Травматический гиперкератоз

Устранение травми-				Нормализуются процес-
рующего фактора				сы в эпителии, предот-
(см. раздел «Травма-				вращается повышенное
тическая эритема»)				ороговение эпителия

40 3.1. Механическая травма

Воздействие на очаг	3,4% масляный	Аппликации на 10—20	Уменьшить явления	Масляный раствор
с целью уменьшения	раствор витами-	мин.	гиперкератоза	витамина А способст-
явлений гиперкера-	на А (ретинола			вует нормализации
тоза	ацетат), карото-лин, аевит			обмена в эпителии
Иссечение очага	Хирургическое		Ликвидация очага	Удаление очага ги-
гиперкератоза при	отделение		гиперкератоза в це-	перкератоза хирурги-
неэффективности			лях профилактики	ческим путем
медикаментозной			малигнизации
терапии
Криохирургия	Жидкий азот		Устранение очага ги-	После воздействия на
(при неэффективно-			перкератоза	очаг жидким азотом
сти консервативной				происходит отторже-
терапии)				ние очага поражения, заживление вторичным натяжением

Травматическая гиперплазия десны

Устранение местного травмирующего фактора (см. раздел «Травматическая эритема»)	Удаление искусственной коронки, протеза	Ортопедическое лечение	Предотвратить дальнейшее прогресси-рование процесса	Устранение очага хронического проли-феративного воспаления
Обучение гигиене полости рта и контроль за ее соблюдением	Зубная щетка, паста, нити и т.д.	Обучение больного правильному использованию средств гигиены	Устранить микробный налет, бляшку	Микроорганизмы десны поддерживают воспаление, вызванное механической травмой
11роти вовос и али-тельная терапия, антисептическая обработка	0,06% раствор хлоргексидина и др. Метронида-зол (взвесь на растворе хлоргексидина)	Обработка ватными тампонами, промывание под давлением. Аппликации, введение в пародонталь-ный карман	Ослабить влияние вторичной инфекции на воспаленную десну	Выраженное антимикробное действие, в частности, на анаэробы, разрушение, денатурация белка клетки микроорганизмов
Кюретаж кармана с одновременным иссечением гипертрофированной десны	Ультракаин скан-дикаин, септо-нест, септокаин, лидокаин, набор инструментов для кюретажа	Проводниковая или инфильтрационная анестезия, кюретки, скальпель	Удалить гипертрофированную десну	Устранение очага хронического проли-феративного воспаления кармана
При сохранении зубо-десневого соединения только иссечение десны под анестезией	Пародонтологи-ческий набор (крючки, экскаваторы, ножницы, скальпель и др.)	Выскабливание кармана, иссечение гипертрофированной десны	Устранить карман, удалить гипертрофированную десну	Создание условий для вторичного заживления, устранение очага пролиферативного воспаления
Изготовление нового
протеза или замена искусственных коронок

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 41

		Дольчатая фиброма
Устранение травмы слизистой оболочки краем протеза (преимущественно	Не пользоваться протезом		Уменьшить травмирующее воздействие на образование	Некачественный протез способствует нарушению целостности слизистой оболочки с
верхней челюсти) Удаление дольчатой фибромы	Хирургическое отделение			последующей пролиферацией тканей
Изготовление нового	Ортопедическое
протеза	отделение

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациентка 68 лет обратилась в клинику с жалобами на постоянную боль в заднем отделе альвеолярного гребня слева. Боль усиливается во время еды и при разговоре, беспокоит в течение месяца. Появление боли пациентка связывает с недавним изготовлением полного съемного протеза на нижнюю челюсть. В анамнезе гипертоническая болезнь II степени. Полная вторичная адентия. В ретромо-лярной области слева дефект в пределах слизистой оболочки, резко болезненный при пальпации, с неровными краями и дном, покрытым некротическим налетом. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слева увеличены, болезненны, подвижны.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Хроническая травма — это воздействие
травмирующего агента:

1) однократное;

2) многократное;

2. Хронические механические травмирующие
факторы:

1) длительное курение;

2) некачественные протезы;

3) случайное прикусывание;

4) ранение острым предметом;

5) длительное раздражение острыми краями зубов.

3. Цитологическая картина травмы, эрозии
(язвы) включает в себя:

1) клетки Лангханса;

2) элементы воспаления;

3) акантолитические клетки;

4) атипичные клетки эпителия.

4. Признаки озлокачествления травматиче
ской язвы:

1) эозинофилия;

2) ороговение краев;

3) уплотнение краев и основания;

4) безболезненность при пальпации;

5) плотные, спаянные, безболезненные регионарные лимфатические узлы.

5. Травматическую язву относят к предракам:

1) облигатным;

2) факультативным.

6. Травматическую язву дифференцируют с:

1) раковой язвой;

2) трофической язвой;

3) туберкулезной язвой;

4) сифилисом (твердый шанкр);

5) многоформной экссудативной эритемой;

6) хроническим рецидивирующим герпесом;

7) плоским лишаем (эрозивно-язвенная
форма).

7. После устранения травмирующего фактора
выраженную склонность к заживлению имеет
язва:

1) раковая;

2) лучевая;

3) туберкулезная;

4) травматическая.

8. Средства медикаментозного лечения трав
матической эрозии, язвы:

1)антибиотики;

2) ферменты;

3) антисептики;

4) прижигающие средства;

5) кератопластики;

6) противовирусные препараты.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

4-2,3,4,5. 7-4.

1-2. 2-2,5. 3-2.

