом в значитель­ной части является следствием острых физических пере­напряжений, возникающих при выполнении чрезмерной нагрузки на тренировках, соревнованиях или же просто на занятиях физическими упражнениями. Опыт показы­вает, что причины, вызывающие смертельный исход вследствие физического перенапряжения, представляется правильным разделить на 3 группы [Дембо А. Г., 1970].

К первой группе относятся нераспознанные или недо­оцененные врачом заболевания спортсменов, имевшие место до начала занятий спортом. Под влиянием физи­ческой нагрузки, даже, казалось бы, небольшой, особенно если она проводилась нерационально, такие заболевания усугубляются, осложняются и могут быть причиной смер­ти. Физическое напряжение в этих случаях является не определяющим, а провоцирующим фактором, проявляю­щим патологические изменения в организме. Ко второй группе относятся заболевания, возникающие вследствие нерациональных, чрезмерных, неправильно дозированных нагрузок, которые могут быть причиной внезапной смер­ти. И, наконец, к третьей группе причин следует отнести закрытые травмы (без внешних повреждений) головы, живота и грудной клетки. К ним относятся сотря-

сения мозга и кровоизлияния в мозг (например, в боксе), ушибы сердца, солнечного сплетения, разрывы кишок,

печени и т. д.

В первую группу входят прежде всего пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные. Особенно трудны для диагностики врожденные пороки и различные аномалии развития сердца и крупных сосудов. К этой же группе относятся миокардитический кардиосклероз и рев­матические поражения перикарда. По данным Г. П. Шуль-цева, такие поражения встречаются в 13% случаев вне­запных смертей спортсменов.

Кардиосклероз обычно принято связывать с пожилым возрастом и считать, что он появляется в результате на­рушения коронарного кровообращения. Однако рубцовые изменения в миокарде могут быть следствием перенесен­ного миокардита, как ревматической этиологии, так и ос­ложнения ангины, пневмонии, гриппа и других заболева­ний. Такой миокардит чаще заканчивается полным выздо­ровлением, однако может дать рубцовые изменения. Кроме того, кардиосклероз может быть исходом дистрофическо­го процесса различной этиологии, в частности вследствие хронического физического перенапряжения, нередко встречающегося у спортсменов. Для таких лиц даже не очень интенсивная физическая нагрузка может оказаться

чрезмерной.

Существенное значение как одна из причин внезапной смерти имеет гипертоническая болезнь. По данным В. П. Хоменок (1974), у большинства молодых людей, погибших внезапно от осложнений гипертонической болезни (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг и т.д.), до наступления катастрофы самочувствие было отличным, работоспособность сохранялась даже при выраженных морфологических изменениях. У части из них определялось только нестойкое повышение артери­ального давления.

Одной из причин внезапной смерти спортсменов в этой группе является ранний атеросклероз коронарных сосудов и сосудов головного мозга. На вскрытии умер­ших от случайных причин спортсменов различного воз­раста иногда находят склероз венечных артерий сердца. Это и является причиной инфаркта миокарда, возникаю­щего у части спортсменов при физической нагрузке. По данным Мюллера [Muller, 1962], в 36% всех внезапных смертей у спортсменов причиной являлся инфаркт мио­карда, возникший вследствие физического перенапряже-

ния. Описаны также инсульты у спортсменов вследствие атеросклероза сосудов головного мозга. Вопрос о том, имел ли место атеросклероз коронарных и мозговых сосудов до начала занятий спортом или же он явился следствием нерационального использования средств спор­та, решить очень трудно.

Помимо заболеваний сердечно-сосудистой системы к первой группе причин следует отнести ОХИ. Речь идет о возможности миокардита и смерти от так называ­емого бактериологического коллапса, наступающего во время физической нагрузки у лиц с очагами инфекции или начавших тренироваться сразу после болезни. Опи­саны случаи смерти спортсменов, приступивших к тре­нировкам сразу после, казалось бы, «легкого» заболе­вания типа ОРЗ.

