Глава 1
СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ РТА
Полость рта представляет собой начальный отдел желудочно-кишечного тракта, где происходят в основном механическая обработка пищи и формирование пищевого комка. Как и все отделы желудочно-кишечного тракта, ротовая полость выстлана слизистой оболочкой, которая покрыта многослойным плоским эпителием.
В составе слизистой оболочки выделяют эпителиальную и собственную (соединительнотканную) пластинки. Кроме того, в тех участках, где слизистая оболочка подвижна и может собираться в складки, собственная пластинка расположена на подслизистой основе.
Слизистая оболочка полости рта, в отличие от других слизистых оболочек, не имеет мышечной пластинки, отделяющей собственный слой от подслизистой основы.
Слизистая оболочка полости рта удивительно устойчива к действию различных механических, химических и термических факторов при питье, разжевывании пищи и т.п. • Слизистой оболочке полости рта свойственны высокая регенераторная способность, а также относительная устойчивость к внедрению инфекции. Эти свойства слизистой оболочки полости рта тесно связаны с особенностями ее строения.
Функции слизистой оболочки рта разнообразны. Защитная функция состоит в том, что эпителий слизистой оболочки предохраняет подлежащие ткани от влияния вредоносных факторов. В неповрежденном виде эпителий непроницаем для большинства микроорганизмов. Кроме того, эпи-телиоциты, слущивающиеся с поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки, обладают бактерицидными свойствами.
Всасывательная функция осуществляется благодаря проницаемости слизистой оболочки для ряда веществ (йод, калий, натрий и др.) и некоторых лекарственных препаратов.
Сенсорная функция связана с многочисленными и разнообразными рецепторами, воспринимающими тактильные, температурные, болевые и вкусовые раздражения.
Слизистая оболочка полости рта представляет собой мощное рефлексогенное поле, оказывающее влияние на деятельность нижерасположенных отделов желудочно-кишечного тракта.
Как уже указывалось выше, слизистая оболочка полости рта на всем протяжении покрыта многослойным плоским эпителием. Толщина эпителиального пласта в разных отделах полости рта колеблется от 200 до 500 мкм. Половых различий в структуре эпителия полости рта не обнаруживается.
Пласт эпителия состоит из нескольких слоев клеток, связанных между собой десмосомами. Самый глубокий слой эпителия — базальный слой, представленный цилиндрическими или кубическими клетками, расположенными на базальной мембране. Здесь же обнаруживаются отростчатые клетки Меркеля и Лангерганса. Клетки Меркеля имеют отростчатую форму и фестончатое ядро. Их отростки проникают между клетками эпителия вышерасположенного слоя, соединяясь с ними десмосомами. Предполагают, что эти клетки способны к образованию гормоноподобных веществ. Они участвуют в регуляции регенерации эпителия, а также тонуса и проницаемости кровеносных сосудов слизистой оболочки.
Клетки Лангерганса также отростчатые, но, в отличие от клеток Меркеля, они не связаны десмосомами с эпителиальными клетками. Их ядро крупное, лопастное. Эти клетки захватывают антигены, проникающие в эпителий. Кроме того, клетки Лангерганса продуцируют интерлейкины, активизирующие Т-лимфоциты.
Установлено влияние клеток Лангерганса на пролиферацию и дифференцировку эпителиоци-тов. Содержание этих клеток различно в разных участках слизистой оболочки полости рта. В частности, по данным литературы, в эпителии слизистой оболочки губы, щеки и мягкого неба содержится около 500 клеток на 1 мм2 площади пласта эпителия, в эпителии твердого неба и десны — 150—200 клеток на 1 мм2.
Кроме того, у женщин этих клеток больше, чем у мужчин. Их содержание увеличивается у курящих.
4 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
Еще одним типом отростчатых клеток, встречающихся в эпителии слизистой оболочки полости рта, являются меланоциты. Это пигментные клетки, не связанные десмосомами с соседними клетками эпителия. Их основная функция состоит в выработке пигмента меланина. Роль мелано-цитов в эпителии полости рта не выяснена.
За базальными клетками эпителиального пласта следует слой шиповатых клеток. Клетки этого слоя имеют полигональную форму. Короткими выростами цитоплазмы, имеющими вид шипиков, они соединяются между собой с помощью десмо-сом. В их цитоплазме содержатся тонофиламенты, соединяющиеся в пучки — тонофибриллы.
Кроме отмеченных выше клеток, в пласте эпителия обнаруживаются лимфоциты, в основном Т-клетки.
По мере приближения к поверхности пласта клетки шиповатого слоя уплощаются, превращаясь в слой плоских клеток. В разных участках полости рта пласт эпителия имеет различную структуру поверхностных слоев. В одном случае он образован уплощенными клетками, сохранившими ядра, в другом — это слой ороговевших клеток, утративших ядра и превратившихся в роговые чешуйки. Они имеют толстую оболочку и заполнены кератиновыми фибриллами, упакованными в аморфный матрикс, состоящий из кератина. Наибольшей толщины роговой слой достигает на слизистой оболочке твердого неба, где в его состав входит 15—25 клеточных рядов. В наружных отделах рогового слоя десмосомы между чешуйками отличаются довольно высоким содержанием суммарного катионного белка, а также наличием активности неспецифической эстеразы и кислой фосфатазы. Это свидетельствует о биологической активности и участии роговых чешуек в защитных реакциях полости рта. Эти защитные реакции реализуются двояким образом: механическим — путем слущивания роговых чешуек вместе с налипшими микроорганизмами и бактерицидным — катионными белками и гидролитическими ферментами. При лейкоплакии в слущивающихся чешуйках снижается содержание катионного белка и гидролитических ферментов.
Ороговевающий эпителий в некоторых зонах слизистой оболочки полости рта имеет 4 слоя: ба-зальный, шиповатый, зернистый и роговой. Назальный, шиповатый и роговой слои уже описаны выше.
Зернистый слой располагается между слоями шиповатых клеток и роговым слоем. Клетки зерни-
стого слоя крупнее клеток шиповатого. В составе клеток зернистого слоя различают два типа гранул. Первый тип гранул — кератиносомы пластинчатой формы с гидролитическими ферментами и липида-ми, выделяющимся в межклеточное вещество, где они образуют водопроницаемый барьер. Второй тип — кератогиалиновые базофильные крупные гранулы неправильной формы и различного размера. Они содержат филагрин и другие соединения и всегда ассоциированы с образованием кератина. Ядра зернистых клеток пикнотичны. Этот слой клеток сохраняет способность к синтезу белка. С переходом клеток в роговой слой синтез белков ингибируется. Роговой слой представлен ороговевшими чешуйками без ядра и клеточных элементов. Электронная микроскопия выявляет в роговых чешуйках этого слоя плотные кератиновые филамен-ты и аморфное вещество. Определяются белки, входящие в состав слоя роговых чешуек эпителия, — инволюкрин и кератолинин. Они входят в состав белкового слоя под плазмолеммой, защищая ее от действия гидролитических ферментов кератино-сом и лизосом. Согласно современным представлениям, при ороговении эпителиальных клеток в составе пласта эпителия полости рта идут последовательные процессы дифференцировки, связанные с синтезом специфических белков. Маркером дифференцировки эпителиоцитов являются цитокера-тины — белки промежуточных филаментов. Они имеют диагностическое значение в определении происхождения эпителиальных опухолей.
