4.1. ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Вирус простого (обычного) герпеса (ВПГ) — облигатный внутриклеточный паразит, принадлежит к подсемейству альфа-вирусов в семействе вирусов герпеса.
Зрелая вирусная частица — вирион состоит из нуклеиновой кислоты, несущей всю генетическую информацию для репликации, и защитного покрова (капсида).
Вирион имеет диаметр 120—200 нм и сложное строение. Внутренний компонент вириона представлен сердцевиной, которая содержит линейную двунитчатую молекулу ДНК. Сердцевина заключена в белковый капсид, окруженный липопротеид-ной мембраной. Капсид стабилизирует вирус вне клетки и помогает его адсорбции на клетке хозяина.
Вирус не способен к размножению вне живой клетки. Процесс размножения состоит из: распознавания вирусом восприимчивой клетки и прилипания к ней, проникновения в клетку хозяина, удаления липопротеидной мембраны вириона и транспортировки белкового капсида к ядру, встраивания ДНК вируса в ДНК инфицированной клетки, синтеза вирусных белков, репликации вирусной ДНК, выхода сформированного вируса из клетки. Все это сопровождается гибелью клетки хозяина.
Имеется два типа ВПГ: ВПГ-1 поражает слизистую оболочку полости рта, ВПГ-2 — слизистую оболочку и кожные покровы гениталий. ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют разный антигенный состав и содержат общий гликопротеин, обеспечивающий перекрестные реакции.
По данным литературы, большинство людей (почти 90%) инфицировано ВПГ и являются пожизненными вирусоносителями.
Считается, что латентная герпетическая инфекция персистирует в лимфоидной ткани, в нейронах чувствительных ганглиев тройничного нерва (ВПГ-1) и ганглиях крестцового сплетения (ВПГ-2). Возможно, что переход вируса в латентное состояние и поддержание этого состояния регулируются не самим вирусом, а генным аппаратом клетки хозяина.
Вирус герпеса способен переходить с клетки на клетку, но не попадает в соединительную ткань, где бы он мог вызвать воспаление, а остается в эпителиальных клетках. Оба типа вируса размножаются в клетках многослойного плоского эпителия в шиповатом слое и вызывают их гидроскопическое перерождение (спонгиоз, баллонирующая дистрофия, акантолиз), в результате чего образуется пузырек.
В полости рта простой герпес проявляется первичным герпесом — острым герпетическим стоматитом (рис. 4-1—4-4) и хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом (рис. 4-5—4-7).
|
|
Рис. 4-1. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на слизистой оболочке нижней губы
Рис. 4-2. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на вентральной поверхности языка
66 4.1. Герпетическая инфекция
Рис. 4-3. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на спинке языка
Рис. 4-4. Острый герпетический стоматит. Катаральный гингивит
Рис. 4-5. Хронический герпетический стоматит. Эрозии на спинке языка
Рис. 4-6. Хронический герпетический стоматит. Эрозии на красной кайме нижней губы
Рис. 4-7 Хронический герпетический стоматит. Пузырьки и эрозии на коже и красной кайме губ
Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 67
ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА
| Порядок | Выявленные | Патогенетическое |
| обследования | симптомы | обоснование симптомов |
| Острый герпетический стоматит | ||
| Жалобы | Продромальный период | |
| Общее недомогание, жжение, зуд на ме- | Внедрение ВПГ в клетку и его размножение. | |
| сте будущих высыпаний, боль в подниж- | Интоксикация организма продуктами распада | |
| нечелюстной области Легкая форма | клетки. Защитная реакция лимфатических узлов | |
| Жжение слизистой оболочки рта, боль | Невыраженная воспалительная реакция слизи- | |
| при приеме пищи, единичные пузырьки | стой оболочки, появление акантолиза в эпите- | |
| на отдельных участках гиперемирован- | лии, защитная реакция лимфатических узлов на | |
| ной слизистой оболочки рта, красной | интоксикацию организма продуктами распада | |
| каймы губ, боль в поднижнечелюстной области, недомогание, повышение тем- | клеток | |
| пературы тела до 37—37,9 °С Среднетяжелая форма | ||
| Боль в полости рта при приеме пищи, | Выраженная воспалительная реакция слизи- | |
| разговоре, повышенная саливация, мно- | стой оболочки, выход биологически активных | |
| жественные высыпания на гиперемиро- | веществ, приводящих к раздражению нервных | |