Во всех этих случаях интоксикация миокарда из очага инфекции создала условия, когда привычная нагрузка стала чрезмерной, развилась острая дистрофия ослаблен­ного интоксикацией миокарда вследствие физического перенапряжения, вызвавшего смерть от остановки серд­ца. Это подтверждает" точку зрения на необходимость удлинения сроков восстановления у спортсменов после болезни и обязательность электрокардиографического контроля после любого заболевания перед допуском к тренировкам.

О возможности смерти при резком снижении иммуно­логической реактивности вследствие интенсивной физи­ческой нагрузки, нередко переходящей в чрезмерную, было сказано выше (см. главу II).

Внезапные смерти от интоксикаций, рписанные в ли­тературе, также в известной степени относятся к этой группе причин внезапной смерти. Речь идет об интокси­кации алкоголем и никотином перед стартом или на дистанции.

Следует помнить также о допингах, снимающих чувство утомления и выключающих защитные меха­низмы, что приводит к смерти от истощения вследствие чрезмерной нагрузки. Они относятся к первой группе причин потому, что являются следствием недооценки их вредного влияния.

Необходимо также упомянуть о внезапных смертях при заболеваниях других органов (спонтанный пневмо­торакс, облитерация плевры после перенесенных легоч­ных заболеваний, способствующая развитию острой легочно-сердечной недостаточности при физической на-

I

грузке, смертельные кровотечения из недиагностирован-ной язвы желудка при натуживании и др.).

Вопрос о внезапных смертях от заболеваний, возни­кающих до начала занятий спортом, представляет собой интерес в связи с вовлечением в занятия физической культурой и спортом лиц среднего и пожилого возраста. Несмотря на то что на Европейском симпозиуме по охра­не здоровья старых людей [Киев, 1965] были приняты рекомендации об исключении для этих лиц соревнований с большими физическими и эмоциональными напряже­ниями, соревнования все же проводятся. Следует с боль­шой осторожностью подходить к допуску лиц старшего и пожилого возраста не только к соревнованиям, но и к занятиям физическими упражнениями вообще. Ибо, как было указано выше, понятие «чрезмерность нагрузки» не всегда связано с большой нагрузкой и зависит от ли­ца, ее выполняющего. Переоценка своих возможностей может оказать плохую услугу занимающимся физической культурой. Не случайно последнее время появились статьи о внезапных смертях даже при сдаче отдельных элементов комплекса ГТО, при так называемом беге от инфаркта и т. д.

Ко второй группе причин внезапных смертей относятся заболевания, возникающие у здоровых спорт­сменов под влиянием нерационально проводимой, непра­вильно дозируемой, т. е. чрезмерной для данного лица, физической нагрузки. Существенную роль в отрицатель­ном влиянии физической нагрузки на организм как в первой, так и во второй группе причин играет ее сочета­ние со значительным изменением внешней среды (холод, жара, большая влажность и т. п.), голодом и переедани­ем, ОХИ и т. п. Такое сочетание создает условия, когда чрезмерной становится нагрузка, до того являвшаяся для данного лица оптимальной.

К этой группе прежде всего относятся смерти от ост­рого перенапряжения здорового сердца [Дембо А. Г., 1984]. Такая возможность доказана экспериментально на животных [Вайль С. С, 1976, и др.]. Представление ряда авторов [Jokl E. и др.] о том, что здоровое сердце может безболезненно переносить любые нагрузки, долж­но быть оставлено. Следует вспомнить наблюдающуюся иногда при марафонском беге, при лыжных гонках на длинные дистанции и спортивной ходьбе острую сердеч­ную недостаточность (сердечная астма), проявляющуюся внезапно на дистанции или в конце ее.

Описаны внезапные смерти в зимних видах спорта [Patschneider, 1961], смерти от коллапса при купании, плавании, нырянии и прыжках в воду [Klaus, 1961]. Последнее время в литературе появились сообщения о внезапных смертях спортсменов при занятиях подводным плаванием [Davis, 1961; Denney et al., 1965, и др.]. Сре­ди причин внезапной смерти в водных видах спорта значительную роль играет предварительное перегревание (солнце) и переедание. Описаны случаи внезапной смер­ти от острой сердечной недостаточности, развившейся во время спортивной ходьбы на 45 миль, проходившей в холодную, дождливую и ветреную погоду [Push, 1964].