Процессы дифференцировки ороговевающего и неороговевающего эпителия в полости протекают в сходной последовательности, различия связаны в основном с количеством синтезируемых катионных белков, выступающих в роли регуляторов морфологических процессов. В частности, выяснено их участие в механизме разрушения ядер в поверхностных клетках.
4. Безъядерная роговая чешуйка с плотной зоной, прилежащей к плазмолемме, филаментами и кератиновым матриксом.
Т
3. Клетки зернистого слоя с большим количеством катионных белков, в том числе филагрина, инволюкрина и кератолинина.
Т
2. Клетки шиповатого слоя. Цитоплазма менее базофильна, в ней выявляются тонофиламенты.
Т
1. Клетки базального слоя, резко базофильные, делящиеся.
Терапевтическая стоматология 5
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК ЭПИТЕЛИЯ НА ПУТИ К ОРОГОВЕНИЮ (ОРТОКЕРАТОЗ)
В настоящее время различают ортокератоз, т.е. ороговение обычного типа, и паракератоз, когда поверхностные клетки, содержащие кератин, сохраняют пикнотически измененные ядра. Участки с проявлением паракератоза имеют более высокий митотический индекс, чем с ортокератозом.
Своеобразие эпителия различных зон органов полости рта находит свое отражение и при использовании гистохимических методов. Неорого-вевающий эпителий полости рта человека способен к синтезу и накоплению большого количества гликогена (рис. 1-1 А, Б). Как правило, глыбки гликогена располагаются в цитоплазме клеток шиповатого слоя и нередко в поверхностных клетках эпителиального пласта. Базальный слой эпителия не содержит гликогена (за исключением эмбрионального периода). Больше всего гликогена содержится в эпителии слизистой оболочки губ, щек, мягкого неба, переходных складок и языка. Напротив, в эпителии твердого неба и десны гликоген в норме отсутствует или выявляется в виде следов. Таким образом, имеется зависимость меж-
ду количеством гликогена и выраженностью процесса ороговения. При патологии, когда процесс ороговения ослабевает или отсутствует, содержание гликогена резко возрастает. Необходимо отметить, что в эпителии полости рта животных гликоген отсутствует независимо от наличия или отсутствия ороговения.
Важным компонентом эпителиального пласта является базальная мембрана, расположенная между эпителием и подлежащей соединительной тканью. Эта пограничная структура имеет сложное строение. Как показали электронно-микроскопические исследования, она состоит из подэпителиальной электронно-прозрачной светлой пластинки толщиной около 40 нм и темной плотной пластинки толщиной 50—60 нм. Эпителиальные клетки прикрепляются к мембране с помощью полудесмосом. В аморфном веществе мембран содержатся сложные белки — глико-протеины и протеогликаны. Гликопротеины фи-бронектин и ламинин играют роль адгезивного материала, обеспечивающего связь полудесмосом эпителиоцитов и структур базальной мембраны. Протеогликаны обеспечивают упругость базальной мембраны и ее отрицательный заряд, от которого зависит ее избирательная проницаемость. В состав плотной пластинки входят
|
|
Рис. 1-1. Гликоген в эпителии слизистой оболочки щеки. Шик-реакция. А. 1 — многослойный плоский неороговеваю-
щий эпителий слизистой оболочки щеки; а — глыбки гликогена в поверхностных и промежуточных слоях эпителия;
2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа.
Б. Катионные белки в цитоплазме слущенных поверхностных эпителиальных клеток слизистой оболочки щеки
человека
6 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
коллаген IV типа и энтактин, связывающийся с ламинином. Коллаген VII типа образует в основании мембраны так называемые якорные фибриллы, расположенные в виде петель, сквозь которые как бы продеты коллагеновые фибриллы I и III типов подлежащей соединительной ткани, входящие в состав ретикулярной — третьей пластинки базальной мембраны (рис. 1-2). В целом структура базальной мембраны эпителия полости рта не отличается от строения базальной мембраны эпителия кожи.
Помимо механической (обеспечивающей прикрепление эпителиальных клеток), базальная мембрана выполняет трофическую и морфогене-тическую функции.
Как указывалось выше, строение слизистой оболочки различается в различных участках полости рта, что определяется прежде всего функциональными особенностями этих участков. Выделяют жевательную (твердое небо и десна), выстилающую (щека, губа, дно полости рта, нижняя поверхность языка, мягкое небо), специализированную (дорсальная поверхность языка) слизистую
Рис. 1-2. Общий план строения базальной мембраны.
1 — светлая пластинка; 2 — темная пластинка; 3 — базальная мембрана; 4 — цитоплазма эпителиоцитов; 5 — полу-десмосомы; 6 — кератиновые тонофиламенты; 7 — якорные филаменты; 8 — заякоривающиеся фибриллы
оболочку. Слизистая оболочка жевательного типа имеет ороговевающий эпителий, а слизистая оболочка выстилающего типа в норме покрыта нео-роговевающим эпителием. Наконец, специализированная слизистая оболочка языка образует выросты — сосочки языка.
Собственная (соединительнотканная) пластинка слизистой оболочки полости рта, на которой лежит пласт эпителия, состоит из волокнистой соединительной ткани, которая в поверхностных отделах образует многочисленные выступы или сосочки. Они внедряются в пласт эпителия. Эти соединительнотканные сосочки построены из рыхлой соединительной ткани, в них проходят кровеносные сосуды, питающие эпителий. Соответственно эпителий также образует выросты, заполняющие промежутки между соединительнотканными сосочками. Считают, что эти сосочки увеличивают площадь соприкосновения между эпителием и соединительной тканью и способствуют лучшему обмену веществ между ними. Кроме того, они обеспечивают более прочное прикрепление эпителиального пласта к собственной пластинке слизистой оболочки. Высота этих сосочков различна в разных участках слизистой оболочки полости рта. Более высокие сосочки с более частым расположением есть в тех отделах слизистой оболочки, которые испытывают наибольшую механическую нагрузку (десна, твердое небо).
