Показані:
1) Корекція дисфункції щитовидної залози. Синусовий ритм спонтанно відновлюється приблизно в 60% хворих через кілька тижнів після нормалізації функції щитовидної залози.
2) Призначення β-адреноблокаторів, коли необхідно зменшити ЧСС і за відсутності протипоказань.
3) При протипоказаннях для призначення β-адреноблокаторів для контролю ЧСС необхідно використовувати антагоністи кальцію дилтіазем або верапаміл.
4) Для запобігання тромбоемболії – пероральні антикоагулянти (до рівня МНС 2-3, ПТІ 50-60%), як і в хворих ФП з іншими факторами ризику інсульту. З непрямих антикоагулянтів перевагу надають варфарину.
Протипоказане:
1) Невідкладне і профілактичне призначення аміодарону при будь-яких формах дисфункції щитовидної залози.
Ведення хворих з поєднанням ФП і передчасного збудження шлуночків
Показані:
1) Катетерна абляція додаткових шляхів у симптомних хворих з синкопальними станами внаслідок високої ЧСС чи у хворих з коротким рефрактерним періодом додаткових шляхів проведення імпульсів.
2) Невідкладна електрична кардіоверсія для запобігання фібриляції шлуночків при синдромі передчасного збудження шлуночків з високою ЧСС, що може спричинити гемодинамічну нестабільність.
3) Внутрішньовенно новокаїнамід для відновлення синусового ритму при синдромі передчасного збудження шлуночків і ФП з широкими (> 120 мс) комплексами QRS на ЕКГ без порушення гемодинаміки.
Протипоказане:
1. Внутрішньовенне призначення β-адреноблокаторів, дігоксину, дилтіазему або верапамілу у хворих з синдромом WPW і передчасним збудженням шлуночків.
Ведення хворих з ФП і легеневими захворюваннями
Показані:
1) При гострих легеневих захворюваннях чи загостренні хронічних легеневих захворювань первинне завдання – корекція гіпоксії та ацидозу.
2) При обструктивних захворюваннях легень для сповільнення ЧСС – антагоністи кальцію (дилтіазем або верапаміл).
3) Електрична кардіоверсія – при порушеннях гемодинаміки.
Протипоказані:
1) Теофілін і β-адреноміметики у хворих з бронхоспазмом.
2) β-адреноблокатори, соталол, пропафенон і аденозин у хворих з обструктивними захворюваннями легень.
Рекомендації з профілактики післяопераційної ФП
Показані:
1) Призначення β-адреноблокаторів для профілактики ФП за відсутності протипоказань.
2) При виникненні ФП – контроль ЧСС та відновлення синусового ритму препаратами, які впливають на АВ-провідність.
3) Аміодарон або соталол для профілактики пароксизмів ФП у хворих з підвищеним ризиком розвитку ФП.
4) Антитромботична терапія у випадку розвитку пароксизму ФП, так само як у хворих, яким не здійснюється хірургічне лікування.
Ведення хворих з ФП під час вагітності
Показані:
1) Контроль ЧСС дігоксином, β-адреноблокаторами або антагоністами кальцію (залежно від терміну вагітності).
2) Електрична кардіоверсія при порушеннях гемодинаміки.
3) Антитромботична терапія (антикоагулянтами або аспірином) усім пацієнтам з постійною формою ФП, крім пацієнтів з ”ізольованою” ФП.
Висновки
Фундаментом доктрини оптимального індивідуалізованого ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь і тріпотінням передсердь є ряд критеріїв, що відображають механізми запуску та особливості клінічної картини і узагальнені в сучасній класифікації ФП. Основою припинення та профілактики пароксизмів ФП і ТП, а також запобігання тромбоемболічним ускладненням залишається медикаментозна терапія, яка включає антиаритмічні та антитромботичні засоби. Вагомою альтернативою тривалій антиаритмічній терапії у пацієнтів з ТП є катетерна радіочастотна абляція, яка дає змогу радикально усунути порушення ритму в більшості хворих. Впровадження в Україні сучасних рекомендацій з лікування фібриляції та тріпотіння передсердь вимагає відповідної корекції системи надання допомоги аритмологічним хворим в умовах стаціонару та поліклініки.
