Ранения почки. Ранения почек не особенно часты. Закрытые повреждения возникают под воздействием наружного усилия на поясничную область, спину или брюшную стенку в надчревной области во время аварий, при травмах в процессе производства и занятий спортом. Проникающие повреждения, колотые и огнестрельные ранения редки и, как правило, бывают сочетанными.
Небольшие повреждения почки в форме контузии, трещины или гематомы, не прорвавшие фиброзную капсулу, заживают при консервативном лечении.
Ранения средней тяжести: более глубокая трещина паренхимы с разрывом капсулы и кровотечением в паранефральную клетчатку.
Тяжёлое повреждение почки: отрыв части почки, множественные глубокие трещины, иногда приводящие даже к размозжению почки, перерыв сосудистой ножки — необходима немедленная оперативная ревизия. Экстренная операция показана при любом тяжёлом повреждении почки.
Хирургическое лечение при ранениях средней тяжести включает в себя люмботомический доступ, остановку кровотечения, ревизию почки и ушивание трещин почки с использованием матрацных или П-образных швов (рис. 8.17).
Рис. 8.17. Наложение П-образных швов на рану почки
При тяжёлых повреждениях почки стараются ограничиться органосохраняющей операцией — резекцией почки и только при очень обширном поражении производят удаление почки — нефрэктомию.
При признаках ишемии или размозжения почки перед резекцией находят в воротах почечные сосуды, перевязывают повреждённую ветвь, на основной ствол почечной артерии и вены накладывают сосудистые зажимы (рис. 8.18).
Рис. 8.18. Этапы резекции почки при глубоком повреждении
Размозжённые края ткани в оставшейся части почки удаляют скальпелем. Кровоточащие сосуды в поверхности разреза обкалывают тонкими кетгутовыми швами. Края лоханки или шейки чашечки на глубине ушивают тонким швом. Края паренхимы срезают вкосую, чтобы добиться взаимного прилегания при сближении, и ушивают паренхиматозными матрацными швами в два ряда. Околопочечное пространство дренируют тонкой дренажной трубкой.
Перед проведением нефрэктомии необходимо убедиться в сохранности функции второй почки. Операцию чаще выполняют из косого поясничного доступа по Фёдорову или Бергманну.
После рассечения позадипочечной фасции почку вывихивают в рану. Обнажают сосудистую ножку почки, выделяют в ней артерию и вену. Мочеточник стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый почечный сосуд на игле Дешана или диссектором подводят по две крепкие шёлковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Сначала перевязывают почечную артерию в месте, расположенном ближе к позвоночнику. При перевязке почечной вены соблюдают особую осторожность, чтобы не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены. Перевязав затем сосуды у почки или наложив на них зажим Фёдорова, сосуды пересекают. На мочеточник накладывают зажим насколько можно дистальнее лоханки, а ниже зажима — прочную лигатуру. Между ними мочеточник пересекают и удаляют почку. Культю мочеточника погружают в мягкие ткани. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж.
Операции на надпочечниках производятся чаще при опухолевых поражениях.
Трансплантация почки получила наибольшее распространение среди операций по трансплантации жизненно важных органов. В настоящее время определены практически все технические моменты и решены вопросы трансплантационной несовместимости. Наиболее трудной задачей является поиск подходящего донора.
Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают в подвздошную ямку, анастомозируя почечные сосуды с подвздошными сосудами. Короткий отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь. Возможна и ортотопическая пересадка органа — на место удалённой собственной почки реципиента. Гораздо реже почку пересаживают на бедро.
Разрезы для вскрытия флегмон забрюшинного пространства. При гнойных заболеваниях клетчатки забрюшинного пространства единственным способом лечения является хирургический с широким вскрытием пораженной области. Как и при гнойных заболеваниях других областей, проведение оперативного доступа часто становится оперативным приёмом.
При гнойном поражении околопочечной клетчатки (паранефрите) в случаях с чётко установленным диагнозом используют доступ по Фёдорову или Бергманну. Если поражение вышло за пределы околопочечной клетчатки, используют более широкий доступ по Бергманну—Израэлю.
Гнойное поражение околоободочной клетчатки (параколит) дренируют вертикальным разрезом от передней верхней подвздошной ости до рёберной дуги (параллельно наружному краю прямой мышцы живота). Во время осуществления доступа особенно важно не повредить брюшину околоободочной борозды или мезентериального синуса.
Во всех случаях после доступа и обработки гнойника в его полости оставляют дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю кожного разреза.
ТЕСТЫ для самопроверки К ГЛАВЕ «поясничная область и забрюшинное пространство»
