Систолічна та діастолічна серцева недостатність

Вступ

Хронічна серцева недостатність (ХСН) є істотною медико-соціальною проблемою, в тому числі в Україні. За даними національних реєстрів європейських країн та епідеміологічних досліджень, поширеність ХСН серед дорослого населення становить 1-5% та зростає пропорційно до віку, в осіб віком понад 65 років вона становить 10%. Про серйозність прогнозу клінічно маніфестованої ХСН свідчить те, що приблизно половина таких пацієнтів помирає протягом 4 років, а у хворих з тяжкою ХСН смертність протягом найближчого року сягає 50%. Лікування хворих з ХСН потребує значних коштів – 1-2% від загальних витрат на охорону здоров’я в індустріально розвинених країнах, 2/3 з яких припадають на стаціонарне лікування пацієнтів, госпіталізованих з приводу декомпенсації кровообігу. З огляду на сталу демографічну тенденцію, в тому числі і в Україні, до зростання питомої ваги населення старших вікових груп, питання щодо надання медичної допомоги хворим з ХСН набуває дедалі більшої актуальності.

Дані рекомендації є оригінальним консенсус-документом провідних експертів України з проблеми серцевої недостатності (СН), при підготовці якого враховано зміст відповідного попереднього національного консенсус-документа 2001 р., основні положення чинних рекомендацій з діагностики та лікування ХСН Європейського кардіологічного товариства (2005), окремі позиції відповідних спільних рекомендацій Американської колегії кардіологів та Американської асоціації серця (2005).

У цих рекомендаціях не висвітлюються аспекти патогенезу, діагностики та лікування гострої серцевої недостатності (ГСН), оскільки вони викладені в окремих, присвячених зазначеному клінічному стану, рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства та Української асоціації кардіологів.

Рекомендації є офіційним документом Української асоціації кардіологів, метою якого є покращання діагностики та лікування ХСН у нашій країні. Вони призначені для кардіологів, терапевтів, кардіохірургів, сімейних лікарів, а також викладачів вищих медичних навчальних закладів.

 

Визначення серцевої недостатності та терміни, що застосовуються для її описання

 

Визначення

Під СН розуміють патофізіологічний стан, при якому серце, внаслідок порушення насосної функції, не може задовольняти потреби метаболізму тканин.

З клінічної точки зору СН являє собою синдром, типовими рисами якого є зниження толерантності до фізичних навантажень, затримка в організмі рідини, прогресуючий характер та обмеження тривалості життя.

 

Гостра серцева недостатність

 

Під гострою серцевою недостатністю (ГСН) розуміють швидке виникнення, внаслідок дисфункції серця, клінічних ознак СН. ГСН може проявлятися такими клінічними формами:

1) гостро декомпенсована СН (уперше або як прояв декомпенсації ХСН);

2) набряк легенів;

3) гіпертензивна ГСН;

4) кардіогенний шок;

5) ГСН з високим серцевим викидом;

6) гостра правосерцева недостатність.

 

Систолічна та діастолічна серцева недостатність

 

У більшості випадків клінічні прояви ХСН зумовлені зниженням систолічної функції лівого шлуночка (ЛШ), яке проявляється в істотному (менше 45%) зменшенні його фракції викиду (ФВ). ХСН із систолічною дисфункцією ЛШ, як правило, спостерігають при первинному ураженні серцевого м’яза (розповсюджене ураження міокарда при ішемічній хворобі серця (ІХС), дилатаційна кардіоміопатія, дифузний міокардит), а також вона може бути наслідком тривалого перевантаження тиском чи об’ємом (кінцеві клінічні стадії гіпертензивного серця, аортальних вад, мітральної недостатності). У частини хворих зниження ударного об’єму серця може бути спричинене недостатнім наповненням у діастолу одного або обох шлуночків унаслідок порушення їх активного розслаблення та/або пасивного розтягнення (діастолічна дисфункція), а також зменшення тривалості діастоли, або механічних перешкод (табл. 1). При цьому скорочувальна здатність шлуночків істотно не порушується. Такий стан визначається як діастолічна СН (ДСН).

У практичній діяльності кардіологів та терапевтів переважна більшість випадків клінічно маніфестованої ДСН зумовлена діастолічною дисфункцією ЛШ у хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) з гіпертрофією ЛШ, часто у поєднанні з тахісистолією. Висновок щодо наявності діастолічної недостатності ЛШ є правомірним у випадку поєднання таких трьох діагностичних критеріїв:

1) наявності клінічних симптомів ХСН;

2) показника ФВ недилатованого ЛШ понад 45%;

3) наявності об’єктивних (за даними доплерехокардіографії) ознак порушення діастолічної функції ЛШ, за умови відсутності хронічного легеневого серцяю.

 

Таблиця 1. Клінічні чинники та механізми діастолічної серцевої недостатності.

 

Чинник	Механізм
АГ з гіпертрофією ЛШ Гіпертрофічна кардіоміопатія Аортальний стеноз ІХС	Діастолічна дисфункція ЛШ
Рестриктивні кардіоміопатії	Діастолічна дисфункція обох шлуночков
Тахісистолія	Зменшення тривалості діастоли
Механічна перешкода потрапленню крові у ЛШ (мітральний стеноз, міксома або тромб лівого передсердя)	Механічна перешкода наповненню ЛШ
Констриктивний перикардит Ексудат. перикардит (при значному випоті) Трикуспідальний стеноз	Механічна перешкода наповненню ПШ