Собственная пластинка слизистой оболочки представлена клетками и межклеточным веществом с волокнистыми структурами и аморфным веществом. Клеточные элементы собственной пластинки слизистой оболочки разнообразны: фибробла-сты, макрофаги, тучные клетки, плазматические клетки, лимфоциты, лейкоциты. Фибробласты являются основными клеточными элементами соединительной ткани слизистой оболочки. Они различаются по степени зрелости, преобладают молодые формы с хорошо развитыми канальцами гранулярной эндоплазматической сети и комплексом Гольджи (рис. 1-3). Ядра этих клеток овальные, с крупным ядрышком. Как правило, фибробласты принимают активное участие в образовании межклеточного вещества. Более дифференцированные формы этих клеток — фиброциты. Они вытянутые, с короткими широкими отростками и небольшим количеством органелл. Макрофаги — клетки, способные к фагоцитозу. Среди них различают свободные макрофаги или гистиоциты с амебовидным
Терапевтическая стоматология 7
Рис. 1-3. Ультрамикроскопическое строение фибробластов слизистой оболочки полости рта человека. 1 — молодой фибробласт; 2 — зрелый фибробласт; 3 — фиброцит
передвижением и фиксированные неподвижные формы. Форма зависит от их функционального состояния. Цитоплазма базофильна, содержит много лизосом, под плазмолеммой обнаружены актино-вые филаменты. На поверхности плазмолеммы имеются рецепторы и иммуноглобулины, гормоны, что обусловливает их участие в иммунных реакциях. Кроме того, макрофаги поглощают и переваривают погибшие клетки, а также разрушающиеся компоненты межклеточного вещества.
Тучные клетки слизистой оболочки полости рта не отличаются от тучных клеток других участков тела. Это довольно крупные клетки с округлым ядром, разнообразной, чаще овальной формы. Обычно они располагаются в участках с рыхлой соединительной тканью, вблизи кровеносных сосудов. Цитоплазма тучных клеток содержит ба-зофильную зернистость, способную к метахрома-зии (изменяет цвет основного красителя). Орга-неллы в тучных клетках развиты слабо. В гранулах содержатся гепарин, гистамин, гиалуроновая кислота. Тучные клетки могут выбрасывать гранулы в ответ на действие различных факторов. Полагают, что тучные клетки способствуют регуляции проницаемости стенок кровеносных сосудов, а также участвуют в аллергических реакциях.
Плазматические клетки постоянно встречаются в разных отделах слизистой оболочки, их особенно много в области дна десневой щели. Они имеют округлую форму, с круглым ядром, содержащим крупные глыбки хроматина. В цитоплазме хорошо развиты концентрически расположенные канальцы гранулярной эндоплазматической сети.
Функция плазматических клеток связана с выработкой антител. Их содержание увеличивается при инфекционно-аллергических заболеваниях.
Межклеточное вещество соединительной ткани слизистой оболочки имеет строение соответствующих структур волокнистой соединительной ткани. В его состав входят волокна и аморфное вещество. Последнее представляет гелеобразную субстанцию, включающую воду, белки, неорганические ионы, протеогликаны, гликопротеины, фибронектин, ламинин. Это основная среда, окружающая клеточные элементы и волокнистые структуры. Здесь происходят формирование волокон соединительной ткани, а также сложные метаболические процессы. Количество аморфного вещества различно в разных отделах слизистой оболочки. Наиболее богаты им слизистая оболочка губы, щеки. Волокнистые структуры соединительной ткани слизистой оболочки в основном представлены коллагеновыми, ретикулиновыми и эластическими волокнами. Коллагеновые волокна слизистой оболочки образуют пучки, идущие в виде извилистых или скрученных лент. В их состав входит коллаген I типа, присутствующий в волокнах кожи, сухожилий, кости и др. Ретикулярные волокна представляют собой разновидность коллагеновых волокон, состоящих из коллагена III типа. Их название определило сетеоб-разное расположение. Эти волокна при импрегнации солями серебра приобретают вид тонких черных структур. Это же обстоятельство послужило поводом к названию этих волокон аргиро-фильными. Эластические волокна эластичны и растяжимы, располагаются между пучками коллагеновых волокон. В их состав входит белок эластин. Кроме зрелых эластических волокон встречаются и незрелые, так называемые окситалано-вые и элауниновые волокна, которые состоят из микрофибрилл.
Подслизистая основа. Собственная пластинка слизистой оболочки полости рта без резкой границы переходит в подслизистую основу, состоящую из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Мышечной пластинки слизистой оболочки, отделяющей слизистую оболочку от подслизистой основы желудочно-кишечного тракта, в стенке полости рта нет. В некоторых участках слизистой оболочки (дорсальные и боковые поверхности языка, десна, а также латеральные отделы и область шва твердого неба) подслизистая основа не выражена. В этих местах слизистая оболочка ера-
8 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
щена с межмышечной соединительной тканью (язык) или с надкостницей (десна, твердое небо). Как уже отмечалось выше, подслизистая основа состоит из рыхлой соединительной ткани, в которой содержатся скопления жировых клеток или концевые (секреторные) отделы мелких слюнных желез, сосуды и нервные элементы.
ИННЕРВАЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Слизистая оболочка содержит очень много нервных волокон и нервных окончаний. В основном они представлены афферентными чувствительными волокнами, передающими импульсы в центральные отделы нервной системы. Эти волокна идут в составе тройничного нерва, а также лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. Нервные волокна большей частью повторяют ход сосудистых стволов.
В соединительнотканной пластинке слизистой оболочки нервные волокна образуют сплетение. Отсюда часть волокон направляется в сосочковый слой, где они образуют еще одно подэпителиаль-ное сплетение. Эти веточки принимают участие в образовании свободных или инкапсулированных нервных окончаний. Некоторые нервные веточки образуют контакты с клетками Меркеля в составе пласта эпителия, другие проникают между клетками эпителия, достигая поверхностных слоев.
Инкапсулированные нервные окончания располагаются в соединительнотканных сосочках и представлены окончаниями типа Мейсснера или Краузе.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ЛИМФООТ-ТОК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Слизистая оболочка полости рта чрезвычайно обильно снабжена кровеносными сосудами, в основном за счет артерий, идущих в подслизистой основе параллельно поверхности слизистой оболочки. Эти артерии отдают веточки, перпендикулярные поверхности слизистой оболочки. На пути к сосочковому слою от них отходят веточки в соединительнотканную пластинку слизистой оболочки. Однако большая часть артериальных веточек проникает в сосочковый слой, где образует мощное капиллярное сплетение. При этом петли капилляров подходят очень близко к пласту эпителия.
Строение капилляров слизистой оболочки также имеет регионарные особенности. Так, в слизистой оболочке дна полости рта, десне содержатся капилляры с фенестрированным эпителием. В слизистой оболочке щеки большинство капилляров имеют непрерывную выстилку.
Сосуды венозного русла повторяют ход артерий.
Лимфатические сосуды в слизистой оболочке полости рта начинаются слепыми концами лимфатических капилляров с широким просветом, расположенных у вершин соединительнотканных сосочков. Лимфатические капилляры переходят в лимфатические сосуды, повторяющие ход кровеносных сосудов, и в основном несут лимфу к под-нижнечелюстным или шейным лимфатическим узлам.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Структура слизистой оболочки полости рта подвержена возрастным изменениям. Это касается прежде всего эпителиального пласта. У новорожденных пласт эпителия тонкий, роговой слой на десне и твердом небе выражен слабо.