5-2. 6-1,2,3,4,6,7.

8-2,3,4.

42 3.2. Химическая травма

3.2. ХИМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

(рис. 3-7 - 3-9)

Попавшие на слизистую оболочку концентрированные растворы кислот, щелочей, некоторые лекарственные препараты вызывают острые повреждения. В стоматологической клинике это могут быть мышьяковистая паста, фенол, формалин, нитрат серебра, резорцин-формалиновая смесь, протезы, изготовленные с нарушением технологии полимеризации пластмассы.

При острой химической травме клиническая картина зависит от вида и количества повреждаю-

щего вещества, времени воздействия. При ожогах кислотами возникает коагуляционный некроз, щелочами — колликвационный некроз (поражения более глубокие, могут захватить все слои мягких тканей). Через несколько дней некротизиро-ванные ткани отторгаются, обнажается эрозивная или язвенная поверхность, причиняющая боль. Язвы долго не заживают.

При хронической химической травме наблюдаются хроническое катаральное воспаление, язвенно-некротический гингивостоматит, кератоз, лейкоплакия.

Рис.З- 7. Ожог этиловым спиртом

Рис. 3-9. Ожог резорцин-формалиновой смесью

Рис. 3-8. Ожог уксусной эссенцией

ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Порядок	Выявленные	Патогенетическое обоснование
обследования	симптомы	симптомов
Опрос
жалобы	Жжение, покалывание, боль различной	Раздражение нервных окончаний, поврежда-
	интенсивности до нестерпимой с ирради-	ющихся химическим агентом, воздействие ме-
	ацией по ходу ветвей тройничного нерва	диаторов воспаления
	Изменение внешнего вида слизистой обо-	Следствие катарального, альтеративного вос-
	лочки полости рта	паления в результате воздействия химического агента

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 43

Развитие	Легкое повреждение: гиперемированное	Взаимодействие химического вещества с
настоящего	пятно, реже пятна неопределенной вели-	белками клеток, изменение их структуры,
заболевания	чины и формы на отечном основании, бо-	функций, обмена веществ, выход биологи-
	лезненные при пальпации	чески активных веществ, нарушение микроциркуляции, увеличение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифического воспаления слизистой оболочки рта
Попадание на слизи-	Среднетяжелое повреждение: гиперемия,	Химическое вещество взаимодействует с
стую оболочку поло-	отек, некроз тканей, формирование плот-	белками клеток, вызывает денатурацию и
сти рта кислоты	ной некротической пленки, эрозия, язва в	коагуляцию белков, образование трудно-
(уксусной, соляной,	пределах слоев слизистой оболочки, реже	растворимых белковых соединений, гибель
серной и др.), спирта,	некроз части альвеолярного отростка (при	клеток, формирование коагуляционного
одеколона, мышья-	попадании мышьяковистой кислоты)	некроза — плотной пленки, препятствую-
ковистой пасты,		щей глубокому проникновению химическо-
фенола, формалина,		го вещества
жидкости или геля
для протравливания
эмали при пломбиро-
вании композитами,
резорцинформалино-
вой жидкости или
пасты и т.п.
Воздействие щелочи	Гиперемия, отек, некроз тканей, форми-	Взаимодействие химического вещества с
или веществ, сход-	рование рыхлых некротических масс,	тканями, гидролитическое расплавление
ных по механизму	глубокая язва, захватывающая все слои	клеточных структур, формирование колли-
повреждения тканей	слизистой оболочки, а иногда распро-	квационного некроза — рыхлых масс, не
(бытовая и профес-	страняющаяся на глубже расположенные	препятствующих более глубокому проник-
сиональная травма)	ткани	новению химического вещества
Перенесенные	Здоров	Резистентность слизистой оболочки не на-
и сопутствующие		рушена
заболевания	Сердечно-сосудистые, эндокринные забо-	Снижение резистентности слизистой обо-
	левания, заболевания желудочно-кишеч-	лочки в результате нарушения микроцирку-
	ного тракта, заболевания крови	ляции, обмена веществ, нервной трофики, фагоцитарной активности клеточных элементов соединительной ткани, более тяжелое проявление и течение патологических процессов
Осмотр больного
внешний осмотр	Без видимых изменений
пальпация	Регионарные лимфатические узлы паль-	Реакция на воспаление слизистой оболочки
лимфатических	пируются, болезненные, не спаянные с	полости рта при присоединении вторичной
узлов	окружающими тканями	инфекции
осмотр полости	Гиперемированное пятно (реже пятна) неоп-	Кратковременное воздействие кислоты
рта	ределенной формы и размеров на отечном	низкой концентрации или веществ, сход-
	основании, болезненные при пальпации	ных по механизму повреждения тканей
	Эрозия неопределенной формы и разме-	Кратковременное воздействие кислоты вы-
	ров на гиперемированном основании, бо-	сокой концентрации, длительное воздейст-
	лезненная при пальпации, покрыта плот-	вие кислоты низкой концентрации или ве-
	ной, спаянной с окружающими тканями,	ществ, сходных по механизму повреждения
	частично снимающейся некротической пленкой чаще бело-серого цвета (бурого цвета при воздействии серной кислоты, желтого цвета при воздействии азотной кислоты)	тканей

