Ведення хворих з ФП при дисфункції щитовидної залози

Показані:

1) Корекція дисфункції щитовидної залози. Синусовий ритм спонтанно відновлюється приблизно в 60% хворих через кілька тижнів після нормалізації функції щитовидної залози.

2) Призначення β-адреноблокаторів, коли необхідно зменшити ЧСС і за відсутності протипоказань.

3) При протипоказаннях для призначення β-адреноблокаторів для контролю ЧСС необхідно використовувати антагоністи кальцію дилтіазем або верапаміл.

4) Для запобігання тромбоемболії – пероральні антикоагулянти (до рівня МНС 2-3, ПТІ 50-60%), як і в хворих ФП з іншими факторами ризику інсульту. З непрямих антикоагулянтів перевагу надають варфарину.

Протипоказане:

1) Невідкладне і профілактичне призначення аміодарону при будь-яких формах дисфункції щитовидної залози.

Ведення хворих з поєднанням ФП і передчасного збудження шлуночків

Показані:

1) Катетерна абляція додаткових шляхів у симптомних хворих з синкопальними станами внаслідок високої ЧСС чи у хворих з коротким рефрактерним періодом додаткових шляхів проведення імпульсів.

2) Невідкладна електрична кардіоверсія для запобігання фібриляції шлуночків при синдромі передчасного збудження шлуночків з високою ЧСС, що може спричинити гемодинамічну нестабільність.

3) Внутрішньовенно новокаїнамід для відновлення синусового ритму при синдромі передчасного збудження шлуночків і ФП з широкими (> 120 мс) комплексами QRS на ЕКГ без порушення гемодинаміки.

Протипоказане:

1. Внутрішньовенне призначення β-адреноблокаторів, дігоксину, дилтіазему або верапамілу у хворих з синдромом WPW і передчасним збудженням шлуночків.

Ведення хворих з ФП і легеневими захворюваннями

Показані:

1) При гострих легеневих захворюваннях чи загостренні хронічних легеневих захворювань первинне завдання – корекція гіпоксії та ацидозу.

2) При обструктивних захворюваннях легень для сповільнення ЧСС – антагоністи кальцію (дилтіазем або верапаміл).

3) Електрична кардіоверсія – при порушеннях гемодинаміки.

Протипоказані:

1) Теофілін і β-адреноміметики у хворих з бронхоспазмом.

2) β-адреноблокатори, соталол, пропафенон і аденозин у хворих з обструктивними захворюваннями легень.

Рекомендації з профілактики післяопераційної ФП

Показані:

1) Призначення β-адреноблокаторів для профілактики ФП за відсутності протипоказань.

2) При виникненні ФП – контроль ЧСС та відновлення синусового ритму препаратами, які впливають на АВ-провідність.

3) Аміодарон або соталол для профілактики пароксизмів ФП у хворих з підвищеним ризиком розвитку ФП.

4) Антитромботична терапія у випадку розвитку пароксизму ФП, так само як у хворих, яким не здійснюється хірургічне лікування.

Ведення хворих з ФП під час вагітності

Показані:

1) Контроль ЧСС дігоксином, β-адреноблокаторами або антагоністами кальцію (залежно від терміну вагітності).

2) Електрична кардіоверсія при порушеннях гемодинаміки.

3) Антитромботична терапія (антикоагулянтами або аспірином) усім пацієнтам з постійною формою ФП, крім пацієнтів з ”ізольованою” ФП.

Висновки

Фундаментом доктрини оптимального індивідуалізованого ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь і тріпотінням передсердь є ряд критеріїв, що відображають механізми запуску та особливості клінічної картини і узагальнені в сучасній класифікації ФП. Основою припинення та профілактики пароксизмів ФП і ТП, а також запобігання тромбоемболічним ускладненням залишається медикаментозна терапія, яка включає антиаритмічні та антитромботичні засоби. Вагомою альтернативою тривалій антиаритмічній терапії у пацієнтів з ТП є катетерна радіочастотна абляція, яка дає змогу радикально усунути порушення ритму в більшості хворих. Впровадження в Україні сучасних рекомендацій з лікування фібриляції та тріпотіння передсердь вимагає відповідної корекції системи надання допомоги аритмологічним хворим в умовах стаціонару та поліклініки.