Структура эпителия формируется по мере перехода ребенка на смешанное питание с твердыми компонентами. При этом утолщается роговой слой в зонах ороговения.
Утолщение эпителия продолжается до 15—16 лет. К 60—70 годам происходит обратный процесс, связанный с истончением эпителия. В шиповатом слое эпителия щеки увеличивается содержание вакуолизированных клеток. Эпителиальные сосочки сглаживаются. Количество клеток Лангер-ганса в эпителии снижается.
При старении процесс ороговения сменяется явлениями паракератоза.
В возрасте от 50 до 75 лет увеличивается мито-тическая активность в пласте эпителия.
В собственной пластинке слизистой оболочки в молодом возрасте содержатся сравнительно тонкие пучки коллагеновых волокон и четко выраженные соединительнотканные сосочки.
С 45 лет происходит постепенное сглаживание соединительнотканных сосочков, одновременно утолщаются пучки коллагеновых волокон. Изменяется количественный и качественный состав клеточных элементов. Увеличивается объем жировой ткани, которая замещает участки волок-
Терапевтическая стоматология 9
нистой соединительной ткани. Снижается содержание клеток лимфоидного ряда. Подвергаются атрофии мелкие слюнные железы, расположенные в разных отделах слизистой оболочки полости рта.
ГУБА
В области губ кожный покров, одевающий наружную поверхность губы, постепенно переходит в слизистую оболочку полости рта. В соответствии с этим в губе различают 3 отдела: кожный, переходный, или красную кайму, и слизистый. Кожный отдел имеет строение, типичное для кожи, покрыт многослойным ороговевающим эпителием. Здесь встречаются волосы, сальные и потовые железы (рис. 1-4).
Красная кайма губ, которая имеется только у человека, — переходная зона. В этой зоне исчезают волосы и потовые железы, но сальные железы сохраняются. Их больше всего в верхней губе, особенно в области углов рта, где выводные протоки открываются непосредственно на поверхности эпителия. Красная кайма губ покрыта многослойным плоским эпителием с явлениями ороговения. Однако роговой слой здесь тоньше, чем в коже. В нем хорошо выражен зернистый слой. Расположенная под эпителием собственная пластинка слизистой оболочки является непосредственным продолжением дермы кожи. Она образует здесь многочисленные сосочки, которые глубоко внедряются в пласт эпителия. В этих сосочках много капиллярных петель, которые, просвечивая через поверхностные слои эпителия, придают красный цвет этому отделу губ.
|
Рис. 1-4. Губа.
А — кожный отдел. 1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 — корни волос; 4 — сальная железа; 5 — потовые железы. Б — промежуточный отдел (внутренняя зона). 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 2 — высокие соединительнотканные сосочки с кровеносными капиллярами.
В — слизистый отдел. 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболочки; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизи-стая основа; 4 — смешанные слюнные губные железы (концевые отделы); 5 — выводные протоки губных желез. Окраска гематоксилином и эозином
10 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
Слизистый отдел губ покрыт типичной слизистой оболочкой, выстланной толстым пластом многослойного плоского неороговевающего эпителия, клетки которого содержат большое количество гликогена. Ороговение полностью отсутствует. Собственная пластинка слизистой оболочки образует соединительнотканные сосочки, они немногочисленные и довольно короткие. Здесь исчезают и сальные железы, а на смену им появляются мелкие слюнные железы, расположенные в подслизистой основе. Они сложные, альвеоляр-но-трубчатые, выделяют слизисто-белковый секрет с преобладанием слизи. В толще губы располагаются пучки поперечно-полосатых мышечных волокон. Межмышечная соединительная ткань спаяна с пучками коллагеновых волокон подслизистой основы. Это предотвращает образование складок.
У новорожденных и грудных детей губы относительно толстые, а пласт эпителия, покрывающий их слизистую оболочку, тонкий. Кроме того, внутренняя зона красной каймы губ у новорожденных имеет своеобразные сосочки.
Основные структуры губ формируются до 16 лет. При старении организма в губах происходят дистрофические изменения. Соединительнотканные сосочки сглаживаются. Уменьшается толщина пучков коллагеновых волокон, в подслизистой основе увеличивается содержание жировой ткани.
В красной кайме и в слизистой оболочке губ много рецепторных нервных окончаний. Здесь выявляются как свободные, так и инкапсулированные нервные окончания, в том числе тельца Мейсснера, колбы Краузе.
От внутренней части губ отходят так называемые уздечки. Они представляют собой складку слизистой оболочки, покрытую пластом многослойного неороговевающего эпителия со слабо развитым сосочковым слоем. В соединительной ткани уздечек, кроме коллагеновых волокон, имеется сеть эластических волокон.
ЩЕКА
Слизистая оболочка щеки является продолжением слизистой оболочки губ и очень напоминает ее по строению. Ее выстилает толстый пласт (500—600 мкм) многослойного неороговевающего эпителия, богатого гликогеном (рис. 1-5). Собственная пластинка слизистой оболочки образует сосочки различной величины и состоит из довольно плотной соединительной ткани, богатой эла-
стическими волокнами. Она без резкой границы переходит в подслизистую основу, пучки волокон которой плотно срастаются с межмышечной соединительной тканью щечной мышцы. Последнее обстоятельство определяет гладкость и упругость слизистой оболочки щеки. В подслизистой основе щеки располагаются островки жировой ткани, а также мелкие слюнные железы смешанного типа.
Слизистая оболочка щеки, расположенная на уровне смыкания зубов, отличается от остальных ее отделов. Эпителий здесь часто ороговевает, слюнных желез нет, но часто встречаются сальные железы такого же типа, как и на красной кайме губ. У новорожденных эта зона щеки нередко покрыта эпителиальными выростами — ворсинками, такими же, как на красной кайме губ.
Кровоснабжение слизистой оболочки щеки обильное, осуществляется за счет артерий, расположенных в подслизистой основе и идущих параллельно пласту эпителия. От этих артерий отходят ветви к эпителию, где образуют густое капиллярное сплетение в сосочковом слое. Капилляры имеют непрерывную эндотелиальную выстилку и базальную мембрану. Из капилляров кровь оттекает в венулы, повторяющие ход артериол.
Рис. 1-5. Щека. Максиллярная зона. 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболочки щеки; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа; 4 — губные слюнные железы; 5 — поперечно-полосатые мышечные волокна; 6 — жировые клетки; 7 — кровеносный сосуд. Окраска гематоксилином и эозином
Терапевтическая стоматология 11
Нервные волокна в подслизистой основе образуют сплетения, откуда вертикальные веточки направляются в собственную пластинку слизистой оболочки, где образуется еще одно сплетение, из которого терминальные веточки проникают в соединительнотканные сосочки. Встречаются как свободные, так и несвободные инкапсулированные нервные окончания.