44 3.2. Химическая

травма

	Язва, покрытая плотной, спаянной с подлежащими тканями, трудно снимающейся (вследствие коагуляционного некроза) некротической пленкой бело-серого, бурого, желтого цвета, округлой или овальной формы, мягкая, болезненная при пальпации, с гиперемией и отеком по периферии, захватывающая все слои слизистой оболочки Некроз части альвеолярного отростка вплоть до секвестрации костной ткани Язва, покрытая толстым слоем рыхлых некротических масс серого цвета (в результате колликвационного некроза), округлой или овальной формы, с гиперемией и отеком по периферии, мягкая, резко болезненная при пальпации, захватывающая все слои слизистой оболочки, иногда и глубоколежащие ткани	Длительное воздействие кислоты или сходных по механизму повреждения тканей веществ, кратковременное воздействие кислоты высокой концентрации Длительное воздействие мышьяковистой кислоты Воздействие щелочи или веществ, сходных по механизму повреждения тканей Воспалительная реакция слизистой оболочки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.)
Дополнительные методы обследования цитологическое исследование (в сомнительных случаях, например при подозрении на рак) бактериоскопиче-ское исследование соскоба с поверхности поврежденного участка (в сомнительных случаях при проведении дифференциальной диагностики)	Картина неспецифического воспаления Обычная микрофлора полости рта Микрофлора, характерная для язвенно-некротического стоматита Венсана	Воспалительная реакция слизистой оболочки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.) Соотношение микроорганизмов на поверхности участка повреждения не нарушено Осложнение основного заболевания, присоединение вторичной инфекции

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Воспалительное пятно (эритема)

Механическая травма Физическая травма

Жжение, боль различной интенсивности. Изменение внешнего вида слизистой оболочки: гипе-ремированное пятно (реже пятна) неопределенной величины и формы на отечном основании, болезненное при пальпации Жалобы на жжение или боль в участке слизистой оболочки полости рта. На причину появления гиперемированных пятен указывают данные анамнеза

Локализация воспалительной эритемы соответствует расположению травмирующего фактора (острые края зубов, некачественные ортопедические, ортодонтические конструкции, нависающие края пломб и т.д.); устранение травмирующего фактора приводит к исчезновению изменений на слизистой оболочке полости рта В анамнезе воздействие на слизистую оболочку полости рта горячей воды, пара, огня (термическая травма), электрического тока. Наряду с катаральными проявлениями могут быть пузыри и эрозии, образовавшиеся в результате вскрытия пузырей

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 45

	Состояние дискомфорта в поло-	Различные металлы (припой, протезы, пломбы) в
	сти рта	полости рта — гальваноз. Появление изменений на слизистой оболочке полости рта совпадает по времени с установкой протезов или металлических пломб. Гальванические токи в полости рта превышают 10 мкА. Замена амальгамовых пломб пластмассовыми, композитными, цементными, удаление металлических протезов способствуют излечению
Аллергический	Жжение, боль в полости рта,	Аллергический анамнез: возникновению измене-
медикаментозный	особенно во время приема пи-	ний предшествует прием лекарственных препара-
стоматит	щи. Разлитая или ограниченная	тов внутрь или местно в полости рта; десенсибили-
Эндогенная витамино-дефицитная анемия	гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта	зирующие препараты, отмена препарата или замена его другим обеспечивают излечение
(пернициозная анемия	Гиперемированные пятна на	Парестезия, жжение языка, атрофия грибовидных и
Аддисона—Бирмера)	различных участках слизистой	нитевидных сосочков, бледность слизистой обо-
	оболочки рта, жжение	лочки полости рта, гиперемированные пятна, чаще множественные, общее недомогание; в крови уменьшенное количество эритроцитов (до 1 000 000 в 1 мм³ и ниже), гемоглобина (до 30—20% и ниже), цветовой показатель более 1; болеют женщины
Плоский лишай,	Болезненность, гиперемия и	По периферии гиперемированного пятна или пятен
экссудативно-гипереми-	отечность слизистой оболочки	имеются белесоватые папулы, слившиеся в сетча-
ческая форма	рта	тый рисунок. Изменения на слизистой оболочке щек в среднем и заднем отделах. Часто изменен неврологический статус

Эрозия

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Механическая травма Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Жжение и боль слизистой оболочки при приеме пищи и разговоре, нарушение целостности эпителия в виде эрозий Боль, острое воспаление слизистой оболочки с эрозированием ее поверхности, иногда кровоточивость Боль, резко выраженное воспаление, эрозии на слизистой оболочке полости рта

Хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание инфекционно-аллергической природы, элемент поражения — афта образуется, как правило, на участках слизистой оболочки, которые в норме не ороговевают. Макро- и микротравмы способствуют появлению новых афт Расположение эрозии (иногда эрозий) соответствует воздействию травмирующего фактора (см. выше); эрозия эпителизируется после его устранения Эрозия (или эрозии) расположена на гипереми-рованном основании, по периферии видны папулы, слившиеся в рисунок; поражение, как правило, симметричное; возникновению эрозий способствуют местные травмирующие факторы, заболевания желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь, заболевания нервной системы и др.