Во всех этих случаях внезапных смертей, когда на вскрытии макроскопически ничего не удается обнару­жить, патологоанатомы констатируют смерть от острой сердечной недостаточности. Вместе с тем такое заключе­ние характеризует скорее следствие, чем причину. Для установления причины такой смерти необходимо тща­тельное гистологическое исследование сердца, ибо при­чины могут быть различными. Помимо острой дистрофии миокарда, внезапная смерть при чрезмерной физической нагрузке может наступить вследствие парадоксальной реакции коронарных сосудов, реагирующих на физиче­скую нагрузку спазмом вместо расширения. Тогда обыч­но на вскрытии обнаруживается резкое малокровие серд­ца при полнокровии внутренних органов. В ряде случаев внезапная смерть объясняется вегетативно-эндокринными нарушениями, возникающими при чрезмерной физиче­ской и> эмоциональной нагрузке, а именно перевозбужде­нием симпатической нервной системы и накоплением в сердечной мышце веществ типа норадреналина, вызыва­ющих образование некрозов миокарда. Описаны случаи смерти от инфаркта миокарда при неповрежденных коронарных сосудах, возникшего при физической пере­грузке [Гуревич М. А., 1962; Gont S. R., 1985, и др.], от кровоизлияния в мышцу сердца вследствие физической перегрузки [Шульцев Г. П., 1962].

К этой группе причин относятся некоронарогенные некрозы миокарда [Мясников А. Л., 1962; Дембо А. Г., 1960]. Их значение как при анализе внезапных смертей, так и вообще в патологии сердца у спортсменов трудно переоценить. Возможность такого рода кровоизлияний в миокард, как и некоронарогенных некрозов, позволяет объяснить обнаруживаемые иногда на секции внезапно

умерших спортсменов, не страдавших стенокардией, рубцовые изменения миокарда.

В 5 из 30 случаев внезапной смерти, описанных Г. П. Шульцевым, выявились изменения в щитовидной железе. Автор высказывает предположение о связи физического перенапряжения с повышенной продукцией гормонов щитовидной железы как причине смерти в этих случаях.

Необходимо еще упомянуть об острой гипогликемии как причине внезапной смерти. В этих случаях на вскры­тии находят полное отсутствие гликогена даже в печени. Такого рода случаи обычно наблюдаются при приеме допингов, когда снимается чувство утомления и работа идет до полного изнеможения. Иногда наступает острая эмфизема легких, вызывающая смерть от острой право-желудочковой недостаточности.

Возможна внезапная смерть от так называемой мио-глобинурии, т. е. поступления в кровь и выделения с мочой мышечного гемоглобина — миоглобина. Дело в том, что при резком перенапряжении мышц, чаще ниж­них конечностей, доходящем до травматического миози­та, миоглобин мышц переходит в кровь, а он токсичен. На вскрытии видны бледные мышцы — их называют «рыбье мясо», в почках определяется некроз ткани и миоглобинный нефрит, приводящий к смерти от азотемии. По-видимому, такого рода нефрит является следствием острых тубулярных расстройств с закупоркой почечных канальцев мышечным пигментом, а также непосредствен­ного воздействия миоглобина на канальцевый эпителий. Все эти причины требуют тщательного изучения, глубокого анализа, что, к сожалению, еще не делается. Однако это необходимо, ибо нельзя выработать меры профилактики внезапных смертей в спорте, не изучив основательно их причины.

Наконец третья группа причин смерти — это закрытые травмы внутренних органов и мозга. Не ка­саясь чисто хирургической стороны этого вопроса, следует указать на то, что в литературе описаны травматические пороки сердца после удара в грудную клетку [Вилковыс-ский А. Л., 1950; Киреев П. М., 1950, и др.].

Такая возможность убедительно иллюстрируется сле­дующим примером [Гусман С. М. и др., 1962].

Спортсмен Б., 22 лет, находился на стационарном лечении по поводу изгнания глистов. При клиническом обследовании был признан абсолютно здоровым. Через короткий промежуток времени после выпис-

ки получил сильный удар в грудь мячом при игре в волейбол и был снова направлен в больницу. При обследовании: пульс celer, АД НО/0, диастолический шум в точке Боткина, на бедренной артерии шум Дюрозье и двойной тон Траубе. Диагноз: недостаточность аорталь­ного клапана вследствие травмы грудной клетки.

