Операции на почках и мочеточниках

Ранения почки. Ранения почек не особенно часты. Закрытые по­вреждения возникают под воздействием наружного усилия на пояс­ничную область, спину или брюшную стенку в надчревной области во время аварий, при травмах в процессе производства и занятий спор­том. Проникающие повреждения, колотые и огнестрельные ранения редки и, как правило, бывают сочетанными.

Небольшие повреждения почки в форме контузии, трещины или гематомы, не прорвавшие фиброзную капсулу, заживают при консер­вативном лечении.

Ранения средней тяжести: более глубокая трещина паренхимы с разрывом капсулы и кровотечением в паранефральную клетчатку.

Тяжёлое повреждение почки: отрыв части почки, множественные глубокие трещины, иногда приводящие даже к размозжению почки, перерыв сосудистой ножки — необходима немедленная оперативная ревизия. Экстренная операция показана при любом тяжёлом повреж­дении почки.

Хирургическое лечение при ранениях средней тяжести включает в себя люмботомический доступ, остановку кровотечения, ревизию почки и ушивание трещин почки с использованием матрацных или П-образных швов (рис. 8.17).

Рис. 8.17. Наложение П-образных швов на рану почки

При тяжёлых повреждениях почки стараются ограничиться органосохраняющей операцией — резекцией почки и толь­ко при очень обширном поражении производят удаление поч­ки — нефрэктомию.

При признаках ишемии или размозжения почки перед резекцией находят в воротах почечные сосуды, перевязывают повреждённую ветвь, на основной ствол почечной артерии и вены накладывают сосу­дистые зажимы (рис. 8.18).

Рис. 8.18. Этапы резекции почки при глубоком повреждении

Размозжённые края ткани в оставшейся части почки удаляют скальпелем. Кровоточащие сосуды в поверхности разреза обкалыва­ют тонкими кетгутовыми швами. Края лоханки или шейки чашечки на глубине ушивают тонким швом. Края паренхимы срезают вкосую, чтобы добиться взаимного прилегания при сближении, и ушивают паренхиматозными матрацными швами в два ряда. Околопочечное пространство дренируют тонкой дренажной трубкой.

Перед проведением нефрэктомии необходимо убедиться в сохран­ности функции второй почки. Операцию чаще выполняют из косого поясничного доступа по Фёдорову или Бергманну.

После рассечения позадипочечной фасции почку вывихивают в рану. Обнажают сосудистую ножку почки, выделяют в ней артерию и вену. Мочеточник стараются выделить по возможности больше вниз. Под каж­дый почечный сосуд на игле Дешана или диссектором подводят по две креп­кие шёлковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Сначала перевя­зывают почечную артерию в месте, расположенном ближе к позвоночни­ку. При перевязке почечной вены соб­людают особую осторожность, чтобы не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены. Перевязав затем сосуды у почки или наложив на них зажим Фёдорова, сосуды пересе­кают. На мочеточник накладывают зажим насколько можно дистальнее лоханки, а ниже зажима — прочную лигатуру. Между ними моче­точник пересекают и удаляют почку. Культю мочеточника погружают в мягкие ткани. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж.

Операции на надпочечниках производятся чаще при опухолевых поражениях.

Трансплантация почки получила наибольшее распространение среди операций по трансплантации жизненно важных органов. В настоящее время определены практически все технические моменты и решены вопросы трансплантационной несовместимости. Наиболее трудной задачей является поиск подходящего донора.

Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают в подвздошную ямку, анастомозируя почечные сосуды с подвздош­ными сосудами. Короткий отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь. Возможна и ортотопическая пересадка органа — на место удалённой собственной почки реципиента. Гораздо реже почку пересаживают на бедро.

Разрезы для вскрытия флегмон забрюшинного пространства. При гнойных заболеваниях клетчатки забрюшинного пространства един­ственным способом лечения является хирургический с широким вскрытием пораженной области. Как и при гнойных заболеваниях других областей, проведение оперативного доступа часто становится оперативным приёмом.

При гнойном поражении околопочечной клетчатки (паранефрите) в случаях с чётко установленным диагнозом используют доступ по Фёдорову или Бергманну. Если поражение вышло за пределы око­лопочечной клетчатки, используют более широкий доступ по Бергманну—Израэлю.

Гнойное поражение околоободочной клетчатки (параколит) дре­нируют вертикальным разрезом от передней верхней подвздош­ной ости до рёберной дуги (параллельно наружному краю прямой мышцы живота). Во время осуществления доступа особенно важно не повредить брюшину околоободочной борозды или мезентериального синуса.

Во всех случаях после доступа и обработки гнойника в его полос­ти оставляют дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю кожного разреза.

ТЕСТЫ для самопроверки К ГЛАВЕ «поясничная область и забрюшинное пространство»