Язва

Язвенно-некротический стоматит Венсана

Боль, жжение слизистой оболочки рта. Изменение общего состояния (слабость, недомогание). Поражение мягких тканей вплоть до некроза Язвы расположены на гипере-мированном и отечном основании, покрыты налетом

Заболевание возникает самостоятельно или осложняет язву другой этиологии (например, травматической, раковой и др.), развивается на фоне изменений общего состояния. Температура тела повышена. Язва покрыта частично снимающимся зловонным некротическим налетом серо-бурого цвета; при бактериоскопическом исследовании со-скоба с поверхности язвы преобладают фузобакте-рии и спирохеты

46 3.2. Химическая травма

ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Этапы лечения

Используемые средства

Цель использования

Механизм действия

Местная обработка

Удаление и нейтрализа-	Вода	Профилактика возникно-	Удаление повреждающего
ция химического агента		вения или ослабление	вещества, снижение его
(сразу при попадании хи-		клинических проявлений	концентрации
мического вещества на		химической травмы
слизистую оболочку рта):
орошение, полоскание
Орошение, полоскание,	Слабые растворы кислот	Снизить воздействие ще-	Нейтрализация щелочи
ротовые ванночки,	(0,5% раствор лимонной	лочи на слизистую обо-
аппликации при хими-	кислоты у₄ чайной ложки	лочку полости рта
ческой травме щелочью	на стакан воды, 1% раствор борной кислоты)
При ожоге слизистой	Слабые растворы щелочей	Уменьшить воздействие	Нейтрализация кислоты
оболочки полости рта	(мыльная вода, 1 чайная	кислоты на слизистую
кислотой	ложка питьевой соды на стакан воды, 15 капель нашатырного спирта на стакан воды)	оболочку полости рта
Ожог мышьяковистой	Обработка участка пора-	Ограничение всасывания	Использование антидота
кислотой	жения 3% раствором пере-	мышьяковистой кислоты	мышьяковистой кислоты;
	киси водорода, порошком	с очага поражения в под-	нейтрализация и перевод в
	жженой магнезии, унити-олом, 5% настойкой йода, раствором Люголя. Удаление участков некроза после образования демаркационной линии	лежащую ткань	нерастворимое соединение
Местное лечение
(воздействие на очаг
поражения в стадии
развившихся изменений)
обезболивание	2% раствор лидокаина, 2%	Устранение болевых ощу-	Снижение чувствительно-
(аппликации)	раствор тримекаина, пиро-	щений при разговоре,	сти нервных окончаний
в клинике или	мекаин с гексаметилентет-	приеме пищи
домашних условиях	рамином, 1 % раствор дика-ина, пиромекаиновая мазь, анестезин в глицерине
воздействие	Протеолитические фер-	Лизис некротических	Расщепление некротизиро-
на некротические	менты (трипсин, химоп-	масс, более легкое их уда-	ванных тканей, фибриноз-
массы (аппликации	син развести в изотониче-	ление	ных образований; для здо-
10—15 мин.)	ском растворе хлорида натрия), ируксол-мазь		ровых тканей нетоксичны
антисептическая	Слабые теплые растворы	Профилактика присоеди-	Бактерицидное, бактерио-
обработка	антисептиков: 1% раствор	нения вторичной инфек-	статическое действие на ми-
(орошения, ротовые	перекиси водорода, рас-	ции	крофлору полости рта. Очи-
ванночки)	твор перманганата калия		щающее, дезодорирующее
	0,5%, раствор фурацилина 1:1000, 0,5% раствор хлорамина, 0,06% раствор хлор-гексидина		действие

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 47

стимуляция	Масляные растворы вита-	Стимуляция образования	Витаминные препараты
эпителизации	минов А, Е, аевит, масло	эпителия, ускорение эпи-	влияют на обмен веществ,
(аппликации)	шиповника, облепихи, ка-	телизации эрозии, язвы	улучшают трофику тканей,
	ротолин, солкосерил (же-		способствуют активизации
	ле, мазь), актовегин (желе,		регенераторных процессов,
	мазь)		образуют на поверхности эрозии, язвы жировую пленку

Профилактика осложнений

Воздействие на фузоба-	Средства, используемые	Осложнения — вторичная	См. лечение язвенно-нек-
ктерии (при присоеди-	для лечения язвенно-нек-	инфекция	ротического гингивита, сто-
нении вторичной инфекции)	ротического гингивита, стоматита Венсана		матита Венсана
Иссечение рубцов,	Хирургическое лечение	Нормализация архитекто-	Заживление раны первич-
удаление секвестров Рекомендации больному	Соблюдение гигиены полости рта — использование препаратов в указанной выше последовательности; при обширных поражениях и в труднодоступных участках слизистой обо-	ники полости рта	ным натяжением после иссечения рубцов и удаления секвестров
	лочки полости рта для медикаментозной обработки используют ротовые ванночки и аэрозоли

Общее лечение

Витаминотерапия	Комплекс витаминов А, Е,	Повышение неспецифи-	Активизация обменных
(при обширных	С, группы В	ческои резистентности	процессов слизистой обо-
поражениях)		организма	лочки полости рта
Диета	Рацион достаточной энер-	Устранение раздражаю-	Стимуляция регенерации
	гетической ценности с исключением горячих, острых блюд, пряностей	щих факторов

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациент 46 лет предъявляет жалобы на приступообразную боль ночью в зубе 27. Диагноз: острый очаговый пульпит. Наложена мышьяковистая паста. На следующий день появились сильная боль в области зубов 27, 26 и боль при накусывании на эти зубы. При осмотре зуб 26 интактный. На зубе 27 имеется временная пломба в полости II класса (по Блеку). Десна в области зубов 26, 27 ги-перемирована, отечна, резко болезненна при пальпации. Десневой сосочек между этими зубами некротизирован. Перкуссия зубов 27 и 26 болезненна.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Поражение тканей в результате воздействия
мышьяковистой пасты относится к травме:

1) химической;

2) физической;

3) механической.

2. Кариозные полости (по Блеку), представля
ющие наибольшую опасность для попадания
мышьяковистой пасты на десну:

1) I класс;

2) II класс;

3) III класс;

4) IV класс;

5) V класс.