Додатки
Додаток 1. Класифікація антиаритмічних препаратів за E. Vaughan-Williams (1970).
| Класи препаратів | Електрофізіологічні механізми | Препарати |
| І клас | Блокатори натрієвих каналів. | |
| Група ІА | Помірно виражене пригнічення деполяризації; збільшення тривалості реполяризації. | Хінідин Новокаїнамід Дизопірамід |
| Група ІВ | Незначне пригнічення деполяризації; зменшення тривалості реполяризації. | Лідокаїн Мексилетин Дифенін |
| Група ІС | Виражене пригнічення деполяризації; відсутність впливу на реполяризацію. | Флекаїнід Пропафенон Етацизин |
| II клас | Блокатори β-адренергічних рецепторів. | Усі β-блокатори |
| III клас | Блокатори калієвих каналів – виражене подовження фази реполяризації. | Аміодарон Соталол Дофетилід |
| IV клас | Антагоністи кальцію – пригнічення фази 0 ПД та спонтанної діастолічної деполяризації в тканинах з ”повільною відповіддю”. | Верапаміл Дилтіазем Бепридил |
Додаток 2. Ефекти антиаритмічних препаратів (”Сицилійський гамбіт”, 1991).
| Препарат | Канали | Рецептори | Насоси | Клінічні ефекти | ЕКГ-ефекти | ||||||||||||
| Na | K | If | α | β | М2 | А1 | Na/K-АТФ-аза | Функція лівого шлуночка | Частота синусового ритму | Екстракардіальні | PR | QRS | QT | ||||
| Швидкі | Середні | Повільні | Ca | ||||||||||||||
| Лідокаїн | ™ | Ž | Ž | Ä | | ||||||||||||
| Новокаїнамід | δ | Ä | | Ž | ? | | | | |||||||||
| Дизопірамід | δ | Ä | ™ | | Ž | Ä | | | | ||||||||
| Хінідин | δ | Ä | ™ | ™ | Ž | | Ä | | | | |||||||
| Пропафенон | δ | Ä | | | ™ | | | ||||||||||
| Флекаїнід | δ | ™ | | Ž | ™ | | | ||||||||||
| Верапаміл | ™ | ? | Ä | | | ™ | | ||||||||||
| Дилтіазем | Ä | | | ™ | | ||||||||||||
| Соталол | ? | ? | | | ™ | | | ||||||||||
| Аміодарон | ™ | ? | Ä | Ä | Ž | | ? | | | ||||||||
| Пропранолол | ™ | ? | | | ™ | | |||||||||||
| Атропін | ? | Ž | | Ä | | ||||||||||||
| Дігоксин | £ | ? | | ? | | |
____________________
Примітки.
Відносна здатність до блокування: ™ – низька, Ä – середня, ? – висока, £ – агоніст, δ – блокатор в активованому стані.
Функціональні ефекти: – збільшення, – зменшення, – можливе невиразне збільшення чи зменшення, Ž – не змінюється.
Додаток 3. Модифікована класифікація антиаритмічних препаратів (E. Vaughan-Williams і Сицилійський гамбіт)
(характеристика вираженості антиаритмічних ефектів певних препаратів)
| Препарат | І клас | II клас | III клас | IV клас |
| Хінідин | ++ | + | ||
| Новокаїнамід | ++ | + | ||
| Дизопірамід | ++ | + | ||
| Флекаїнід | +++ | |||
| Етацизин | +++ | |||
| Пропафенон | +++ | + | ||
| Пропранолол | ++ | |||
| Соталол | ++ | +++ | ||
| Аміодарон | + | + | +++ | + |
| Верапаміл | +++ | |||
| Дилтіазем | ++ |
____________________
Примітки.
+ відносно слабке, ++ виражене, +++ потужна дія.
Додаток 4. Список умовних скорочень.
| Скорочення | Значення |
| АВ | – атріовентрикулярний |
| ААП | – антиаритмічні препарати |
| АЧТЧ | – активований частковий тромбопластиновий час |
| ВСР | – варіабельність серцевого ритму |
| ЕКГ | – електрокардіографія |
| ЕКС | – електрокардіостимулящя |
| ЕРП | – ефективний рефрактерний період |
| ЕхоКГ | – ехокардіографія |
| ІМ | – інфаркт міокарда |
| ІХС | – ішемічна хвороба серця |
| КРА | – катетерна радіочастотна абляція |
| КЧВФСВ | – коригований час відновлення функції синусового вузла |
| ЛШ | – лівий шлуночок |
| МНС | – міжнародне нормалізаційне співвідношення |
| НПВ | – нижня порожниста вена |
| ПТІ | – протромбіновий індекс |
| ПШ | – правий шлуночок |
| ТК | – тристулковий клапан |
| ТП | – тріпотіння передсердь |
| СВ | – синусовии вузол |
| ФП | – фібриляція передсердь |
| ФВ ЛШ | – фракція викиду лівого шлуночка |
| ЧВФСВ | – час відновлення функції синусового вузла |
| ЧСАП | – час синоатріального проведення |
| ЧСС | – частота серцевих скорочень |
| ЧШС | – частота шлуночкових скорочень |