ДНО ПОЛОСТИ РТА И ПЕРЕХОДНЫЕ СКЛАДКИ ГУБ И ЩЕК
В этих отделах слизистой оболочки полости рта хорошо развита подслизистая основа. Слизистая оболочка здесь рыхло связана с подлежащими тканями и легко собирается в складки, допуская свободные движения губ, щек и языка. Сама слизистая оболочка дна полости рта более тонкая, чем на других участках. Это относится и к пласту расположенного здесь многослойного неорогове-вающего эпителия (толщиной около 200 мкм). Собственная пластинка слизистой оболочки содержит более тонкие и рыхло расположенные пучки коллагеновых волокон. Соединительнотканные сосочки невысокие, с округлыми вершинами. В подслизистой основе содержатся скопления жировых клеток и мелкие слюнные железы. В собственной пластинке слизистой оболочки располагается множество кровеносных сосудов, образующих густое сплетение.
ТВЕРДОЕ НЕБО
Слизистая оболочка твердого неба на некоторых участках плотно сращена с надкостницей небных костей и поэтому неподвижна. Подслизистая основа отсутствует. Такими участками являются краевая зона, непосредственно прилегающая к зубам, и область небного шва, где собственная пластинка слизистой оболочки спаяна непосредственно с надкостницей. На остальном протяжении твердого неба имеется выраженная подслизистая основа. В передних отделах твердого неба располагается скопление жировой ткани, а в задних отделах — множество мелких слюнных желез. Твердое небо разделяют на 4 зоны: жировую, железистую, область шва и краевую (рис. 1-6 а, б). Собственная пластинка слизистой оболочки твердого неба построена из довольно плотной соединительной ткани, представленной переплетающимися пучками коллагеновых волокон. Поверхность слизистой оболочки твердого неба покрыта многослойным
Рис. 1-6 а. Зоны твердого неба. 1 — краевая зона; 2 — область шва неба; 3 — жировая зона; 4 — железистая зона. б. Твердое небо. Железистая (задняя) зона. 1 — многослойный плоский ороговевающий эпителий слизистой оболочки; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа со слизистыми слюнными небными железами. Окраска гематоксилином и эозином
плоским ороговевающим эпителием с четко выраженными зернистым и роговым слоями. Со стороны собственной пластинки слизистой оболочки в пласт эпителия вдаются высокие сосочки с заостренной вершиной. Слизистая оболочка твердого неба образует ряд возвышений. У переднего конца
12 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
шва неба вблизи центральных резцов хорошо заметен резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной основе неба резцовому отверстию, где проходят сосуды и нервы. В передней трети твердого неба по сторонам от шва идут поперечные складки (от 2 до 6). Они хорошо выражены у детей, с возрастом они сглаживаются.
Кровь поступает к твердому небу по небным артериям, которые, проникая через большое небное отверстие в костной основе, отдают ветви кпереди. От них отходят ветви, идущие далее в сосочковый слой, где они распадаются на сеть капилляров. Из капилляров кровь собирается в вены, повторяющие ход артерий. Передний участок неба получает кровоснабжение за счет резцовой артерии, соответственно отток крови от переднего участка идет в резцовую вену и далее в вены носовой полости. В твердом небе много лимфатических сосудов. Нервные окончания расположены преимущественно в со-сочковом слое переднего отдела неба. Среди них встречаются тельца Мейсснера и колбы Краузе.
МЯГКОЕ НЕБО
Мягкое небо состоит из фиброзной пластинки с прикрепленными к ней поперечно-полосатыми мышцами и слизистой оболочки, покрывающей его сверху и снизу. Слизистая оболочка нижней, или оральной, поверхности мягкого неба и язычка (uvula) — выроста мягкого неба покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Цитоплазма шиповатого или поверхностного слоя богата гликогеном. Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из плотной соединительной ткани. На границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы располагается довольно толстый слой эластических волокон. В подслизистой основе залегают концевые отделы многочисленных мелких слизистых желез, их выводные протоки открываются на поверхности слизистой оболочки. Задняя поверхность мягкого неба обращена к носоглотке и выстлана многорядным мерцательным эпителием, характерным для дыхательных путей. У взрослых обе поверхности язычка покрыты многослойным плоским эпителием, а у новорожденных на задней поверхности язычка имеется многорядный мерцательный эпителий. В дальнейшем он заменяется многослойным эпителием. Мягкое небо имеет множество кровеносных сосудов, благодаря чему слизистая оболочка красноватого цвета. В мягком небе есть лимфатические узелки.
ДЕСНА
Десна — слизистая оболочка полости рта, покрывающая альвеолярные отростки челюстей, она непосредственно соприкасается с зубами. Десна покрыта многослойным плоским орогове-вающим эпителием с хорошо выраженным роговым слоем (рис. 1-7). Ороговение больше выражено на вестибулярной поверхности десны, а на оральной поверхности нередко встречаются явления паракератоза. Собственная пластинка десны по строению напоминает дерму кожи и состоит из сосочкового слоя с рыхлой соединительной тканью и сетчатого — из плотной соединительной ткани с довольно толстыми пучками переплетающихся коллагеновых волокон. Форма и размеры сосочков с рыхлой соединительной тканью разнообразны, иногда они разветвляются. В сосочках находится густая сеть кровеносных капилляров и заложены многочисленные рецепторные окончания. Среди них имеются свободные окончания в виде петель и клубочков и инкапсулированные, типа телец Мейсснера и колб Краузе, встречаются интраэпителиальные нервные окончания. В десне не выражена под-слизистая основа и отсутствуют железы. Ее собственная пластинка срастается с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. В области шейки зубов в собственную пластинку десны вплетаются волокна циркулярной связки зуба, что также способствует плотному прикреплению
Рис. 1-7. Десна человека. 1 — многослойный плоский ороговевающий эпителий; 1а — роговой слой; 2 — соединительнотканные сосочки в собственной пластинке; 3 — сетчатый слой собственной пластинки десны. Окраска гематоксилином и эозином
Терапевтическая стоматология 13
десны к поверхности зуба. Всю эту часть десны, сращенную с надкостницей альвеолярных отростков, называют прикрепленной десной. Область края десны, где она свободно прилегает к поверхности зуба и отделяется от него только щелевидным промежутком, называется свободной десной.
На границе свободной и прикрепленной десны имеется десневой желобок. Десневой желобок идет параллельно краю десны на расстоянии 0,5—1,5 мм от него. Его расположение примерно соответствует дну десневой щели. Однако этот желобок встречается не во всех случаях.
Часть десны между зубами называется межзубным сосочком. Сосочки покрыты многослойным эпителием, но истинное ороговение здесь часто заменяется паракератозом. Обращает на себя внимание наличие высоких соединительнотканных сосочков. У основания альвеолярных отростков десна сменяется слизистой оболочкой, покрывающей тело челюстей. Граница между ними имеет неровный, как бы зубчатый вид. Эпителий здесь не ороговевает. Слизистая оболочка челюстей рыхло спаяна с надкостницей, продолжается в переходные складки губ или щек или соответственно в слизистую оболочку краевой зоны твердого неба или дна полости рта.
