Подагра, первичная, хроническое течение. Хронический подагрический полиартрит, тофусы в области коленных, локтевых суставов. ФНС II. Конкременты обеих почек. Хронический вторичный пиелонефрит, фаза ремиссии. ХПН 0.
Хронический миелолейкоз, развёрнутая стадия, гепатоспленомегалия. Вторичная подагра. Острый подагрический артрит от 20.05.2014 г. ФНС II.
Лечение
Лечение подагры включает, прежде всего, соблюдение малопуриновой диеты, отказ от потребления пива и крепких алкогольных напитков, прием достаточного количества жидкости (до 2–3 л в день).
Среди продуктов, которых лучше избегать, обращается внимание на чай, кофе, какао и шоколад, которые метаболизируются в метилксантины. Необходимо резко ограничивать, особенно при приступах или развитии тофусной подагры, животные белки, практически следует отказаться от субпродуктов, богатых пуринами (печень, почки и др.), мясных и дрожжевых экстрактов, подливок. Следует помнить, что и некоторые овощи также могут увеличивать пуриновый дисбаланс, такие как горох, бобы, фасоль, шпинат, цветная капуста, чечевица. И, конечно, требуется полный отказ от алкоголя, пива и пивных продуктов.
Все лечебные мероприятия при подагре делят на 3 группы:
1) купирование острого приступа;
2) снижение содержания уратов в организме (собственно противоподагрическая терапия);
3) профилактика острых приступов.
Для купирования острого приступа в настоящее время применяется НПВС, желательно селективные ингибиторы ЦОГ-2: нимесулид 100 мг 2 раза в сутки (нимесил, мовалис). Также применяется диклофенак по 50–100 мг на первый прием (диклофенак можно назначать внутримышечно 75 мг), а затем по 25–50 мг через 1,5–2 ч., суточная доза 200–400 мг.
Кетопрофен назначается в суточной дозе 300 мг в 2–3 приема. При поражении почек дозу кетопрофена уменьшают.
Одновременно с НПВС назначаются препараты, защищающие слизистую оболочку ЖКТ (омепразол), или используются комбинированные препараты (артротек – диклофенак натрия + мизопростол). Но необходимо помнить, что помимо отрицательного влияния на ЖКТ препараты этого ряда могут быть причиной поражений почек.
Колхицин в настоящее время для купирования острого приступа подагры применять не рекомендуется, т.к. этот препарат токсичен и может вызывать миолиз.
При безуспешности применения НПВС при остром приступе подагры возможно назначение кортикостероидов (метипред в/в: в 1-й день 500 мг, во 2-й день 250 мг и на 3-й день 250 мг) с последующей полной отменой и назначением НПВС. При поражении одного или двух суставов используют внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, при множественном поражении суставов – системное назначение глюкокортикостероидов. Аллопуринол при наличии острой суставной атаки назначать не рекомендуется(т.к. увеличивается депонирование уратов Nа+),необходимо купировать полностью суставной синдром. Если же приступ артрита развился на фоне терапии аллопуринолом, то можно снизить дозу и не отменять его полностью.
После прекращения признаков острого артрита назначается аллопуринол по 0,1-0,3 г с последующим титрованием дозы до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Контроль уровня мочевой кислоты осуществляется 1 раз в 2 недели, скорость снижения уровня мочевой кислоты в крови должна быть не более 10 % в течение 1 месяца (принцип: «чем медленнее, тем лучше»). Продолжение приема в подобранной дозе в межприступный период осуществляется постоянно для профилактики хронизации подагры (уровень мочевой кислоты повышается через 3-4 дня после прекращения приёма препарата).
При хроническом подагрическом артрите назначается аллопуринол 0,3–0,4 г в день (принимается однократно), затем суточную дозу подбирают индивидуально под контролем за урикемией. При почечной недостаточности доза аллопуринола должна быть уменьшена.
Показания для приёма аллопуринола
1. Гиперурикемия любого происхождения, в том числе при миелопролиферативных заболеваниях.
2. С целью профилактики вторичной острой подагры при риске развития синдрома лизиса опухоли.
3. При генетически обусловленном дефиците гипоксантин - гуанин фосфорибозилтрансферазы.
4. При мочекаменной болезни – особенно внутрипочечных (мочекислых или оксалатных) конкрементах.
Профилактика
Для профилактики острых приступов подагры, изредка возникающих в начале приёма аллопуринола, рекомендуется начинать терапию с небольшой дозы (чаще 0,1-0,3 г/сут.), медленно снижать уровень мочевой кислоты в крови, а также сочетать приём аллопуринола с низкими дозами НПВС.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение гиперурикемии, первичная и вторичная гиперурикемия.
2. Назовите клинические критерии подагры, особенности суставного синдрома при подагре.
3. Опишите варианты поражения почек при подагре.
4. Опишите лечение острого подагрического приступа.
5. Опишите хроническое лечение подагры.
6. Перечислите методы профи
лактики подагры.
Тестовые задания
