Глюкокортикоидная недостаточность (например, при гипокортицизме вследствие гипотрофии и гипоплазии коры надпочечников) вызывает гипогликемию в результате торможения глюконеогенеза и дефицита гликогена.
Дефицит тироксина (T4) и трийодтиронина (T3) (например, при микседеме) приводит к гипогликемии вследствие торможения процесса гликогенолиза в гепатоцитах.
Недостаток СТГ (например, при гипотрофии аденогипофиза, разрушении его опухолью, кровоизлиянии в гипофиз) обусловливает гпогликемию в связи с торможением гликогенолиза и трансмембранного переноса глюкозы.
Дефицит катехоламинов (например, при туберкулезе с развитием надпочечниковой недостаточности) вызывает гипогликемию снижая активность гликогенолиза.
Недостаток глюкагона (например, при деструкции b-клеток поджелудочной железы в результате иммунной аутоагрессии) приводит к гипогликемии в связи с торможением глюконеогенеза и гликогенолиза.
Избыток инсулина и/или его эффектов (гиперинсулинизм) и гипогликемия
Причины гипогликемии при гиперинсулинизме:
Ú активация утилизации глюкозы клетками организма;
Ú торможение глюконеогенеза;
Ú подавление гликогенолиза.
Указанные эффекты наблюдаются при инсулиномах или передозировке инсулина.
Углеводное голодание и гипогликемия
Углеводное голодание наблюдается в результате длительного общего голодания, в т.ч. — углеводного. Дефицит в пище только углеводов не приводит к гипогликемии в связи с активацией глюконеогенеза (образование углеводов из неуглеводных веществ).
Длительная значительная гиперфункция организма при физической работе и гипогликемия
Гипогликемия развивается при длительной и значительной физической работе в результате истощения запасов гликогена, депонированного в печени и скелетных мышцах.
Клинические проявления гипогликемиИ
Возможные последствия гипогликемии (рис. 9-3): гипогликемическая реакция, синдром и кома.
Ы верстка! вставить рисунок «рис-9-3» Ы
Рис. 9-3. Возможные последствия гипогликемии.
Гипогликемическая реакция
Гипогликемическая реакция — острое временное снижение ГПК до нижней границы нормы (как правило, до 80–70 мг%, или 4,0–3,6 ммоль/л).
Наиболее частые причины гипогликемических реакций это острая избыточная, но преходящая секреция инсулина через 2–3 сут после начала голодания, либоострая чрезмерная, но обратимая, секреция инсулина через несколько часов после нагрузки глюкозой (с диагностической или лечебной целью, при переедании сладкого, особенно у лиц пожилого и старческого возраста).
Проявляются гипогликемические реакции низким содержанием ГПК, легким чувством голода, мышечной дрожью, тахикардией. Указанные симптомы выражены слабо, реже отсутствуют и выявляются при дополнительной физической нагрузке или стрессе.
Гипогликемический синдром
Гипогликемический синдром — это стойкое снижение ГПК ниже нормы (до 60–50 мг%, или 3,3–2,5 ммоль/л), сочетающееся с расстройством жизнедеятельности организма.
Проявления гипогликемического синдрома приведены на рисунке 9-4. Они могут быть как адренергическими (обусловленными избыточной секрецией катехоламинов), так и нейрогенными (вследствие расстройств функций ЦНС).
Ы верстка! вставить рисунок «рис-9-4» Ы
Рис. 9-4. Проявления гипогликемического синдрома.
Гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома — это состояние, характеризующееся падением ГПК ниже нормы (как правило, менее 40–30 мг%, или 2,0–1,5 ммоль/л), потерей сознания, значительными расстройствами жизнедеятельности организма.