Десневая щель (бороздка). Этим термином обозначают щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилегающим к нему свободным краем десны (рис. 1-8). В нормальных условиях дно этой щели находится на уровне пришеечной части эмали или в области цементоэмалевой границы. Эпителий, выстилающий десневую щель, в области ее дна переходит на поверхность зуба и плотно к ней присоединяется. Эпителиальная выстилка десны плотно сращена с кутикулой эмали. Этот участок эпителиальной выстилки получил название эпителиального прикрепления. Эпителий десневой щели представляет собой непосредственное продолжение многослойного эпителия десны, но по строению и происхождению они различаются. Многослойный эпителий десневой щели и эпителиального прикрепления не ороговевает. Подстилающая его соединительнотканная пластинка не образует сосочков, поэтому граница между эпителием и соединительной тканью имеет вид ровной линии. Считают, что в образовании эпителия зоны эпителиального прикрепления участвует редуцированный эпителий эмалевого органа, который накануне прорезыва-
Рис. 1-8. Десневая щель (бороздка) в области временного резца ребенка 3,5 лет. 1 — пространство, занятое до декальцинации эмалью; 2 — эпителий прикрепления; 3 — дно десневой щели; 4 — кутикула; 5 — внутренний эпителий десны; 6 — край десны; 7 — наружный эпителий
ния зуба покрывает всю эмаль. Когда коронка зуба начинает прорезываться, редуцированный эпителий сливается с эпителием десны, превращаясь в эпителиальное прикрепление (см. «Прорезывание зуба»).
В дальнейшем остатки эпителия эмалевого органа, составляющие эпителиальное прикрепление, постепенно замещаются эпителием десны. Эпителиальное прикрепление, плотно сращенное с кутикулой эмали, играет важную роль в биологической защите околозубных тканей от проникновения инфекции и других вредных агентов внешней среды. При нарушении целостности эпителия десневой щели и обнажении подлежащей соединительной ткани щель превращается в десневой карман. Эпителий десны начинает расти вдоль корня зуба, что приводит к разрушению волокон периодонта и в результате к расшатыванию и выпадению зубов.
ЯЗЫК
Язык представляет собой мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой, которая на дорсальной и боковых поверхностях плотно сращена с межмышечной соединительной тканью.
14 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
На верхней, дорсальной, поверхности спинки языка, а также на боковых поверхностях подсли-зистая основа не выражена. Слизистая оболочка в этой части языка неподвижна и не собирается в складки. С поверхности слизистая оболочка языка покрыта многослойным плоским эпителием, на спинке языка образует выступы, которые носят название сосочков языка. На нижней поверхности языка эти сосочки отсутствуют, поэтому слизистая оболочка ровная, гладкая, эпителий многослойный плоский неороговевающий, имеется подслизистая основа.
Различают 4 вида сосочков языка: нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые, или окруженные валом. В многослойном плоском нео-роговевающем эпителии сосочков располагаются вкусовые луковицы. Их нет только в многослойном ороговевающем эпителии нитевидных сосочков.
|
| Рис. 1-9. Нитевидные сосочки спинки языка человека |
Наиболее многочисленны нитевидные сосочки, которые имеются на всем протяжении спинки языка (рис. 1-9). Основу сосочка образует выпячивание рыхлой волокнистой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Эти выпячивания несут на поверхности еще ряд тонких и длинных выростов — вторичных сосочков, глубоко внедряющихся в эпителий. Эпителий, покрывающий вторичные сосочки, в свою очередь образует несколько возвышений удлиненной конической формы. Таким образом, нитевидный сосочек языка человека имеет как бы несколько вершин. У животных нитевидные сосочки более простые. Вторичные сосочки у них отсутствуют и сам нитевидный сосочек имеет одну заостренную вершину. Эпителий, покрывающий вершины ните-
видных сосочков, ороговевает. Ороговевшие чешуйки имеют характерный беловатый оттенок. Ороговение на нитевидных сосочках усиливается при повышении температуры тела (обложенный язык). Такие изменения наблюдаются и при нарушениях пищеварения (гастриты), заболеваниях печени. Иногда резко усилено ороговение на поверхности нитевидных сосочков при одновременном ослаблении слущивания с них роговых чешуек. При этом сосочки резко удлиняются и пигментируются (черный волосатый язык). Возможен и обратный процесс — атрофия нитевидных сосочков на отдельных участках языка.
Грибовидные сосочки имеют узкое основание и более широкую округлую вершину (рис. 1-10). Эпителий, покрывающий грибовидные сосочки, не ороговевает, и через него просвечивают кровеносные сосуды. Макроскопически грибовидные сосочки имеют вид красных точек, рассеянных среди нитевидных сосочков. В эпителии грибовидных сосочков встречаются вкусовые луковицы. На вершине грибовидного сосочка в пласт эпителия вдаются соединительнотканные сосочки.
Листовидные сосочки располагаются по бокам языка у его основания в виде 3—8 параллельных складок длиной от 2 до 5 мм, разделенных узкими желобками (рис. 1-11). Они лучше выражены у новорожденных, а также в языке некоторых животных, в частности кролика. На поперечных
Рис. 1-10. Грибовидные сосочки языка человека. Окраска гематоксилином и эозином. I — грибовидный сосочек; 2 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 — первичные соединительнотканные сосочки; 4 — вторичные соединительнотканные сосочки; 5 — кровеносные сосуды в рыхлой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином
Терапевтическая стоматология 15
Рис. 1-11. Листовидные сосочки языка человека. 1 —листовидный сосочек; 2 — первичный соединительнотканный сосочек; 3 — вторичный соединительнотканный сосочек; 4 — многослойный плоский неороговевающий эпителий. Окраска гематоксилином и эозином
срезах этих складок они напоминают зубцы крепостной стены. В эпителии, покрывающем боковые отделы этих сосочков, обращенные друг к другу и разделенные желобком, располагается множество вкусовых луковиц (рис. 1-12). Последние представляют собой периферическую часть вкусового анализатора. Вкусовые луковицы имеют овальную форму, располагаются в пласте эпителия. В их состав входят эпителиальные клетки, плотно прижатые друг к другу, наподобие долек апельсина. Среди этих клеток различают сенсоэ-пителиальные (светлые клетки), расположенные в
Рис. 1-12. Листовидные сосчки языка кролика. 1 — листовидный сосочек; 2 — соединительнотканный сосочек; 3 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 4 — вкусовые луковицы. Окраска гематоксилином и эозином
центре, поддерживающие клетки (темные), лежащие по периферии и между светлыми клетками, базальные (малодифференцированные) и периферические (перигеммальные) клетки (рис. 1-13). От подлежащей соединительной ткани вкусовая почка отделяется базальной мембраной. Периферические концы сенсоэпителиальных клеток заканчиваются выростами — микроворсинками. Эти микроворсинки вдаются во вкусовой канал, который открывается на поверхности пласта эпителия отверстием — вкусовой порой. Между микроворсинками содержится электронно-плотное вещество с высокой активностью фосфатаз и значительным содержанием рецепторного белка и гликопротеидов, которые абсорбируют молекулы химических веществ. Воздействия химических веществ трансформируются в рецепторный потенциал, под влиянием которого из сенсоэпителиальных клеток выделяется медиатор. Он воздействует на подходящие к этим клеткам нервные волокна. В каждую вкусовую почку входит около 50
Рис. 1-13. Вкусовая почка. 1 — поддерживающие клетки; 1а — микроворсинки; 2 — сенсоэпителиальные клетки; 3 — эпителий; 4 — базальные недифференцированные клетки; 5 — периферические (перигеммальные) клетки; 6 — базальная мембрана; 7 — нервные волокна; 8 — муко-протеиды; 9 — вкусовая пора (по Я.А. Винникову, Ю.Н. Афанасьеву, Н.А. Юриной)
16 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
Рис. 1-14. Язык человека. Сосочек, окруженный валом.
