Определение. Бронхиальная астма – заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.
Кодирование по МКБ-10. Астма J45. Астма с преобладанием аллергического компонента J45.0. Неаллергическая астма J45.1. Смешанная астма J45.9. Неуточненная астма J45.9. Астматический статус J46.
Аббревиатуры. БА – бронхиальная астма. БО – бронхиальная обструкция. ГКС – глюкокортикостероиды. ДИ – дозированный ингалятор. ИГКС – ингаляционные кортикостероиды. МСВ – максимальная скорость выдоха. ОФВ – объем форсированного выдоха. ПСВ – пиковая скорость выдоха.
Этиология: предрасполагающие,
Этиологические и триггерные факторы
Все известные и предполагаемые факторы риска БА делятся на две группы: внутренние и внешние. Внутренние (врожденные) факторы обуславливают генетическую предрасположенность человека к возникновению БА, атопии, гиперреактивности бронхов и на сегодняшний день являются неуправляемыми. Внешние факторы многочисленны и, во многом, управляемы, непосредственно запускают манифестацию БА или вызывают ее обострение. В свою очередь, среди внешних факторов различают факторы, способствующие развитию БА, и факторы, которые провоцируют развитие уже имеющегося заболевания (триггеры).
К внутренним (предрасполагающим) факторам, способствующим возникновению бронхиальной астмы у детей, относятся:
Наследственно-конституциональная предрасположенность к аллергическим заболеваниям и реакциям выявляется у 66% больных. Установлено, что риск возникновения БА в 2,6 раза выше у детей, матери которых страдают данной патологией, в 2,5 раза – при болезни отца и в 6,6 раза – если болеют оба родителя. От наследственных факторов зависит уровень сывороточного IgE и бронхиальной гипереактивности.
Атопия – способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на низкие дозы аллергенов окружающей среды. Это наиболее важный внутренний фактор риска БА, который выявляется у 80-90% детей с БА. Атопический дерматит повышает риск развития бронхиальной астмы в 2-3 раза.
Гиперреактивность дыхательных путей – состояние, при котором просвет бронхов сужается слишком легко или слишком мощно в ответ на воздействие провоцирующего фактора, чего не наблюдается у здоровых людей. Гиперреактивность ДП, безусловно, является фактором риска БА, однако, до сих пор неясно, развивается ли она до становления симптомов БА, одновременно с ними или после.
Пол. В раннем и дошкольном возрасте БА чаще встречается у мальчиков. Повышенный риск развития БА у них обусловлен более узкими дыхательными путями, повышенным тонусом гладкой мускулатуры бронхов и более высоким уровнем IgE. С возрастом (старше 10 лет) разница в частоте БА между мальчиками и девочками уменьшается, так как постепенно стираются анатомо-функциональные различия в строении бронхиального дерева.
Расовая (этническая) принадлежность. Результаты последних исследований указывают на доминирующую роль социально-экономических факторов и факторов окружающей среды в развитии БА. Разница в распространении БА между расами, проживающими в одном регионе, объясняется именно указанными воздействиями.
Разница же в распространении БА среди детей разной расовой принадлежности, но одного и того же поколения, проживающих в одинаковых условиях, отсутствует вообще.
Внешние факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к ней детей. Непосредственно этиологическими факторами бронхиальной астмы у детей являются экзогенные специфические факторы (аллергены), которые сенсибилизируют дыхательные пути, провоцируют начало заболевания и в дальнейшем поддерживают течение болезни. Среди них выделяют домашние и внешние аллергены.
К домашним аллергенам относятся аллергены домашней пыли, животных, птиц, тараканов и грибов. Загрязнение домашней среды особенно влияет на детей первых трех лет жизни, поскольку они большую часть времени проводят в жилом помещении.
Аллергены домашней пыли: ведущую роль в формировании бытовой аллергии играют клещи домашней пыли (Dermatophagoides), составляющие основную часть аллергенов домашней пыли. Сенсибилизация к ним отмечается в 65-90% случаев БА у детей. Много клещей содержится в коврах, драпировочных тканях, постельных принадлежностях, матрасах, мягких игрушках, домашней обуви, под плинтусами. Число клещей в одном мм3 воздуха иногда достигает 100.000, а в непроветриваемом запыленном помещении возрастает в тысячи раз.
