В инфекционную больницу
Хронический рецидивирующий герпес
| Противовирусная терапия Витаминотерапия | Период рецидива: вало-цикловир, панвир Растительные противовирусные препараты: алпиза-рин (копеечник желтый), хелепин (хлопчатник) Комплексные витаминные препараты, содержащие витамины А, С, Ей микроэлементы (триовит и т.п.) | 500 мг 3 раза в день в течение 5—7 дней 100 мг 5 раз в день внутрь Лечебные дозы препаратов 1—2 раза в день в течение 2—3 недель | Противовирусный препарат встраивается в ДНК возбудителя, подавляет его репликацию и способствует более длительной ремиссии Противовирусное и иммуно-модулирующее действие Для регуляции окислительно-восстановительных процессов, стимуляции регенерации тканей, активизации фагоцитоза и синтеза антител, как противовоспалительное, иммуностимулирующее, антиоксидант-ное средство, улучшающее трофику тканей, с целью стимуляции синтеза белков, снижения проницаемости капилляров |
74 4.1. Герпетическая инфекция
| Иммуномодулирующая терапия | Кипферон, виферон (содержат альфа-интерферон, иммуноглобулин, витамины А, Е, Р, С) | 1500 ME в ректальных свечах каждые 12 ч в течение 10 дней | Для профилактики рецидивов и коррекции уровня эндогенного интерферона |
| Местное лечение | |||
| Обезболивание | 0,5—1% растворы анестетиков (новокаин, триме-каин, лидокаин и т.п.) | Аппликация растворов анестетиков на болезненные эрозии в течение 5 мин. в виде ротовых ванночек | Тормозят проведение возбуждения по нервным окончаниям |
| Антисептическая обработка | Протеолитические ферменты (0,2% раствор дезоксирибонуклеазы, растворы трипсина, хи-мотрипсина) | Смоченные раствором стерильные салфетки накладывают на болезненные эрозии | Для очищения эрозий от нек-ротизированных тканей |
| 1% раствор перекиси водорода 0,02% раствор перманга-ната калия 0,06% раствор хлоргекси-дина | Ротовые ванночки в течение 15 мин. | Профилактика вторичной инфекции | |
| Противовирусная терапия | Эпиген (аэрозоль 0,1% раствора глицирризино-вой кислоты) | Орошение участков поражения слизистой оболочки полости рта 6 раз в день в течение 5 дней | Оказывает противовирусное, противозудное и иммуномо-дулирующее действие |
| Противовирусные мази (зовиракс, бонафтон, ви-румерц и т.п.) | Смазывание красной каймы губ и кожи вокруг нее несколько раз в день | Противовирусное действие, блокирует вирус в нервных окончаниях | |
| Эпителизирующая терапия | Масляные растворы витамина А или Е, масло шиповника и т.п. | Смоченные в масляном растворе стерильные марлевые салфетки накладывают на эрозии | Улучшают обменные процессы в эпителии, что ускоряет эпителизацию эрозий |
| Физиотерапия | Гелий-неоновый лазер и другие виды физиолечения | По назначению физиотерапевта | Противовоспалительное и анальгезирующее действие |
Перманентное течение
| Противовирусная терапия | Циклоферон Панавир (растительный препарат — полисахарид из ростков картофеля) | 2 мл 12,5% раствора в/м 2 дня ежедневно, затем через день, на курс 5—10 инъекций в зависимости от интенсивности поражений Внутрь. 0,2 мг активного вещества на 5,0 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в двукратно с интервалом 24 ч. Наружно. Гель панавира для смазывания пораженной поверхности 4— 6 раз в день | Противовирусный препарат, встраивающийся в ДНК вируса, подавляет его репликацию и способствует более длительной ремиссии Биологически активный полисахарид растительного происхождения, относящийся к классу гексозонных гликози-дов, оказывает противовирусное и иммуномодулирующее действие |
Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 75
Лечение хронического рецидивирующего герпеса должно быть направлено на предотвращение рецидивов. Для этого необходимо устранить местные очаги инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов и его осложнения, хронические воспалительные заболевания тканей пародонта, хронические хейлиты и трещины губ). При перманентном течении проводится обследование общего состояния больного для исключения соматической патологии.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Пациент 19 лет предъявляет жалобы на резкую боль при приеме пищи, разговоре, обильное слюноотделение, боль в поднижнечелюстной области, множественные высыпания в полости рта, повышение температуры тела до 38°С, недомогание, головную боль. Считает себя больным 4 дня. Высыпания появились в день обращения к врачу. Ранее заболеваний слизистой оболочки полости рта на отмечал.