Ключевым механизмом развития гипогликемической комы считают нарушение энергетического обеспечения нейронов, а также клеток других органов вследствие:
Ú недостатка глюкозы;
Ú дефицита короткоцепочечных метаболитов свободных жирных кислот — ацетоуксусной и b-гидрооксимасляной, которые эффективно окисляются в нейронах. Они могут обеспечить нейроны энергией даже в условиях гипогликемии. Однако кетонемия развивается лишь через несколько часов и при острой гипогликемии не может быть механизмом предотвращения энергодефицита в нейронах;
Ú нарушения транспорта АТФ и расстройств использования энергии АТФ эффекторными структурами;
Ú повреждения мембран и ферментов нейронов и других клеток организма;
Ú дисбаланса ионов и воды в клетках: потеря ими K+, накопление H+, Na+, Ca2+, воды;
Ú нарушения электрогенеза в связи с указанными выше расстройствами.
Принципы терапии гипогликемиЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Этиотропный принцип устранения гипогликемии
Этиотропная терапия гипогликемии направлена на лечение ее и основного заболевания. Пациенту вводят глюкозуª внутривенно (для устранения острой гипогликемии одномоментно 25–50 г в виде 50% раствора; в последующем инфузию глюкозы производят в меньшей концентрации и продолжают до восстановления у пострадавшего сознания), а также с пищей и напитками. Это необходимо в связи с тем, что при внутривенном вливании глюкозы не восстанавливается депо гликогена в печени (!). Одновременно проводят лечение основного заболевания, вызвавшего гипогликемию (болезней печени, почек, ЖКТ, желез внутренней секреции и др.).
Патогенетический принцип устранения гипогликемии
Патогенетический принцип терапии гипогликемических состояний ориентирован на блокирование главных патогенетических звеньев гипогликемической комы или гипогликемического синдрома (расстройств энергообеспечения, повреждения мембран и ферментов, нарушений электрогенеза, дисбаланса ионов, КОС, жидкости и других) и ликвидацию расстройств функций органов, вызванных гипогликемией и ее последствиями.
Устранение острой гипогликемии, как правило, приводит к быстрой блокаде ее патогенеза. Однако хронические гипогликемии требуют целенаправленного индивидуализированного патогенетического лечения.
Симптоматическое лечение при гипогликемии
Симптоматическая терапия при гипогликемии направлена на устранение симптомов, усугубляющих состояние пациента (например, сильной головной боли, страха смерти, резких колебаний АД, тахикардии и др.).
Гликогенозы
Гликогенозы—типовая форма патологии углеводного обмена наследственного или врожденного генеза, характеризующаяся накоплением избытка гликогена в клетках, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма.
Причиной гликогенозов являются мутации генов, кодирующих синтез ферментов расщепления (реже — образования) гликогена. Это приводит к прекращению синтеза или снижению активности ферментов гликогенолиза, реже — синтеза гликогена (например, гликогеноз типа IV). Большая часть гликогенозов наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Упрощенная классификация гликогенозов (по Кори) приведена на рисунке 9-5. Современное состояние вопроса (включая классификацию и проявления) см. в статье «Гликогенозы» в приложении «Справочник терминов».
Ы верстка! вставить рисунок «рис-9-5» Ы
Рис. 9-5. Дефекты ферментов и основные типы гликогенозов.
Гексоземии
Гексоземии — состояния, характеризующиеся увеличением содержания в крови гексоз выше нормы (более 6,4 ммоль/л, или 1,15 г/л).
Наибольшую клиническую значимость имеет галактоземия и фруктоземия.
Галактоземия
Наиболее часто галактоземия, или галактозный диабет наследственного или врожденного генеза наблюдается у детей через несколько суток или недель после рождения (подробнее см. в статье «Галактоземия» в приложении «Справочник терминов»).
Фруктоземия
Фруктоземия (в т.ч. врожденная непереносимость фруктозы вследствие недостаточности альдолазы В) приводит к накоплению в клетках фруктозо-1-фосфата, фруктозурии, недостаточности функций печени и почек (подробнее см. в статье «Фруктоземия» в приложении «Справочник терминов»).
Гипергликемии
Гипергликемии — состояния, характеризующиеся увеличением ГПК выше нормы (более 120 мг%, или 6,05 ммоль/л натощак).
Причины гипергликемии
Основные причины гипергликемии — этоэндокринопатии, неврологические и психогенные расстройства, переедание, патология печени.
