В воротах почки лежат окружённые жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку (рис. 8.11).
Рис. 8.11. Почечные ножки.
1 – ramus uretericus a. renalis dextra; 2 – pelvis renalis dexter; 3 — a., v. renalis dextra; 4 — ureter dexter; 5 — a., v. testicularis dextra; 6 – v. cava inferior; 7 – aorta abdominalis; 8 — a. mesenterica superior; 9— a. mesenterica inferior; 10 – v. lumbalis; 11 - a. testicularis sinistra; 12 — ureter sinister; 13 — a., v. renalis sinistra; 14 - pelvis renalis sinister; 15 – ramus uretericus a. renalis sinistra
В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка — ВАЛя).
Синтопия. Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.
Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри — поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный рёберно-диафрагмальный синус.
Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от её верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.
Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) — pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса (рис. 8.12).
Рис. 8.12. Синтопия почек.
1 – oesophagus; 2 – v. cava inferior; 3 – область внебрюшинного поля печени; 4 – правый надпочечник; 5 – край срезанной брюшины; 6 – область печени; 7 – duodenum; 8 - край срезанной брюшины; 9 – область colon ascendens; 10 – область тонкой кишки; 11 – область colon descendens; 12 - область тонкой кишки; 13 – mesocolon transversum; 14 – cauda pancreatis; 15 – область селезёнки; 16 – область желудка; 17 – lig. splenorenale; 18 – левый надпочечник; 19 – lig. gastrophrenicum
Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.
Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезёночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже её середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит facies renalis селезёнки (lig. splenorenale).
Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой — к нижней полой вене (см. рис. 8.11).
Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.
Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5—6 см, левой — 3—4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.
Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В этом месте a. renalis sinistra может располагаться близко к селезёночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.
От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз — rr. ureterici (см. рис. 8.11).
У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.
Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, передневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноимённая артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, а. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдаёт только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris, и rr. ureterici.
На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к её латеральному краю. Передневерхний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки. Граница между ними идёт поперечно через середину переднего края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом (рис. 8.13).
Рис. 8.13. Сегменты почки (схема):
I — задняя поверхность левой почки; II — передняя поверхность левой почки;
1 — segmentum posterius; 2 — segmentum anterius superius; 3 — segmentum anterius inferius; 4 — segmentum inferius; 5 — segmentum superius
Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами.
Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия, что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.
Почечные вены, vv. renales [Burow], впадают в нижнюю полую вену. Правая, естественно, короче, она обычно впадает ниже левой.
В почечные вены впадает часть вен надпочечников. Левая почечная вена до своего впадения в v. cava inferior спереди пересекает аорту. В неё почти под прямым углом впадает левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.
Из-за этого условия для оттока по левой v. testicularis хуже, чем для правой, которая впадает в нижнюю полую вену под острым углом. В связи с этим в левой вене чаще возникает застой крови, который может привести к так называемому варикоцеле — расширению вен семенного канатика.
Притоки почечных вен анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с ветвями селезёночной вены, вен желудка, верхней и нижней брыжеечных вен.