При осмотре: поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Красная кайма губ сухая, покрыта единичными чешуйками.
Слизистая оболочка полости рта ярко гипере-мирована и отечна. На спинке языка, альвеолярной десне, твердом небе определяются точечные эрозии, покрытые фибринозным налетом, резко болезненные при пальпации. Десна гиперемиро-вана, отечна. Кариозные полости в зубах 17, 16, 37, 36. Гигиена полости рта неудовлетворительная.
Лабораторное исследование цитологических препаратов выявило полиморфноядерные ней-трофилы в стадии некробиоза и гигантские многоядерные клетки. В иммунофлюоресцентном анализе крови Ig M.
Проведите дифференциальную диагностику, установите диагноз, составьте план лечения.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Пациентка 32 лет предъявляет жалобы на пузырьки на красной кайме верхней и нижней губ, болезненную «язвочку» на небе. Считает себя больной 3 дня. Начало заболевания связывает с переохлаждением и незначительным повышением температуры неделю назад. Подобные высыпания появляются на тех же участках 1—3 раза в год.
При осмотре: губы сухие, отечные. На границе с кожей на фоне гиперемии определяются группы плотно расположенных пузырьков. Элементы поражения болезненные при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличенные, бо-
лезненные. На слизистой оболочке на границе твердого и мягкого неба слева от центра эрозия неправильных очертаний с полициклическим контуром, окруженная ободком гиперемии, резко болезненная при пальпации. Зубы интактны. Аномалии зубных рядов, незначительные зубные отложения.
Лабораторные исследования содержимого пузырьков и отпечатка с эрозии на небе выявили гигантские многоядерные клетки. Иммунофлюо-рес-центный анализ крови обнаружил Ig G.
Проведите дифференциальную диагностику, установите диагноз, составьте план лечения.
Дайте ответы
1. Акантолиз — это:
1) разрастание сосочкового слоя;
2) утолщение клеток шиповатого слоя;
3) скопление жидкости внутри клеток;
4) скопление жидкости между клетками шиповатого слоя;
5) расплавление межклеточных цитоплаз-матических связей.
2. Первичным элементом поражения при про
стом герпесе является:
1) пятно;
2) папула;
3) узел;
4) пузырек;
5) пузырь.
3. Элементы поражения при простом герпесе
располагаются:
1) подэпителиально;
2) внутриэпителиально.
4. При простом герпесе для уточнения диагно
за необходимо провести:
1) биопсию;
2) анализ крови на сахар;
3) общий клинический анализ крови;
4) цитологическое исследование мазка-отпечатка;
5) анализ крови на реакцию Вассермана.
5. В общем анализе крови при герпесе опреде
ляются:
1)лейкопения;
2) лейкоцитоз;
3) повышенная СОЭ;
4) пониженная СОЭ;
5) повышение числа эозинофилов;
6) повышение числа палочкоядерных ней-трофилов.
6. Обработка элементов поражения при про
стом герпесе проводится:
1) антисептиками;
76 4.2. Вич-инфекция
2) антибиотиками;
3) противовирусными мазями;
4) противогрибковыми мазями;
5) анестезирующими средствами;
6) эпителизирующими средствами.
7. Препараты, снижающие активность возбу
дителя заболевания:
1) мазь солкосерил;
2) бонафтоновая мазь;
3) ацикловир в таблетках;
4) аспирин в таблетках;
5) зовиракс в таблетках;
6) преднизолоновая мазь.