Описан случай разрыва коронарной артерии у фут­больного вратаря, бравшего в прыжке мяч на грудь. Как известно, футбольный мяч весит 0,5 кг и при сильном ударе летит со скоростью 80 км/ч. Возможна также реф-лекторая смерть от остановки сердца после удара в грудь или живот.

Описан [Дембо А. Г., 1970] разрыв сердца у слало­миста П., 21 года, происшедший после удара концом лыжной палки в грудь без повреждения кожи при спуске. Смерть наступила мгновенно.

После закрытой травмы живота описаны желудочные кровотечения, разрывы печени, кишечника, селезенки.

Наконец, в литературе имеются указания на возмож­ные смертельные исходы после закрытых травм черепа. В частности, это относится к боксу. Считается, что сила удара квалифицированного боксера составляет 700 кг (100 кг сбрасывается на перчатку). Естественно, что удар такой силы, наносимый в любой участок тела, не может пройти бесследнв.

Однако, как убедительно показал А. М. Шевалье (1962), смертельный исход возможен не только непосред­ственно после сильного удара в голову. Частые, каза­лось бы, несильные удары по голове, не приводящие к нокауту или к нокдауну, могут давать внутричерепные кровоизлияния со смертельным исходом. Особенно типич­ны для бокса субдуральные кровоизлияния, происходя­щие вследствие разрыва вен или мелких посттравмати­ческих аневризм. Они прогрессируют, дают симптомы сдавления головного мозга и нередко бывают причиной смерти. Иногда очаги размягчения или кровоизлияния, возникающие при ударах в голову, не сопровождающих­ся потерей сознания, подвергаются рубцеванию, при этом разрастается глиозная или соединительная ткань, обра­зуются спайки, кисты, что нарушает нормальное ликворо-обращение. Все это может привести и нередко приводит к смерти.

Не случайно американский ученый Iokl (1969) писал о том, что нокаут — это единственный допустимый зако­ном вид убийства. По статистическим данным за 1945— 1961 гг., во всем мире каждый год от нокаутов погибало

11 боксеров. Смертные случаи, бывающие без нокау­та, не учитывались. Надо вспомнить, что еще Н. И. Пи­рогов считал, что нет ни одной травмы головного мозга (а любой удар по голове — всегда травма головного мозга), которую можно было бы считать легкой. По данным Ла Кава [La Caya, 1953, 1963], у 50% боксеров отмечались изменения электроэнцефалограммы как след­ствие частых легких ударов по голове. Это подтвержда­ется также наблюдениями советских авторов (Готов-цев М. И.).

Удары в голову влияют и на другие органы. Так, например, Раиг (1958) описывает случай смерти футбо­листа через 2 ч после того, как он во время игры принял головой очень сильный мяч. Смерть наступила от ин­фаркта миокарда, и автор считает причиной его рас­стройства регуляции сердечной деятельности вследствие травмы головы.

Все сказанное отнюдь не исчерпывает большого и малоизученного вопроса о внезапных смертях спортсме­нов. Нет сомнений в том, что этот вопрос должен быть подвергнут специальному изучению, ибо, только зная причины, можно предупредить смертельные исходы как при занятиях спортом, так и физической культурой

вообще.

Изложенная классификация причин внезапных смер­тей может быть использована и в отношении внезапных смертей при физической перенапряжении лиц, занимаю­щихся физической культурой. Это особенно относится к детренированным людям, число которых в современном обществе все возрастает и у которых даже относительно небольшая физическая нагрузка может вызвать значи­тельные патологические изменения как сердца, так и других органов и систем организма. Только широкое изучение вопроса о внезапных смертях при занятиях физическими упражнениями и спортом, глубокий клини­ческий анализ с детальным патологоанатомическим ис­следованием всех без исключения случаев позволит окон­чательно выяснить непосредственные причины внезапных смертей и полностью их ликвидировать.

Необходимо также помнить, что нужно обучать всех тренеров и спортсменов основным методам доврачебной реанимации, так как квалифицированная первая помощь, оказанная в первые минуты внезапной смерти, может быть решающей для возвращения к жизни.