Эндокринопатии как причина гипергликемии
Эндокринопатии — наиболее частая причина гипергликемии. Они являются следствием избытка эффектов гипергликемизирующих факторов и/или дефицита эффектов инсулина.
К гипергликемизирующим гормонам относят глюкокортикоиды, глюкагон, йодсодержащие гормоны щитовидной железы, СТГ, катехоламины. Избыток их эффектов и вызывает гипергликемию. Однако механизмы развития гиперликемии различны.
Избыток глюкагона (например, в результате гиперплазии a-клеток островков Лангерханса) стимулирует глюконеогенез (из аминокислот в гепатоцитах) и гликогенолиз, что приводит к гипергликемии.
Повышенное содержание в организме глюкокортикоидов (например, при гипертрофии или опухолях коры надпочечников — кортикостеромах, болезни Иценко–Кушинга) активирует глюконеогенез и ингибируют активность гексокиназы.
Гиперкатехоламинемия (например, при феохромоцитоме — гормонально активной опухоли мозгового вещества надпочечников) приводит к гипергликемии в результате активации гликогенолиза.
Гипертиреоидные состояния (например, при диффузном или узловом гормонально активном зобе) вызывают гипергликемию за счет:
Ú усиления гликогенолиза;
Ú торможения гликогенеза из глюкозы и МК;
Ú стимуляции глюконеогенеза;
Ú активации всасывания глюкозы в кишечнике.
Избыток СТГ (например, при гормонально активной аденоме или опухолях аденогипофиза) приводит к гипергликемии в результате активации гликогенолиза и торможения утилизации глюкозы в ряде тканей.
Гипергликемия может развиваться также вследствие гиперсенситизации и/или увеличения числа рецепторов к указанным выше гормонам у клеток-мишеней.
Недостаток инсулина и / или его эффектов (гипоинсулинизм) обусловливает гипергликемию при СД в результате снижения утилизации глюкозы клетками, активации глюконеогенеза и усиления гликогенолиза.
Неврологические и психогенные расстройства как причина гипергликемии
Нейро- и психогенные расстройства (например, состояния психического возбуждения, стресс-реакции, каузалгии) характеризуются активацией симпатикоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем. Гормоны этих систем (катехоламины, глюкокортикоиды, T4 и T3) вызывают ряд эффектов (активацию гликогенолиза, торможение гликогенеза, стимуляцию глюконеогенеза), приводящих к гипергликемии (механизмы см. выше).
Переедание как причина гипергликемии
Переедание (в т.ч. длительное избыточное потребление сладостей и легкоусваивающихся углеводов с пищей) — одна из причин гипергликемии. Глюкоза быстро всасывается в кишечнике. ГПК повышается и превышает возможность гепатоцитов включать ее в процесс гликогенеза. Кроме того, избыток углеводсодержащей пищи в кишечнике стимулирует гликогенолиз в гепатоцитах, потенцируя гипергликемию.
Патология печени как причина гипергликемии
При печеночной недостаточности может развиваться преходящая гипергликемия в связи с тем, что гепатоциты не способны трансформировать глюкозу в гликоген. Обычно это наблюдается после приема пищи.
Клинические проявления гипергликемии
Гипергликемиия проявляется гипергликемическим синдромом и/или гипергликемической комой (рис. 9-6).
Ы верстка! вставить рисунок «рис-9-6» Ы
Рис. 9-6. Возможные последствия гипергликемии.
Гипергликемический синдром
Гипергликемический синдром — состояние характеризующееся значительным и относительно длительным увеличением ГПК выше нормы (до 190–210 мг%, т.е. 10,5–11,5 ммоль/л и более), сочетающееся с расстройством жизнедеятельности организма.
К типичным проявлениям гипергликемического синдрома относят следующие.
· Глюкозурия, развивающаяся в результате гипергликемии.
· Полиурия: повышенное мочеобразование и мочевыделение, являющаяся следствием: повышения осмоляльности мочи; увеличения в связи с этим клубочковой фильтрации; снижения канальцевой реабсорбции воды.