Додатки

Додаток 1. Класифікація антиаритмічних препаратів за E. Vaughan-Williams (1970).

Класи препаратів	Електрофізіологічні механізми	Препарати
І клас	Блокатори натрієвих каналів.
Група ІА	Помірно виражене пригнічення деполяризації; збільшення тривалості реполяризації.	Хінідин Новокаїнамід Дизопірамід
Група ІВ	Незначне пригнічення деполяризації; зменшення тривалості реполяризації.	Лідокаїн Мексилетин Дифенін
Група ІС	Виражене пригнічення деполяризації; відсутність впливу на реполяризацію.	Флекаїнід Пропафенон Етацизин
II клас	Блокатори β-адренергічних рецепторів.	Усі β-блокатори
III клас	Блокатори калієвих каналів – виражене подовження фази реполяризації.	Аміодарон Соталол Дофетилід
IV клас	Антагоністи кальцію – пригнічення фази 0 ПД та спонтанної діастолічної деполяризації в тканинах з ”повільною відповіддю”.	Верапаміл Дилтіазем Бепридил

Додаток 2. Ефекти антиаритмічних препаратів (”Сицилійський гамбіт”, 1991).

Препарат

Канали

Рецептори

Насоси

Клінічні ефекти

ЕКГ-ефекти

М₂

А₁

Na/K-АТФ-аза

Функція лівого шлуночка

Частота синусового ритму

Екстракардіальні

QRS

Швидкі

Середні

Повільні

Лідокаїн

™

Новокаїнамід

Дизопірамід

™

Хінідин

™

Пропафенон

™

Флекаїнід

™

Верапаміл

™

Дилтіазем

™

Соталол

™

Аміодарон

™

Пропранолол

™

Атропін

Дігоксин

____________________

Примітки.

Відносна здатність до блокування: ™ – низька, Ä – середня, – висока, £ – агоніст, δ – блокатор в активованому стані.

Функціональні ефекти: – збільшення, – зменшення, – можливе невиразне збільшення чи зменшення, Ž – не змінюється.

Додаток 3. Модифікована класифікація антиаритмічних препаратів (E. Vaughan-Williams і Сицилійський гамбіт)

(характеристика вираженості антиаритмічних ефектів певних препаратів)

Препарат	І клас	II клас	III клас	IV клас
Хінідин	++		+
Новокаїнамід	++		+
Дизопірамід	++		+
Флекаїнід	+++
Етацизин	+++
Пропафенон	+++	+
Пропранолол		++
Соталол		++	+++
Аміодарон	+	+	+++	+
Верапаміл				+++
Дилтіазем				++

____________________

Примітки.

+ відносно слабке, ++ виражене, +++ потужна дія.

Додаток 4. Список умовних скорочень.

Скорочення	Значення
АВ	– атріовентрикулярний
ААП	– антиаритмічні препарати
АЧТЧ	– активований частковий тромбопластиновий час
ВСР	– варіабельність серцевого ритму
ЕКГ	– електрокардіографія
ЕКС	– електрокардіостимулящя
ЕРП	– ефективний рефрактерний період
ЕхоКГ	– ехокардіографія
ІМ	– інфаркт міокарда
ІХС	– ішемічна хвороба серця
КРА	– катетерна радіочастотна абляція
КЧВФСВ	– коригований час відновлення функції синусового вузла
ЛШ	– лівий шлуночок
МНС	– міжнародне нормалізаційне співвідношення
НПВ	– нижня порожниста вена
ПТІ	– протромбіновий індекс
ПШ	– правий шлуночок
ТК	– тристулковий клапан
ТП	– тріпотіння передсердь
СВ	– синусовии вузол
ФП	– фібриляція передсердь
ФВ ЛШ	– фракція викиду лівого шлуночка
ЧВФСВ	– час відновлення функції синусового вузла
ЧСАП	– час синоатріального проведення
ЧСС	– частота серцевих скорочень
ЧШС	– частота шлуночкових скорочень