8. Для профилактики присоединения вторич
ной инфекции применяется:
1) мазь солкосерил;
2) мазь ацикловир 5%;
3) линимент сангвиритрин 1%;
4) раствор этакридина лактата 0,2%;
5) раствор хлоргексидина 0,06%;
6) раствор перекиси водорода 1%.
9. С целью ускорения эпителизации применяют:
1) винизол-аэрозоль;
2) бутадиеновую мазь;
3) бонафтоновую мазь;
4) ретинола ацетат 3,4% масляный раствор;
5) солкосерил желе и мазь.
10. В остром периоде простого герпеса плано
вое лечение твердых тканей зубов и пародонта:
1) показано;
2) не показано.
11. Профилактика вирусных заболеваний
включает:
1) диспансерное наблюдение;
2) повышение защитных сил организма;
3) санацию очагов хронической инфекции в полости рта;
4) соблюдение диеты;
5) ограничение контакта с инфекционными больными. 12. Для общего лечения применяются препараты:
1) витаминные;
2) ферментные;
3) гормональные;
4) противогрибковые;
5) болеутоляющие;
6) противовирусные;
7) антигистаминные;
8) жаропонижающие.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1-5. 2-4. 3-2. 4-4.
5 - 1, 3, 6. 6 - 1, 3, 5. 7 - 2, 3, 5. 8 - 3, 4, 5, 6.
9-1,4,5.10-2. 11-2,3,5. 12-1,5,6,7,8.
4.2. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
ВИЧ-инфекция — поражение иммунной системы, приводящее к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов и подсемейству медленных вирусов.
Единственный источник вируса — зараженный человек на любой стадии.
ВИЧ локализуется в крови, сперме, вагинальном секрете, спинномозговой жидкости, грудном молоке, слюне, моче, поте. Заражение может происходить естественным (половой и вертикальный) и искусственным (парентеральный) путем.
Патогенез ВИЧ-инфекции. Каждый вирус имеет сродство к клеткам определенного типа. Тропизм вируса определяется наличием на клетке-мишени рецептора для данного вируса и спо-
ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ
| Естественный путь заражения | Искусственный путь заражения | ||
| половой | вертикальный | (парентеральный) | |
| Половой путь передачи является преобладающим. Источником заражения могут быть как мужчины, так и женщины. Заражение половым путем происходит более чем в 85% случаев. Входными воротами служат слизистые оболочки половых органов и прямой кишки | ВИЧможет передаваться от матери ребенку в результате проникновения вируса через плаценту, во время прохождения плода через родовые пути, при грудном вскармливании. Заражение детей от ВИЧ-инфицированных матерей наблюдается в 30% случаев | Переливание инфицированной крови и ее компонентов приводит к заражению ВИЧ в 100% случаев. Парентеральным путем заражаются наркоманы, вводящие наркотики внутривенно. ВИЧ передается через общие шприцы и иглы | Контакт стоматолога с кровью больного при различных лечебных манипуляциях. Возможность травмирования кожных покровов врача острыми инструментами (скальпель, инъекционные иглы, боры, диски, эндо-донтический инструментарий) в процессе работы. Заражение больного инструментами при несоблюдении режима дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации |
Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 77
собностью генома вируса встроиться в геном клетки. ВИЧ имеет сродство к клеточному рецептору CD4, а клетками-мишенями для ВИЧ являются преимущественно Т-лимфоциты хел-перы, на плазматической мембране которых находятся сотни рецепторов CD4. Кроме Т-хелпе-ров, такие рецепторы имеются у макрофагов, эпидермальных клеток Лангерганса, эпителиальных клеток, фолликулярных дендритных клеток лимфатических узлов и некоторых других клеток организма.
Попадая в организм, ВИЧ проникает в кровь. Период вирусемии длится 2—4 нед., после чего происходит взаимодействие ВИЧ с поверхностью клеток. Мембраны вируса и клетки сливаются, и вирус внедряется внутрь клетки. В цитоплазме зараженных клеток освобождается вирусная РНК, и с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы) информация с нее переписывается на ДНК клетки-хозяина. При помощи вирусной РНК синтезируется ДНК-копия, которая включается в ДНК клетки-хозяина, образуя провирус.