· Полидипсия: повышенное потребление жидкости. Вызывается усиленной жаждой вследствие значительной потери организмом жидкости.
· Гипогидратация организма: уменьшение содержания жидкости в организме, возникающее в результате полиурии.
· Артериальная гипотензия. Она обусловлена: гиповолемией (снижением ОЦК вследствие гипогидратации организма) и уменьшением сердечного выброса крови в связи с гиповолемией.
Гипергликемическая кома
Гипергликемическая (гиперосмолярная) кома рассмотрена в разделе «Сахарный диабет».
Принципы устранения гипергликемии
Основным эффективным принципом устранения гипергликемии является этиотропный. Он направлен на ликвидацию причины гипергликемии (эндокринопатий, характеризующихся избытком в организме гипергликемизирующих гормонов или дефицитом эффектов инсулина; нейро- и психогенных расстройств; патологии печени, почек и др.). Достижение этого и, как следствие — нормализация ГПК, обычно приводят к устранению других проявлений гипергликемии.
Сахарный диабет
Сахарный диабет (СД): одно из наиболее тяжелых заболеваний, чреватых тяжелыми осложнениями, инвалидизацией и смертью.
Зарегистрированная заболеваемость СД колеблется в разных странах от 1 до 3% (в России около 2%), а у лиц с ожирением разной степени достигает 15-25%.
Ожирение, СД, артериальная гипертензия, дислипидемии, ИБС — компоненты «метаболического синдрома». По данным экспертов ВОЗ, СД увеличивает общую смертность пациентов в 2–3 раза (!). Примерно в 3 раза чаще у них выявляется сердечно-сосудистая патология и случаи инсульта, в 10 раз — слепота, в 20 раз — гангрена конечностей. СД — одна из причин поражений почек, ведущих к смерти пациентов. СД уменьшает продолжительность жизни в среднем на 7% от ее общего среднего показателя.
| Сахарный диабет: |
| заболевание, характеризующееся нарушением всех видов обмена веществ и расстройством жизнедеятельности организма; |
| развивается в результате гипоинсулинизма (т.е.абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности). |
Виды сахарного диабета
Комитет экспертов ВОЗ по СД разработал подходы к дифференцировке разновидностей СД, которые постоянно дополняются и уточняются.
По происхождению выделяют первичный и вторичный СД.
Первичные формы сахарного диабета
Первичный СД характеризуется отсутствием у пациента каких-либо определенных заболеваний, приводящих вторично к развитию диабета. Выделяют 2 разновидности первичного СД (таблица 9-1): инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД).
Ы Верстка. К таблице 9‑1 имеется подтабличное примечание, кое прошу от таблицы не отрывать. Ы
Таблица 9-1. Отличия инсулинзависимого (ИЗСД) и инсулиннезависимого (ИНСД) сахарного диабета
| Инсулинзависимый сахарный диабет | Инсулиннезависимый сахарный диабет | |
| Причины | ||
| Деструкция островковой ткани поджелудочной железы разного генеза. АТ и сенсибилизированные лимфоциты, разрушающие b-клетки островков Лангерханса. Острый или хронический панкреатит. Удаление поджелудочной железы. | Уменьшение числа рецепторов к инсулину в инсулинозависимых тканях. Разрушение или блокада инсулиновых рецепторов АТ. Пострецепторный блок эффекта инсулина. Повышение зависимости b-клеток от стимуляторов продукции инсулина. | |
| Дефицит инсулина* | ||
| Абсолютный (от весьма низкого уровня до отсутствия в плазме крови) | Относительный (от нормального до повышенного, но недостаточный для обеспечения жизнедеятельности организма) | |
| Антитела к b-клеткам | ||
| В 60–85% случаев в начале заболевания | Менее чем в 5% случаев | |
| Антипанкреатические клеточно-опосредованные иммунные реакции | ||
| В 30–50% случаев (в начале заболевания) | Менее чем в 5% случаев | |
| Конкордантность у монозиготных близнецов | ||
| Примерно 50% | 90–100% | |
| Заболеваемость | ||
| 0,2–0,5% (оба пола одинаково) | 2–4% (женщины заболевают чаще) | |