48 3.3. Физическая травма

3. Ватный шарик, накладываемый поверх
мышьяковистой пасты:

1) касается полости;

2) не касается полости.

4. При наложении временной пломбы в полос
тях II класса (по Блеку) разделительную пластинку:

1) используют;

2) не используют.

5. При перфорации стенок или дна полости
зуба наложение мышьяковистой пасты:

1) возможно;

2) не показано.

6. Антидоты мышьяка:

1) унитиол;

2) препараты йода;

3) жженая магнезия;

4) слабые растворы кислот;

5) раствор бикарбоната натрия.

7. Дифференциальную диагностику химиче
ской травмы проводят с:

1) щелочным некрозом;

2) острым герпетическим стоматитом;

3) язвенно-некротическим гингивитом Венсана;

4) хроническим рецидивирующим афтоз-ным стоматитом.

8. Альтернатива наложению мышьяковистой
пасты при пульпите:

1) удаление зуба;

2) лечение под анестезией;

3) использование пасты на основе парафор-мальдегида.

9. Мышьяковистый некроз является:

1) колликвационным;

2) коагуляционным.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-1. 2-2,5. 3-2. 4-1.

5-2. 6-1,2,3. 7-1,3,4. 8-2,3.

9-2.

3.3. ФИЗИЧЕСКАЯ ТРАВМА

ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

(рис. 3-10)

Рис. 3-10. Термический ожог слизистой оболочки щеки

Горячая вода, пар, перегретые предметы, электричество могут служить причиной термической травмы. Обычно они вызывают острые ограниченные и разлитые повреждения слизистой оболочки полости рта. Диагностика не представляет затруднений. Решающее значение имеет анамнез.

ДИАГНОСТИКА ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Жалобы	Резкая болезненность, быстро ослабевающая. Появляется ощущение шероховатости слизистой оболочки. При сильных ожогах — появление пузырей. Больной указывает конкретную причину	Раздражение нервных окончаний термическим агентом, воздействие медиаторов воспаления
Развитие заболевания	На гиперемированном участке слизистой оболочки рта частичная или полная мацерация эпителия, появление пузырей, которые быстро вскрываются с образованием эрозий При воздействии температуры выше 100 °С образуются ограниченные некрозы слизистой оболочки полости рта	Изменение функций клеток, нарушение обмена веществ, выход биологически активных веществ, нарушение микроциркуляции, увеличение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифического воспаления слизистой оболочки рта

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 49

Осмотр
внешний	Без видимых изменений
осмотр
пальпация	Регионарные лимфатические узлы паль-	Реакция на воспаление слизистой оболочки
лимфатических	пируются, болезненны, не спаяны с окру-	полости рта при присоединении вторичной
узлов	жающими тканями	инфекции
осмотр	Эритема в месте травмы	Кратковременное воздействие термического
слизистой		агента на слизистую оболочку: расширение
оболочки		кровеносных сосудов, повышение проницае-
полости рта		мости
	Частичная или полная мацерация эпите-	Нарушение целостности эпителия, сопровож-
	лия на фоне гиперемированной слизистой оболочки	дающееся воспалением
	Пузыри на гиперемированной слизистой	Спонгиоз, вакуольная дистрофия, баллониру-
	оболочке	ющая дегенерация. Пузырь формируется между волокнами базальной мембраны
	Болезненные эрозии неправильной фор-	Образуются при повреждении покрышки пу-
	мы на гиперемированной слизистой оболочке	зыря

ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Местное обезболивание (при боли)	2% раствор лидо-каина, тримекаина 5% мазь пиромека-ина	Аппликации, ротовые ванночки Аппликации на 3—5 мин.	Устранить боль	Блокируют чувствительные окончания нервных волокон слизистой оболочки полости рта
Антисептическая обработка полости рта	0,06% раствор хлоргексидина, 1% раствор перекиси водорода, 0,5% раствор перманга-ната калия, раствор фурацилина 1:1000	Обработка тампонами, ротовые ванночки	Ослабить или устранить действие вторичной микрофлоры	Бактерицидное, бак-териостатическое действие. Очищающее, дезодорирующее действие
Стимуляция эпителизации	Ретинола ацетат, масло шиповника, облепихи, карото-лин, солкосерил (желе, мазь)	Аппликации на 15—20 мин.	Ускорить эпители-зацию дефектов слизистой оболочки полости рта	Стимулируют процессы регенерации, ускоряют заживление слизистой оболочки полости рта
Рекомендации больному	Соблюдение гигиены полости рта. Исключение раздражающей пищи		Устранение раздражающих факторов	Профилактика вторичного инфицирования травмы слизистой оболочки

50 3.3. Физическая травма

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациент 50 лет предъявляет жалобы на неприятные ощущения и болезненность слизистой оболочки твердого неба, которые усиливаются при приеме пищи и чистке зубов. Боль беспокоит 2-е сутки. Появление боли пациент связывает с неосторожным приемом горячей пищи накануне. В анамнезе хронический гастрит. Слизистая оболочка твердого неба гипере-мирована, отечна, с участками мацерации эпителия. На твердом небе слева эрозия неправильной формы, покрытая фибринозным налетом, болезненная при пальпации. Поднижнечелюст-ные лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны. На зубах много мягкого налета и зубного камня.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Термический ожог слизистой оболочки по
лости рта относится к травме:

1) химической;

2) физической;

3) механической.

2. Термический ожог является травмой:

1) острой;

2) хронической.