В дальнейшем при делении клеток каждая новая клетка содержит вирусную ДНК. В инфицированной клетке происходит репликация структурных элементов ВИЧ, из которых формируются новые вирусы, которые, высвобождаясь из клетки, разрушают ее и поражают новые клетки-мишени. Развиваются глубокие необратимые нарушения иммунной системы, ведущие к возникновению различных оппортунистических инфекций.
Клиника ВИЧ-инфекции. Первичная ВИЧ-инфекция проявляется острым ретровирусным синдромом, как правило, в виде мононуклеозоподоб-ного заболевания с лихорадкой, фарингитом, лим-фаденопатией и сыпью. У части инфицированных клинические проявления сначала могут отсутствовать. В дальнейшем у одних больных процесс приобретает длительное непрогрессирующее течение, у других быстро развертывается клиника тяжелейшей болезни со смертельным исходом.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (В.И. ПОКРОВСКИЙ, 2001)
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений. А. Бессимптомная стадия.
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Латентная стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний.
4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
Фазы:
—прогрессирование (без противоретрови-русной терапии, на фоне противоретро-вирусной терапии);
—ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.
Фазы:
—прогрессирование (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии);
—ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой ретровирусной терапии, на фоне противоретровитрусной терапии).
4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внеле-гочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражение центральной нервной системы различной этиологии.
Фазы:
—прогрессирование (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии);
—ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия.
Приведенная классификация позволяет провести диагностику, прогнозировать течение заболевания и определить тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов.
JKrJ
78 4.2. Вич-инфекция
Стадия инкубации
Стадия инкубации — период от момента заражения до первичных клинических проявлений. На стадии инкубации диагноз может быть только предположительным, так как он базируется на косвенных эпидемиологических данных: половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером, переливание крови от серопозитивного по ВИЧ донора, парентеральное введение наркотиков нестерильными шприцами и т.д.
В этой стадии происходит активное размножение вируса без каких-либо клинических проявлений. Отсутствуют также антитела к ВИЧ.
Диагноз ВИЧ-инфекции, кроме эпидемиологических данных, должен базироваться на обнаружении в сыворотке крови пациента ВИЧ, его антигенов и нуклеиновых кислот.
Инкубационный период при заражении ВИЧ длится от 2—3 нед. до нескольких месяцев, в отдельных случаях от 1 года до нескольких лет.
ВИЧ-инфицированный может попасть на прием к стоматологу на любой стадии заболевания. Это могут быть пациенты, не знающие о своем заболевании или скрывающие его. В плане передачи ВИЧ-инфекции представляют опасность больные в стадии инкубации.
| Порядок | Выявленные | Патогенетическое | Диагностика |
| обследования | симптомы | обоснование симптомов | |
| Опрос | Жалобы, характерные | Активное размножение | Эпидемиологические данные |
| жалобы | для ВИЧ-инфекции, | вируса | На стоматологическом приеме |
| отсутствуют | существует опасность заражения | ||
| Анамнез пол возраст | Болеют как мужчины, так и женщины Преимущественно мо- | как врача, так и пациента. Чтобы избежать инфицирования, стоматолог обязан соблюдать меры предосторожности и неукоснительно выполнять правила де- | |
| лодые люди | зинфекции и стерилизации ме- | ||
| Перенесенные и сопутствующие заболевания | Нет специфики в отношении ВИЧ-инфекции | Сопутствующая патология (герпетическая инфекция, грибковые поражения слизистой оболочки, болезни пародонта и т.д.) может обусловить более агрессивное течение ВИЧ-инфекции | дицинского инструментария |
| Осмотр | внешний осмотр и осмотр полости рта | Клинически эта стадия никак не проявляется. | |
| Кариес и его осложнения, болезни пародонта и слизистой оболочки полости рта не связаны с ВИЧ-инфекцией |
