Примеры разбора ситуационной задачи (клинического случая)

Больной С. 56 летдиректор завода, обратился в поликлинику с жалобами на:

- сжимающие, давящие боли в грудной клетке, возникающие при прохождении» 250 метров по ровной местности или подъёме на 1,5 лестничных пролёта, с иррадиацией в левую лопатку и руку, которые впервые начал замечать в течении 2 ^х лет, за последний год характер болей не изменился, толерантность к физической нагрузке не изменилась;

- одышку инспираторного характера, возникающую при подъеме на 1 лестничный пролёт;

- периодические головные боли, преимущественно в теменно-затылочной области;

- периодическое мелькание «мушек» перед глазами

Анамнез заболевания: к врачу обратился впервые, ранее на данные симптомы не обращал внимания, или, по совету друзей, принимал таблетку нитроглицерина под язык, – загрудинные боли купировалась через 1-2 минуты; одышку начал отмечать в течении последнего года.

Анамнез жизни: курит 1,5 пачки папирос в день в течение 15 лет; алкоголем не злоупотребляет. Лекарственные препараты постоянно не принимает (при болях в затылочной области пользуется цитрамоном, анальгином)

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Масса тела 115 Кг, рост 175 см. В лёгких – дыхание жёсткое, выдох не удлинён, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, там же короткий (на 1/3 систолы) систолический шум, акцент II тона на аорте. Ps=ЧСС=86 в минуту, АД=160/100 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень 10´9´9 см (по Курлову). Отёков нет. По другим органам и системам без особенностей.

Биохимический анализ крови:АСТ – 0,58 ммоль/л (N – 1,0 ммоль/л); АЛТ – 0,72 ммоль/л (N – 1,0 ммоль/л); холестерин – 6,3 ммоль/л, креатинин – 0,011 ммоль/л.

Данные ЭКГ: патологический зубец Q в отведениях III, AVF, там же двухфазный зубец Т; амплитуда зубца R в отведении V₅ – 26 мм, амплитуда зубца S в отведении V₁ – 10 мм. (Данные изменения регистрируются в течении 2 ^х последних лет)

Тест толерантности к углеводам: натощак – 5,2 ммоль/л, через 120 минут –7,0 ммоль/л.

Rg грудной клетки в прямой проекции – КТИ=0,55; со стороны лёгких патологии не выявлено.

Эхо-КС:КДР ЛП=43мм; ЛЖ КДР =65мм; КДР МЖП=КДР ЗСЛЖ=14мм; КДР ПЖ=24мм; ФВлж=48%; СДЛА=50 мм. рт. ст.; регургитация на митральном клапане III степени

По Допплеру: гипокинезия нижней стенки левого желудочка.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований

4. Назначьте лечение.

Синдромы

· Синдром хронической коронарной недостаточности сжимающие, давящие боли в грудной клетке, возникающие при прохождении
» 250 метров по ровной местности или подъёме на 1,5 лестничных пролёта, с иррадиацией в левую лопатку и руку купирующиеся приёмом нитроглицерина через 2-3 минуты;

- данные симптомы возникают в течении 2 ^х лет;

- за последний год характер болей не изменился, толерантность к физической нагрузке не изменилась;

· Синдром поражения миокарда:

§ синдром расширения границ сердца:

- КТИ=0,55;

- I тон на верхушке ослаблен, там же короткий систолический шум;

- регургитация на митральном клапане III степени;

- амплитуда зубца R в отведении V5 – 28 мм, амплитуда зубца S в отведении V1 – 8 мм (признак Соколова)

§ синдром сердечной недостаточности:

- одышка инспираторного характера, возникающая при подъеме на 1 лестничный пролёт;

- снижение фракции выброса.

· Синдром сосудистой энцефалопатии:

- периодические головные боли, преимущественно в теменно-затылочной области;

- периодическое мелькание «мушек» перед глазами

· Синдром ожирения:

- ИМТ=37,6 кг/м².

· Синдром артериальной гипертензии:

- АД – 160/100 мм. рт. ст.;

- акцент II на аорте;

· Синдром лёгочной гипертензии:

- СДЛА – 50 мм. рт. ст.

Диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения II ф. кл. ПИКС (нижний инфаркт миокарда с Q неизвестной давности, установленный по данным ЭКГ и ЭхоКС), Артериальная гипертензия, неутонченного генеза, III стадия, 3 степень тяжести, 4 группа риска. Относительная недостаточность митрального клапана. Лёгочная гипертензия. СН II ф. кл. по NYHA; стадия II А. Ожирение II степени.

 

План дополнительного обследования

1. Клинический минимум

- ОАК;

- ОАМ;

2. Подтверждение диагноза ИБС и установления функционального класса стенокардии

- Холтеровское мониторирование;

- нагрузочные пробы (тредмилл-тест, велоэргометрия, тест предсердной стимуляции);

- стресс-ЭхоКС;

- проба с метилэргометрином;

- коронарография.

3. Уточнение генеза артериальной гипертензии

- суточное мониторирование АД;

- электрокардиография с физической нагрузкой;

- УЗИ сосудов нижних конечностей и шеи;

- УЗИ почек и надпочечников;

- обследование глазного дна офтальмологом;

- гормоны щитовидной железы (Т₃, Т₄) и ТТГ;

- количественная оценка протеинурии.

- исследование в крови концентраций альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;

Лечение

Немедикаментозные методы лечения

- снижение массы тела;

- прекращение (или максимальное ограничение) курения;

- ограничения потребления соли.

Медикаментозные методы лечения

- метопролол 50 mg ½ - 0 - ½ (селективный b₁-адреноблокатор – базисный препарат лечения стенокардии в сочетании с перенесённым инфарктом миокарда), при этом необходим контроль ЧСС – не ниже 55 сокращений в минуту и САД – не ниже 100 мм. рт. ст.);

- тромбо-асс (антиагрегант – базисный препарат лечения ИБС) 325 mg на ночь;

- клопидогрел (дезагрегант – базисный препарат лечения ИБС) нагрузочная доза однократно 300 mg, а затем 75 mg/сут;

- ренитек 10 mg 1-0-1; (иАПФ II поколения – базисный препарат лечения сердечной недостаточности и артериальной гипертензии);

- моночинкве-ретард (нитрат пролонгированного действия) 50 mg 1 капсула перед предполагаемыми физическими нагрузками или выходом на холодный воздух;

- нитроглицерин 0,0005 под язык (при приступах ангиозных болей).