3. При термическом ожоге более повреждаемы
участки слизистой оболочки полости рта:

1) имеющие подслизистый слой;

2) не имеющие под слизистого слоя.

4. Образование пузыря при термическом ожо
ге происходит вследствие:

1) спонгиоза;

2) акантолиза;

3) паракератоза.

5. При повреждении покрышки пузыря обра
зуется:

1) афта; 2)эрозия; 3) язва.

6. В диагностике термической травмы решаю
щие методы исследования:

1) основные;

2) дополнительные.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИ-ЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Рентгенорадиооблучение (дистанционное, короткофокусное, внутритканевое) челюстно-лице-вой области проводят с лечебной целью. Реакция тканей на облучение зависит от вида терапии, разовой и суммарной дозы, радиочувствительности тканей, а также состояния полости рта до облучения. Реакция слизистой оболочки полости рта на облучение развивается постепенно и имеет клинические особенности на различных участках. Патологические процессы слизистой оболочки полости рта осложняются поражением слюнных желез (при дистанционных способах облучения), что выражается в гипосаливации, понижении ферментативной активности и вязкости слюны. При гибели вкусовых луковиц языка нарушается вкус. Нарастающая сухость слизистой оболочки и потеря вкусовых ощущений могут влиять на психику больных.

ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Порядок	Выявленные	Патогенетическое
обследования	симптомы	обоснование
Жалобы	Неприятные ощущения, жжение, боль,	Следствие дистанционной, короткофокусной,
	сухость во рту, нарушение вкуса	внутритканевой лучевой терапии
Развитие заболе-	Гиперемия, отечность слизистой оболоч-	Любой метод лучевой терапии. Реакция крове-
вания (стадии	ки, помутнение, потеря блеска, уплотне-	носной системы, угнетение митоза эпителия,
в зависимости	ние с образованием складок, ороговение,	дегенеративные изменения клеток, слущивание
от поглощенной	десквамация, появление одиночных эро-	эпителия с последующим продуцированием
дозы излучения)	зий, очаговый и сливной пленчатый ра-	клеток и превращением некератинизированных
(рис. 3-11-3-15)	диомукозит	в кератинизированные

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 51

Рис. 3-11. Отек и гиперемия Рис. 3-12. Ороговение эпителия Рис. 3-13. Десквамация эпителия

Рис. 3-14. Очаговый пленчатый радиомукозит

	Необратимые изменения слизистой оболочки (телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы), некроз костной ткани (радиоостеомиелит)	При поглощенной дозе более 50—60 Гр
Перенесенные и сопутствующие заболевания	Хроническая длительно текущая патология, приводящая к ослаблению защитных сил организма	Лучевая реакция тяжелее в несанированной полости рта
Осмотр слизистой оболочки полости рта	Гиперемия и отек слизистой оболочки, помутнение и потеря блеска. Появление складчатости Ороговевший эпителий с участками отторжения и десквамации. Эрозии, покрытые клейким некротическим налетом (очаговый пленчатый радиомукозит) Обширные эрозивные поверхности, покрытые клейким некротическим налетом (сливной пленчатый радиомукозит) Телеангиэктазии, атрофия слизистой оболочки, лучевая язва	Наиболее чувствительны к ионизирующему излучению участки слизистой оболочки полости рта, не имеющие тенденции к ороговению (щека, дно полости рта, мягкое небо) На участках слизистой оболочки, подвергающихся ороговению, лучевая реакция приводит к очаговой десквамации или одиночным эрозиям. Через 2—3 нед. после прекращения облучения слизистая оболочка возвращается к относительной норме Следствие длительного лучевого воздействия в несанированной полости рта При дозах более 50—60 Гр возникают необратимые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке

52 3.3. Физическая травма

Дополнительные
методы
обследования
цитологическое исследование		Картина неспецифического воспаления
соскоба со дна	Лучевая язва различной глубины, края хо-	Лучевые язвы часто возникают на месте изле-
язвы	рошо выражены, плотные, нередко закруг-	ченной опухоли, поэтому важно определить
	лены. Дно язвы покрывает плотный некро-	характер язвы, исключив рецидив опухоли.
	тический налет. Язва резко болезненная	Лучевой неврит

ЛЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Этапы лечения	Используемые средства	Цель использования	Механизм действия
Начальные проявления лучевой реакции Местное лечение местная обработка (орошение, полоскание) антисептическая обработка	Кипяченая вода Раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурацилина 1:5000, 1% раствор перекиси водорода, 2% раствор борной кислоты — орошение, полоскание, ротовые ванночки	Увлажнение слизистой оболочки полости рта, удаление остатков пищи Профилактика присоединения вторичной инфекции	Улучшение гигиенического состояния полости рта Бактерицидное, бакте-риостатическое действие на микрофлору полости рта, очищающее, дезодорирующее действие
Разгар лучевой реакции (очаговый и сливной пленчатый радиомукозит, лучевая язва) местное обезболивание антисептическая обработка полости рта	2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина, 10% анестезин на масле — аппликации Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин на изотоническом растворе хлорида натрия) — аппликации 10—15 мин. 1% раствор перекиси водорода, раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурацилина 1:5000, 1% цитраль на персиковом или растительном масле — орошение, ротовые ванночки	Устранение болевых ощущений при разговоре, приеме пищи Лизис некротических масс, более легкое их удаление Профилактика присоединения вторичной инфекции	Снижение чувствительности нервных окончаний Расщепление некроти-зированных тканей, фибринозных образований Бактерицидное, бакте-риостатическое действие на микрофлору полости рта, очищающее и дезодорирующее действие
Стимуляция эпителизации	Аппликации масляных растворов витаминов А, Е, обле-пихового масла; прополис, галаскорбин, солкосерил (желе, мазь)	Стимуляция образования эпителия, ускорение эпителизации, регенерации	Витаминные препараты влияют на обмен веществ, улучшают трофику тканей, способствуют активации регенеративных процессов, образуют на поверхности эрозии, язвы жировую пленку. Активизация обменных процессов