Аллергены животного происхождения: шерсть, перхоть, экскременты (моча), слюна, продукты потовых и сальных желез разнообразных животных, а также насекомых (тараканов). Сенсибилизация к собакам распространена меньше, чем к кошкам. Частым этиологическим фактором у детей является сухой корм для аквариумных рыбок (дафнии).
Аллергены птиц. В сенсибилизации детей играют роль перо, пух, экскременты домашних птиц, а также постельные пуховые и перьевые принадлежности.
Грибковые аллергены: сенсибилизацияк плесневым и дрожжевым грибам выявляется у 51,5% детей, страдающих бронхиальной астмой. Оптимальным местом для роста грибов являются темные, влажные и плохо проветриваемые помещения. Наиболее распространенными грибами в помещениях являются Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium, Candida.
К внешним аллергенам относятся пыльца и грибы.
Пыльцевые аллергены: выделяют три основные группы растений: деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз), злаковые травы (тимофеевка, райграс, овсяница, лисохвост, мятлик, костер, пырей, рожь, пшеница), сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь, лютик). Пыльца деревьев преобладает ранней весной, пыльца злаковых трав – поздней осенью и летом, пыльца сорняков – в течение всего лета и осени. В зависимости от климатической зоны сроки цветения и спектр аллергенов меняются. Пыльцевая БА у детей нередко сочетается с другими проявлениями поллиноза (ринит, конъюнктивит).
Внешние грибковые аллергены. Вне помещений существует 2 вида грибов (Alternaria и Cladosporium). В зонах с умеренным климатом эти грибы являются сезонными аллергенами, их концентрация в воздухе увеличивается во влажное время.
Помимо аллергенов выделяют целый ряд других внешних факторов, способствующих развитию БА у предрасположенных детей.
Табакокурение. В табачном дыме содержится более 4500 компонентов, среди которых для развития и обострения БА особое значение имеют полициклические гидрокарбонаты, оксид и диоксид углерода, оксиды азота, акролеин. Табачныйдым понижает эффективность неспецифических и специфических зашитых систем. В первую очередь при этом страдает мукоцилиарный клиренс слизистых оболочек бронхов. У детей курящих родителей чаще развивается бронхиальная астма. Пассивное курение увеличивает развитие гиперреактивности бронхов и БА на 37% у детей до 6 лет и на 13% у детей старше 6 лет. Пренатальное воздействие курения ассоциируется со снижением легочной функции у новорожденных, что, в свою очередь, увеличивает риск обструкции и БА. В первый год жизни дети курящих матерей заболевают в 2 раза чаще, чем дети, чьи матери не курят. Дети с БА от курящих матерей требуют более активного медикаментозного лечения и чаще поступают в стационары с тяжелыми обострениями заболевания.
Воздушные поллютанты. Бронхиальная астма у детей– экологически зависимое заболевание, так как фенотипическая реализация наследственной предрасположенности к ней всегда осуществляется при воздействии факторов окружающей среды. В качестве факторов риска БА различают внешние поллютанты и поллютанты помещений. Источниками внешних поллютантов являются продукты сгорания на теплоэлектростанциях, выхлопные газы автомобильных двигателей (особенно дизельных). Промышленные химические загрязнители, особенно диоксид серы, окислы азота и озон, оказывают непосредственное повреждающее воздействие на клетки слизистой оболочки респираторного тракта, приводят к развитию в ней воспаления, повышению проницаемости для аэроаллергенов. Кроме того, ряд промышленныххимических веществ с достаточно высокой молекулярной массой (ксенобиотиков) обладают аллергенными свойствами, либо (в случае гаптенов) приобретают такие свойства после абсорбции на белках организма. Доказана сенсибилизация к хрому, никелю, марганцу, формальдегиду при бронхиальной астме у детей. К поллютантам помещений относятся вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельности человека (аммиак, окислы азота и углерода, сероводород), химические вещества, выделяющиеся при использования в быту газовых плит, печей, каминов (окись и двуокись углерода, двуокись серы, оксид натрия, оксид азота), химические вещества, выделяющиеся строительными и отделочными материалами (формальдегид).