| Возраст к началу заболевания | ||
| Чаще до 20 лет | Чаще старше 30 лет | |
| Масса тела к началу заболевания | ||
| Чаще снижена или в пределах нормы | Чаще избыточна (более чем у 80% пациентов) | |
| Течение | ||
| Нестабильное, склонное к кетоацидозу и кетоацидотической коме | Относительно стабильное, кетоацидоз редок, чаще на фоне стресса | |
| Лечение | ||
| Диета + инсулин | Либо диета, либо диета с гипогликемизирующими ЛС; реже инсулин (1/3 больных) | |
| Микроангиопатии | ||
| Через 5–10 лет от начала заболевания | Через 2–5 лет после начала заболевания, часто вместе с макроангиопатией | |
| АГ HLA | ||
| HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ | Не отличаются от обычной популяции | |
| Наследственная предрасположенность | ||
| Незначительная частота у родственников первой степени родства (< 10%) | Высокое «семейное распространение», частота у родственников первой степени родства > 20% |
Ы вертска! подтабличное примечание Ы
* Понятия «абсолютный» и «относительный» применительно к термину «дефицит инсулина» необходимо рассматривать не в контексте «содержание инсулина» (например, в таких-то единицах), а в контексте «недостаточность эффектов инсулина» (с акцентом на слово «эффект») для поддержания параметров углеводного и других видов метаболизма.
Понятие «ИЗСД» подразумевает:
Ú абсолютный дефицит инсулина у пациента;
Ú необходимость постоянного введения экзогенного инсулина;
Ú реальную угрозу развития кетоацидоза.
Пациентам с ИЗСД назначают такую дозу инсулина, которая необходима для поддержания оптимального содержания ГПК. Отмена или дефицит инсулина вызывает у них развитие кетоацидоза и угрозу коматозного состояния.
Понятие «ИНСД» означает формы диабета, обусловленные именно абсолютной недостаточностью эффектов инсулина при нормальном или даже повышенном его содержании в крови. При этом характерно следующее:
Ú функция b-клеток поджелудочной железы частично или полностью сохранена;
Ú пациенты, как правило, не нуждается в обязательном введении инсулина;
Ú расстройства жизнедеятельности организма развиваются относительно медленно.
ИНСД составляет не менее 80% всех случаев СД.
Вторичные формы сахарного диабета
Вторичные формы СД являются следствием либо какой-то болезни или патологического состояния, вторично повреждающих поджелудочную железу, либо прямого воздействия на нее физических или химических факторов. К таким болезням, патологическим состояниям и воздействиям относят:
Ú заболевания, поражающие ткань поджелудочной железы (например, панкреатит);
Ú другие болезни эндокринной системы (например, семейный полиэндокринный аденоматоз);
Ú действие на поджелудочную железу химических или физических агентов.
Представление о сахарном диабете I и II типов
Ранее нередко использовали понятия о СД I и II типа. Эти обозначения вначале применяли как синонимы ИЗСД и ИНСД соответственно. В настоящее время такой подход считают не совсем корректным. Это объясняется тем, что, например, больные с ИНСД также могут приобрести зависимость от инсулина. При его недостатке у них развивается кетоацидоз, чреватый коматозным состоянием (например, это наблюдается у многих пациентов без ожирения, имеющих в крови АТ к b-клеткам островков Лангерханса).
Термин «Тип I СД» применяли для обозначения тех его вариантов, основным патогенетическим звеном которых был иммуноагрессивный механизм. Диабет I типа выявляют у 10–15% пациентов, страдающих СД.
Термин «Тип II СД» рекомендовали использовать для той формы СД, патогенез которой в качестве причины (!) не включал иммуноагрессивный механизм. СД II типа диагностировали более чем у 85% пациентов с СД.
СД развивается в результате либо:
Ú дефицита инсулина (т.е. в результате абсолютного гипоинсулинизма или абсолютной инсулиновой недостаточности);