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 53

Иссечение лучевой язвы	Хирургическое лечение	При неэффективности
в пределах здоровых		консервативного лечения
тканей с последующей		до 2 мес.
пластикой
Рекомендации на период	Отказ от курения и приема	Уменьшение травматиза-
лучевой терапии	алкоголя. Исключение грубой раздражающей пищи. Не следует пользоваться зубной щеткой	ции слизистой оболочки
Подготовка полости рта	Удаление корней зубов и зу-	Для смягчения лучевой
к лучевой терапии	бов с периодонтитом, под-	реакции во время лечения
	вижных зубов с последую-	и профилактики ее ос-
	щим наложением швов за 3—5 дней до начала лучевой терапии. Сошлифовывание острых краев зубов, удаление мягкого зубного налета, над-десневых и поддесневых зубных отложений, кюретаж карманов. Лечение кариозных зубов, снятие металлических протезов и пломб	ложнений
	Изготовление пластмассовых	Для устранения вторич-	Уменьшение суммар-
	и резиновых капп толщиной 2—3 мм	ного излучения	ной дозы облучения
	Препараты, ослабляющие	Уменьшают воздействие	Уменьшение количества
	проявления лучевых пораже-	ионизирующего излуче-	радикалов ионизиро-
	ний: радиопротекторы обще-	ния	ванных и возбужден-
	го действия: цистамин 0,2—		ных молекул, образую-
	0,8 г за 1 ч до облучения,		щихся в тканях при
	батилол по 0,02 г 2 раза в день, мексамин по 0,05 г за 30—40 мин. до лучевой терапии		облучении
	Для местной профилактики и		Увеличивает радиоре-
	лечения лучевых поражений		зистентность здоровых
	линимент тезана, 5% диэто-		тканей, попадающих
	новая мазь, 5% пармидино-		в зону облучения, за
	вая мазь (в виде аппликаций		счет уменьшения про-
	на слизистую оболочку поло-		ницаемости сосуди-
	сти рта и кожу)		стой стенки

ГАЛЬВАНОЗ (рис. 3-16)

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование
Жалобы	Металлический привкус, извращение вкуса, жжение в языке и других участках слизистой оболочки полости рта	Разница потенциалов и сила возникающего тока зависят от рН слюны (при отклонении рН в любую сторону сила тока увеличивается), а также от изменений на поверхности металлов (коррозия)
Развитие заболевания	Неприятные субъективные ощущения появляются вскоре после протезирования	Выраженные субъективные ощущения появляются при комбинациях: золото—амальгама, золото—латунь, сталь—латунь (латунь входит в состав припоя) в полости рта

54 3.4. Лейкоплакия

Рис. 3-16. Гальваноз

Осмотр
внешний	Без видимых изменений	Регионарные лимфатические узлы не пальпи-
осмотр		руются
осмотр слизистой	Склонность слизистой оболочки к	Повышение микротоков в полости рта может
оболочки полости	повышенному ороговению	провоцировать начало и длительно поддержи-
рта		вать лейкоплакию и плоский лишай
Дополнительные	Увеличение микротоков от 10 до 19
методы исследования	мкА и выше
(измерение микрото-
ков в полости рта)

ЛЕЧЕНИЕ ГАЛЬВАНОЗА: замена металлических протезов конструкциями из другого материала, замена амальгамовых пломб цементными, композитными и керамическими вкладками.

3.4. ЛЕЙКОПЛАКИЯ (рис. 3-17-3-22)

Лейкоплакия (от греч. leucos — белый, plax — пластинка) — хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с патологическим ороговением эпителия, которое возникает, как правило, в ответ на хроническое экзогенное раздражение. Чаще болеют мужчины старше 40 лет. Формы лейкоплакии: плоская, верру-козная, эрозивная, лейкоплакия курильщиков Таппейнера. Ведущее значение в развитии заболевания имеют травмирующие и другие (экзогенные) неблагоприятные факторы: острые края кариозных зубов, нависающие края пломб, патологический прикус, некачественные протезы, гальваноз, чрезмерное употребление пряностей, алкоголя, курение; профессиональные вредности (воздействие анилиновых красок, лаков, продуктов перегонки нефти и др.); неблагоприятные метеорологические факторы (холод, ветер, инсоляция и

др.). Эндогенные факторы (гастрит, колит, сахарный диабет и др.) создают фон для лейкоплакиче-ской реакции слизистой оболочки полости рта. Не исключена наследственная предрасположенность к развитию лейкоплакии.

При лейкоплакии возникает гиперкератотиче-ское пятно с довольно четкими краями, оно не выступает над уровнем окружающих тканей, не удаляется при поскабливании. При прогрессировании кератоза отмечаются помутнение, потеря специфического перламутрового блеска очага поражения, усиление гиперкератоза. Лейкоплакия встречается на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, в области углов рта, на спинке языка, твердом небе, иногда на альвеолярном отростке.

Еистологически выявляют гиперкератоз, пара-кератоз, признаки хронического воспалительного процесса.