1 — желобоватый (окруженный валом) сосочек;
2 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 — собственная пластинка слизистой оболочки;
4 — первичный соединительнотканный сосочек;
5 — вторичный соединительнотканный сосочек; 6 — вал; 7 — желобок; 8 — вкусовые луковицы. Окраска гематоксилином и эозином
нервных волокон. Во вкусовых почках передней части языка выявлен рецепторный белок, реагирующий на сладкое, в задней части языка — на горькое. Химические вещества воздействуют на рецепторные белковые молекулы, вызывая изменения проницаемости мембран сенсорных клеток.
Желобоватые сосочки, или окруженные валом, (papilla vallata) располагаются на границе между корнем и телом языка (рис. 1-14). В отличие от других сосочков языка, они не выступают над поверхностью слизистой оболочки, а, наоборот, по-
гружены в ее толщу. Каждый сосочек окружен валом слизистой оболочки, отделяющимся от сосочка глубокой бороздкой. Эта бороздка служит местом впадения мелких белковых желез, располагающихся в межмышечной соединительной ткани у основания сосочков. В эпителии, покрывающем боковые поверхности желобоватых сосочков, находится большое количество вкусовых луковиц.
Слюнные железы языка. В языке содержатся слюнные железы 3 типов: смешанные в передней части языка, слизистые в области корня языка, где располагается язычная миндалина, белковые на границе тела и корня языка в области желобоватых сосочков.
Кровоснабжение языка осуществляется за счет артерии языка. Ее разветвления образуют густые капиллярные сети в слизистой оболочке и по ходу мышечных волокон. На нижней поверхности языка в подслизистой основе хорошо выражено венозное сплетение. В языке также имеется сплетение лимфатических сосудов и капилляров, особенно обильное на нижней поверхности языка и в области язычной миндалины.
Язычная миндалина. В корне языка в собственной пластинке слизистой оболочки расположено скопление лимфоидной ткани — лимфатические узелки и между ними диффузная лимфоидная ткань. Это язычная миндалина, входящая в состав защитного лимфоэпителиального кольца вместе с другими миндалинами. Многослойный плоский неороговевающий эпителий в области миндалины (часто инфильтрированный лимфоцитами) образует углубления — крипты. Просвет крипты содержит микроорганизмы, слущенные эпителио-циты, лимфоциты и зернистые лейкоциты. На дне крипты открываются протоки слизистых слюнных желез корня языка.
Глава 2
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА
Слизистая оболочка полости рта может отражать нарушения обменных процессов, патологию отдельных органов и систем организма. Вместе с тем особенности строения и функционирования полости рта создают условия для воздействия на слизистую оболочку травматических факторов, болезнетворных микроорганизмов или вирусов.
Изменения слизистой оболочки полости рта могут быть строго специфическими, когда уже по внешнему виду слизистой оболочки, а нередко и по внешнему виду кожи можно установить диагноз и определить тактику лечения. Однако в боль-
шинстве случаев диагностика заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке, затруднена, так как клиническая картина неспецифическая и часто отягощена дополнительными неблагоприятными местными (недостаточный гигиенический уход, травма, вторичная инфекция) и общими (гиповитаминозы, соматическая патология) факторами.
Необходимы тщательный опрос, осмотр и составление плана дополнительных исследований каждого больного для установления правильного диагноза.
V
2.1. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
| ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВА1 | 1ИЯ | |
| Основные методы обследования | Клинические симптомы | Примечание |
| Опрос | ||
| жалобы | Боль в каком-либо участке слизистой | Раздражение, сдавление, разрушение нер- |
| оболочки полости рта | вных окончаний при воспалении и других патологических процессах | |
| Неприятные ощущения (покалыва- | Нарушение вегетативной иннервации (на- | |
| ние, жжение, чувство стянутости, привкус металла) | пример, при глоссалгии, стомалгии) | |
| Изменение рельефа слизистой обо- | Первичные и вторичные элементы пора- | |
| лочки рта | жения | |
| Сухость во рту | Раздражение вегетативных волокон в нервном стволе (глоссалгия), заболевание слюнных желез, их выводных протоков | |
| Изменение общего состояния (тем- | Острые инфекционные заболевания, ток- | |
| пература тела, слабость, недомога- | сико-аллергические реакции (острый гер- | |
| ние) | петический стоматит, многоформная экс-судативная эритема) | |
| Неприятный запах изо рта | Недостаточный гигиенический уход, некротические процессы в полости рта (гин-гиво-стоматит Венсана), распадающаяся опухоль, уремия, диабет и др. | |
| Жалобы отсутствуют | Бессимптомное течение заболевания, патологические изменения во рту определяют случайно при осмотре |
ВолГМУ
н
аучная биолиотека
учебный отдел
18 2.1. План обследования больного
| Анамнез | ||
| пол, возраст | Некоторые заболевания встречаются преимущественно в том или ином возрасте (например, язвенно-некротический гингивит Венсана чаще наблюл ется у молодых мужчин, острый герпетический стоматит — у детей, плоский лишай и глоссалгия — у женщин в климактерическом периоде) | |
| перенесенные | Заболевания желудочно-кишечного | Предрасполагают к патологии слизистой |
| и сопутствующие | тракта | оболочки полости рта (глосситы, гипови- |
| заболевания | таминозы) и сопутствуют ей | |
| Эндокринные заболевания (сахар- | Способствуют развитию пародонтита, кан- | |
| ный диабет) | дидоза, плоского лишая | |
| Заболевания крови (лейкоз, анемия, | Имеют проявления в полости рта (измене- | |
| полицитемия) | ние цвета слизистой оболочки, язвенно-некротические процессы) | |
| ВИЧ-инфекция | Имеет проявления в полости рта (волосистая лейкоплакия, кандидоз, герпес, язвенно-некротический процесс) | |
| Заболевания сердечно-сосудистой | Предрасполагают к развитию заболеваний | |
| системы | слизистой оболочки полости рта (пузырно-сосудистый синдром, трофическая язва) | |
| профессиональные | Работники химических предприятий | Контакт с канцерогенными веществами |
| вредности | по переработке нефти, лакокрасоч- | способствует развитию предраковых забо- |
| ных производств и т.п., работники | леваний, злокачественных новообразова- | |