| ванной оболочке рта, иногда на красной | окончаний, сдавлению их экссудатом. Рефлек- | |
| кайме губ, коже крыльев носа. Боль в | торное нарушение слюноотделения, защитная | |
| поднижнечелюстной области. Повыше- | реакция лимфатических узлов, интоксикация | |
| ние температуры тела до 38—38,5 °С, го- | организма продуктами распада клеток, пора- | |
| ловная боль Тяжелая форма | женных вирусом | |
| Резкая боль при разговоре, приеме пищи, | Резко выраженная воспалительная реакция | |
| множественные высыпания на гипереми- | слизистой оболочки рта, сдавление экссудатом | |
| рованной слизистой оболочке рта и по- | нервных окончаний, нарушение целостности | |
| стоянное появление новых высыпаний, | эпителия, явления акантолиза в эпителии, вы- | |
| сухость во рту, боль в подчелюстной обла- | раженная реакция лимфатических узлов на ток- | |
| сти и шее, повышение температуры тела | сины вируса, интоксикация организма, энце- | |
| до 39—40°С, резкая слабость, озноб, го- | фалотропные проявления вируса, может | |
| ловная боль, диспепсические явления | поражаться слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта | |
| Анамнез | Болеют лица обоего пола, чаще дети в | В патогенезе острого герпетического стоматита |
| пол, возраст | возрасте до 12 лет (96%) | играют роль клеточные и гуморальные факторы местного иммунитета слизистой оболочки рта. При первичной герпетической инфекции в сыворотке крови больных появляются специфические антитела, которые сохраняются всю жизнь |
| перенесенные | ОРВИ, стрессовые ситуации, пневмония, | Угнетают иммунитет и создают благоприятные |
| и сопутствую- | заболевания, требующие применения | условия для развития заболевания |
| щие заболевания | иммунодепрессантов | |
| Развитие | Контакт с болеющими простудными за- | Острый герпетический стоматит высококонтаги- |
| настоящего | болеваниями. После общих заболеваний, | озен для неиммунных лиц (нестерильный, не- |
| заболевания | хирургических вмешательств и т.д. | стойкий иммунитет), наступает реактивация ВПГ |
| Осмотр | ||
| Внешний осмотр | Выраженная бледность кожных покро- | Защитная реакция лимфатических узлов на ин- |
| вов, увеличение и болезненность при | токсикацию организма продуктами распада | |
| пальпации лимфатических узлов зависят от тяжести заболевания | клеток |
68 4.1. Герпетическая инфекция
| осмотр | Легкая форма | |
| полости рта | Слизистая оболочка рта отечна, гипере-мирована, на различных участках появляются почти одновременно в течение суток одиночные или сгруппированные небольшие афтоподобные эрозии. Эпи-телизация наступает быстро; новых высыпаний не наблюдается Среднетяжелая форма | |
| Выражены явления острого стоматита и | Выпотевание экссудата из слоев собственно | |
| гингивита, слюна вязкая, тягучая. Мно- | слизистой оболочки, явление акантолиза, обра- | |
| жественные высыпания афтоподобных | зование внутриэпителиальных полостей. Пузы- | |
| элементов появляются на 4—5-й день за- | рек расположен внутриэпителиально, быстро | |
| болевания в 2—3 этапа, элементы нахо- | лопается. Эрозии расположены в поверхност- | |
| дятся на разных фазах развития (ложный | ных слоях эпителия, происходит выпотевание | |
| полиморфизм). Пузырьки, лопаясь, сливаются, образуют эрозии с неровными фестончатыми краями Тяжелая форма Слизистая оболочка отечна, гиперемиро-вана, постоянно рецидивирующая масса | фибрина в очаге воспаления | |
| пузырьков сливается, вскрывается и образует множество эрозий неправильной формы, покрытых серым налетом. Симптом Никольского отрицательный или слабопо- | ||
| ложительный. Язык обложен. Возможно осложнение катарального гингивита язвенно-некротическим гингивитом | ||
| Дополнительные | ||
| методы | ||
| обследования | ||
| Общий анализ | Лейкопения, увеличение количества па- | Угнетение лейкопоэза токсинами вируса, ост- |
| крови | лочкоядерных нейтрофилов, повышенная СОЭ в зависимости от тяжести заболевания | рое воспаление и интоксикация организма |
| Цитологичекое | Полиморфноядерные нейтрофилы в раз- | Результат первичного контакта с ВПГ и первич- |
| исследование | личной степени некробиоза и лимфоци- | ный иммунный ответ организма на внедрение |
| ты разной степени дистрофии, спонгиоз, акантолиз, баллонирующая дистрофия в шиловидном слое эпителия, ярко выраженные гигантские многоядерные клетки, характерные только для герпеса | вируса | |