Потенциальной злокачественностью обладают веррукозная и эрозивная формы. Их рассматривают как факультативный предрак. Вероятность озлокачествления составляет 20—30%. Профилактика, своевременная диагностика и эффективное лечение больных лейкоплакией являются задачей врача-стоматолога в аспекте профилактики онкологических заболеваний.

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 55

Рис. 3-18. Веррукозная лейкоплакия боковой поверхности языка

Рис. 3-21. Эрозивная лейкоплакия боковой поверхности языка

56 3.4. Лейкоплакия

ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОПЛАКИИ

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос
жалобы
плоская форма	Отсутствуют	Незначительное утолщение рогового слоя эпителия. Целостность слизистой оболочки очага поражения не нарушена
	Необычный вид слизистой оболоч-	Повышенное ороговение слизистой оболочки
	ки, белое пятно на губе, на слизи-	полости рта (явления гиперкератоза и параке-
	стой оболочке полости рта	ратоза)
веррукозная	Чувство стянутости, шероховатости	Значительное утолщение рогового и зернисто-
форма	слизистой оболочки полости рта, губы. При обширных пораженииях на языке	го слоев эпителия в очаге поражения
	При обширных поражениях на языке. Нарушение вкуса	Гиперкератоз вкусовых луковиц
эрозивная	Боль, усиливающаяся при приеме	Раздражение нервных окончаний слизистой
форма	пищи, разговоре	оболочки полости рта при приеме пищи
лейкоплакия	Отсутствуют	Незначительное утолщение рогового слоя эпи-
Таппейнера		телия, целостность слизистой оболочки не нарушена
Анамнез
пол	Чаще встречается у мужчин	Заядлые курильщики, чаще мужчины
возраст	Преимущественно старше 40 лет
перенесенные	Заболевания желудочно-кишечно-	Снижают устойчивость слизистых оболочек к
и сопутствующие	го тракта, сахарный диабет, наслед-	внешним факторам. Нарушается усвоение вита-
заболевания	ственные и врожденные дискерато-	минов, в частности витамина А, обеспечиваю-
	зы и др. Лейкоплакия слизистых оболочек других органов (пищевод, шейка матки и др.)	щего нормальную регенерацию эпителия
профессиональные	Воздействие анилиновых красок,	При воздействии на слизистую оболочку вызы-
вредности	лаков, продуктов перегонки угля,	вают хроническое воспаление, приводящее к
	каменноугольной смолы, паров бензина, бензола, свинцовой пыли, вредные факторы коксохимического, электролизного, железорудного и других производств	нарушению ороговения
вредные	Курение	Сочетанное воздействие на красную кайму губ
привычки		и слизистую оболочку полости рта нескольких травмирующих факторов (высокая температура, смолы, эфирные масла)
	Злоупотребление алкоголем, ост-	Снижается резистентность слизистой оболочки
	рой пищей	полости рта к различным воздействиям. Частое употребление алкоголя вызывает стойкое расширение сосудов слизистой оболочки рта и повышает чувствительность к травматическим факторам
неблагоприятные	Холод, инсоляция, ветер и др.	Оказывают раздражающее воздействие на губы,
метеорологические		способствуя развитию хронического воспале-
факторы		ния слизистой оболочки полости рта с нарушением ороговения

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 57

воздействие физических факторов

Гальванический ток

Сила тока, превышающая 20 мкА, может вызвать хроническое воспаление с последующим ороговением

Развитие настоящего заболевания длительность заболевания эффективность проведенного лечения

Больной не знает о заболевании От нескольких месяцев до нескольких лет Лечение не проводилось Лечение проводилось, но было малоэффективным

Субъективная симптоматика отсутствует Хроническое течение заболевания без склонности к самоизлечению Больной к врачу не обращался Ошибка в диагностике лейкоплакии. Неполноценное лечение лейкоплакии (не устранены этиологические факторы заболевания; длительное консервативное лечение в тех случаях, когда показано удаление очага поражения)

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта осмотр зубных рядов осмотр слизистой оболочки полости рта

Без особенностей. Лейкоплакия красной каймы губ Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации Острые края кариозных зубов, нависающие края пломб, налет курильщика, зубные отложения, некачественные протезы, протезы из разнородных металлов Клиническая картина зависит от формы лейкоплакии, вызвавших ее факторов, локализации

Механическая, физическая травма способствует возникновению хронического воспаления, нарушению ороговения эпителия красной каймы губ Травмирующие факторы вызывают хроническое воспаление слизистой оболочки полости рта с нарушением процессов ороговения

Плоская лейкоплакия

Гиперкератотическое пятно беловато-серого цвета с довольно четкими краями, не удаляется при поскаб-ливании, не выступает над уровнем окружающих участков слизистой оболочки. Одно или несколько пятен располагаются на видимо не измененной слизистой оболочке. Участок лейкоплакии выглядит, как ожог ляписом или наклеенная папиросная бумага. Очаг поражения берется в складку, безболезнен при пальпации. Очаг поражения в области щек имеет треугольную форму с основанием, обращенным к углу рта

Диффузное хроническое воспаление ограниченного участка слизистой оболочки полости рта с явлениями паракератоза и гиперкератоза. В сое

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Поделиться с друзьями:

Дата добавления: 2016-11-23; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 436 | Нарушение авторских прав

Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

Слабые люди всю жизнь стараются быть не хуже других. Сильным во что бы то ни стало нужно стать лучше всех. © Борис Акунин
==> читать все изречения...

1663 -

| 1593 -

Ген: 0.163 с.