| сельскохозяйственной химии (контакт с пестицидами) | ний | |
| Контакт с радиоактивными вещест- | Возможно развитие лучевой болезни; отра- | |
| вами, тяжелыми металлами, химиче- | вление солями тяжелых металлов — свин- | |
| скими реактивами | цом, висмутом, ртутью предрасполагает к язвенно-некротическим процессам; раздражение слизистых оболочек, кожи при контакте с химическими реактивами | |
| Работа на улице, в поле | Повышенная инсоляция, ветер предрасполагают к развитию предраковых заболеваний (например, актинического, метеорологического хейлита) | |
| вредные привычки | Курение, прием алкоголя, жевание | Способствуют развитию предраковых со- |
| наркотических веществ | стояний в полости рта (лейкоплакия) | |
| аллергологический | Аллергия к продуктам питания, бы- | У лиц с отягощенным аллергологическим |
| статус | товым химическим веществам | статусом чаще развиваются и тяжелее протекают различные аллергические заболевания (аллергический контактный стоматит, атопический хейлит и др.) |
| наследственность | Аналогичная болезнь у родственни- | Возможна наследственная предрасполо- |
| ков | женность (например, макроглоссит, экзематозный хейлит) | |
| Развитие настоящего | Начальные симптомы | Возможен продромальный период |
| заболевания | Давность заболевания | Влияет на тяжесть, течение заболевания, развитие осложнений, на выбор метода лечения |
| Возможная причина болезни | Иногда можно выделить непосредственную причину болезни (травмирующий фактор) |
Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта 19
| Частота рецидивов, их связь | Определяет тяжесть течения болезни, помогает | |
| с временем года | в диагностике (например, актинического хей- лита) | |
| Эффективность проводимого | Позволяет подобрать оптимальный метод лече- | |
| ранее лечения | ния и лекарственные средства | |
| Осмотр | ||
| внешний осмотр | ||
| состояние кожных | Цвет | Цвет кожи и слизистых оболочек может быть |
| покровов, красной | изменен при нарушении общего состояния ор- | |
| каймы губ и види- | ганизма (болезни крови, гепатит, болезнь Адди- | |
| мых слизистых | сона и др.) | |
| оболочек носа, | Элементы поражения на коже | Плоский лишай, красная волчанка, пузырчат- |
| глаз | ка, многоформная экссудативная эритема, вирусные поражения и др. | |
| Элементы поражения на слизи- | Многоформная экссудативная эритема, пузыр- | |
| стой оболочке носа, конъюнктивы | чатка, вирусные поражения, синдром Бехчета | |
| состояние | Размер | Увеличение при сифилисе, раке, острых воспа- |
| регионарных | лительных процессах в полости рта | |
| лимфатических | Плотность | Плотноэластическая консистенция при сифилисе |
| узлов | Болезненность | Болезненность при остром воспалительном процессе, отсутствие боли при раке, сифилисе |
| Спаянность с окружающими тканями | При раке | |
| обследование | Болезненность при пальпации | Неврит ветвей тройничного нерва |
| точек выхода | ||
| тройничного | ||
| нерва | ||
| Осмотр полости рта | ||
| осмотр слизистой | Цвет | Отражает общее состояние организма: блед- |
| оболочки преддверия | ность при болезнях крови, желтушность при за- | |
| и собственно полости | болеваниях печени, вишневый цвет при поли- | |
| рта | цитемии | |
| Влажность | Сухая при кандидозе, синдроме Шегрена, приеме атропина, аэрона; гиперсаливация при ост- | |
| ром герпетическом стоматите, ящуре | ||
| Элементы поражения, их лока- | Первичные и вторичные морфологические эле- | |
| лизация | менты в различных участках слизистой оболочки рта | |
| исследование | Число, очертания, форма, раз- | Мономорфизм или полиморфизм (истинный, |
| элементов | меры | ложный) высыпаний |
| поражения | Пальпация | Болезненность и плотность элементов |
| Поскабливание | Элемент поражения может не удаляться при по-скабливании (папула, бляшка) или удаляться (налет, корка, чешуйка) | |
| Симптом Никольского | Отслоение и расслоение видимо здоровой слизистой оболочки полости рта вблизи элемента поражения при вульгарной пузырчатке | |
| обследование выдели- | Пальпация слюнных желез | Обильное выделение слюны, отсутствие секре- |
| тельной функции | (околоушных, поднижнечелю- | та слюнных желез, изменение его вида, конси- |
| слюнных желез | стных, подподъязычных) | стенции, появление гноя, запаха |
| осмотр зубных рядов | Состояние зубного ряда, вид | Возможно обнаружение травмирующих факто- |
| прикуса, наличие и состояние ортопедической, ортодонтиче-ской конструкции | ров |
20 2.1. План обследования больного
| Зубные отложения | Неудовлетворительное гигиеническое состояние зубов отягощает болезнь слизистой оболочки рта | ||||||
| Дополнительные методы | |||||||
| обследования | |||||||
| цитологическое | Отпечаток или соскоб с поверхно- | Выявляет специфические изменения клеточ- | |||||
| исследование | сти эрозии, язвы | ного состава при раке, туберкулезе, пузырчатке | |||||
| бактериоскопическое | Соскоб налета с поверхности сли- | Выявляет флору пораженной слизистой обо- | |||||
| исследование | зистой оболочки рта (окрашенный препарат) | лочки рта | |||||
| Микроскопия в темном поле (на- | Выявляет бледную трепонему — возбудитель | ||||||
| тивный препарат) | сифилиса | ||||||
| общий клинический | Число эритроцитов | Уменьшено при анемиях, увеличено при поли- | |||||
| анализ крови | цитемии | ||||||
| Число лейкоцитов, лейкоцитарная | Выявляет воспалительный процесс в организ- | ||||||
| формула | ме (лейкоцитоз), заболевания крови (лейкоз, ВИЧ-инфекция) | ||||||
| Цветовой показатель | Высокий (более единицы) при пернициозной анемии (авитаминоз В12), низкий при других формах анемии (железодефицитная анемия) | ||||||
| соэ | Повышена при различных болезненных состояниях (воспаление, новообразование) | ||||||
| биохимический анализ | Содержание глюкозы | При подозрении на сахарный диабет | |||||
| крови | |||||||
| гистологическое | Биопсия | Применяется для уточнения диагноза | |||||
| исследование | |||||||
| аллергологические | |||||||
| исследования | |||||||
| in vivo | Кожно-аллергическая проба | Применяют для диагностики бактериальной аллергии, при хроническом рецидивирующем афтозном
Дата добавления: 2016-11-23; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 494 | Нарушение авторских прав Поиск на сайте: Лучшие изречения:  | 2093 -  |
Ген: 0.015 с.