Респираторные инфекции илиОРВИ (РС-инфекция, аденовирусы, вирусы парагриппа, гриппа) у детей является одним из важнейших факторов, способствующих возникновению бронхиальной астмы. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чувствительность ирритантных рецепторов подслизистого слоя бронхов. Тем самым они повышают бронхиальную реактивность к неинфекционным аллергенам. Известна связь между хламидийными инфекциями, тяжелыми бронхиолитами РС-вирусной этиологии в младенчестве и последующим развитием БА. С другой стороны, в современной аллергологии обсуждается вопрос о защитном эффекте повторяющихся инфекций верхних отделов респираторного тракта в первый год жизни в отношении последующего развития БА.
Бактериальная аллергия: аллергенной активностью обладает большинство микробов. Высокойаллергенной активностью обладают полисахариды и белки стрептококков, стафилококков, кишечной палочки, нейссерий, способных индуцировать аллергозависимые реакции. Микробная аллергия чаще развивается при локализации воспалительного процесса в придаточных пазухах носа, миндалинах, бронхах, желчевыводящих путях.
Паразитарные инфекции. Вопрос об их роли в развитии БА остается открытым, так как мнения противоречивы.
Социально-экономический статус. Отмечен более высокий уровень распространенности БА среди детей в развитых странах и в семьях с более высоким достатком. Объясняется это с позиций гигиенической гипотезы, согласно которой улучшение условий жизни связано со снижением рециркуляции общих инфекций и соответственно ростом числа атопических заболеваний. Социально-экономический статус часто определяет образ жизни, составляющие которого (привычки питания, пассивное курение) могут оказать влияние на формирование БА у детей.
Количественный состав семьи. Среди детей, не имеющих братьев и сестер, распространенность БА выше, чем среди детей, имеющих несколько братьев и сестер.
Диета. Особое значение придается грудному вскармливанию, которое способно оказать определенный защитный эффект в отношении развития атопических заболеваний в первые годы жизни ребенка. Показано, что риск развития БА у детей в дошкольном возрасте значительно ниже при использовании грудного вскармливания хотя бы в первые 4 месяца жизни. Пищевая аллергия в младенческом возрасте может способствовать развитию БА. При этом аллергеном может быть любые пищевые продукты, но среди них выделяются облигатные (обязательные) – цитрусовые, рыба, мед, шоколад, яйца, курица, клубника – и факультативные – коровье молоко, яблоко, картофель, морковь, гречка, пшеничная мука. У детей с пищевыми энтеропатиями и колитами в дальнейшем отмечается высокий риск развития БА. Защитный эффект в отношении развития БА у детей может оказать употребление в пищу фруктов, богатых витамином С.
Лекарственные средства. В качестве аллергенов могут выступатьантибиотики (особенно пенициллинового ряда), сульфаниламиды, витамины, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты.
Вакцинация (особенно АКДС) может явиться пусковым фактором манифестации бронхиальной астмы у отдельных детей.
Ожирение. Согласно ряду исследований существует связь между ожирением и увеличением риска развития БА у детей (чаще у девочек).
Перинатальные факторы. Дети с перинатальными повреждениями нервной системы, рожденные матерями, у которых беременность осложнялась угрозой прерывания, плацентарной недостаточностью и гестозом, имеют повышенный риск развития БА. Все вредные воздействия на беременную женщину (работа во вредных профессиональных условиях, контакт с аллергенами и ксенобиотиками, нерациональное питание, инфекционные заболевания) обуславливает внутриутробную сенсибилизацию и повышает риск развития бронхиальной астмы. В качестве факторов риска формирования БА у детей обсуждаются недоношенность, низкая масса, большие размеры головы у новорожденных. Возникновение бронхиальной астмы у недоношенных детей, возможно, связано с уменьшенным калибром бронхов, а также с незрелостью иммунной системы и пищеварительного тракта, что способствует сенсибилизации.
Таким образом, наличие предрасполагающих (внутренних) факторов реализует действие на организм внешних аллергенов, которые являются причинными, этиологическими факторами бронхиальной астмы.
Помимо предрасполагающих и этиологических выделяют факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы у детей (триггеры). Среди триггеров выделяют специфические (те же самые аллергены, поллютанты, инфекции, курение или триггеры-индукторы) и неспецифические (неаллергенные факторы или триггеры-стимуляторы), к которым относятся физическая нагрузка, холодный воздух, раздражающие газы, изменения погоды и чрезмерные эмоциональные нагрузки.