| Полимеразная | Исследование содержимого пузырька | Обнаруживается непосредственно фрагмент |
| цепная реакция | тканевых культур для определения при- | ДНК герпеса |
| (ПЦР) | роды вируса | |
| Иммуно-флюо- | Исследуют кровь для определения класса | При остром герпесе выявляются Ig M, они сохра- |
| ресцентный | иммуноглобулинов | няются в течение 3 недель, затем их титр падает, |
| анализ (ИФА) | появляются Ig G, которые остаются пожизненно | |
| Хронический рецидивирун | эщий герпес | |
| Жалобы | На наличие скученных пузырьков с мут- | Латентная герпетическая инфекция может быть |
| ным содержимым и коробочек на крас- | активирована секрецией адреналина, выделяю- | |
| ной кайме губ и на границе с кожей, на | щегося при стрессовых ситуациях, аллергии, уг- | |
| крыльях носа. На болезненные эрозии на | нетением иммунитета при ОРВИ, инфекцион- | |
| слизистой оболочке твердого неба и десны, боковых поверхностях языка | ных заболеваниях |
Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 69
| Перенесенные | Частые рецидивы ОРВИ, стрессы, пнев- | Угнетают иммунитет и создают благоприятные |
| и сопутствующие | мония, заболевания, требующие приме- | условия для развития заболевания |
| заболевания | нения иммунодепрессантов | |
| Профессиональ- | Работа в неблагоприятных метеороло- | Нарушается биологическое равновесие между |
| ные вредности | гических условиях (инсоляция, переохлаждение), переутомление, длительная работа за компьютером | вирусом и макроорганизмом |
| Развитие | Рецидив появляется после ОРВИ, об- | Зависит от состояния иммунной системы |
| настоящего | щих заболеваний, после травм при сто- | |
| заболевания | матологических вмешательствах (место инъекции, наложение матрицы, препарирование зубов под ортопедические конструкции и т.п.), переохлаждения, в прямой связи с менструальным циклом, при обострении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта | |
| Частота | Возникают в разное время года, не зави- | Интенсивность провоцирующих факторов, |
| рецидивов | сят от сезона, от 1—2 раз в год до 3—4 | снижение иммунитета, сопутствующая пато- |
| раз в месяц (перманентное течение) | логия внутренних органов | |
| Осмотр | ||
| Внешний | На отечном и гиперемированном осно- | Расширение сосудов микроциркуляторного |
| осмотр | вании красной каймы губ единичные | русла, стаз и тромбоз сосудов, нарушение их |
| или расположенные группами пузырьки | проницаемости, выход за пределы сосудов | |
| (везикулы), корки. Возможно пораже- | форменных элементов крови, спонгиоз, | |
| ние кожи лица, слизистых оболочек глаз | акантолиз. Помутнение содержимого пу- | |
| и носа, увеличенные, болезненные под- | зырька из-за гноеродной инфекции, подсы- | |
| челюстные лимфатические узлы | хание экссудата, защитная реакция лимфатических узлов | |
| Осмотр | Локализованные единичные высыпа- | При реактивации вируса снимается регулятор- |
| полости рта, | ния на твердом небе, десне, боковых по- | ная блокировка и репликация вируса возвра- |
| характери- | верхностях языка (в основном в местах, | щается на обычный уровень. Вирус герпеса |
| стика элемен- | ороговевающих в норме), при слиянии | вновь размножается в клетках шиповатого |
| тов поражения | которых образуются болезненные эро- | слоя многослойного плоского эпителия и вы- |
| зии с полицикличными краями | зывает их гидроскопическое перерождение (спонгиоз, баллонирующую дистрофию, акантолиз), что приводит к образованию пузырька, после вскрытия которого образуется эрозия | |
| Дополнительные | ||
| методы | ||
| обследования | ||
| Цитоло- | В начале рецидива гигантские много- | Гидроскопическое перерождение клеток ши- |
| гическое | ядерные клетки выявляются несколько | поватого слоя эпителия ;,. |
| исследование | дней, затем идет их регрессия, ярко вы- | |
| Иммуно-флюоресцент- | раженного гигантизма нет Исследование крови для определения | Выявляются Ig класса G, которые характерны |
| ный анализ | класса иммуноглобулинов | только для хронического герпеса; " |
| (ИФА) | ||
| Полимеразная | Исследование серозного содержимого | Обнаруживаются непосредственно фрагменты |
| цепная реакция | пузырьков для определения природы | ДНК герпеса & |
| (ПЦР) | вируса |
70 4.1. Герпетическая инфекция
