А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.
В. Подтверждённый тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).
С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
1. Максимальное воспаление сустава, продолжающееся 1 день
2. Наличие более чем 1 атаки суставного синдрома
3. Моноартрит
4. Покраснение кожи над поражённым суставом
5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава 1 пальца
6. Ассиметричное воспаление плюснефалангового сустава
7. Одностороннее поражение тарзальных суставов
8. Подозрение на тофусы
9. Гиперурикемия
10. Ассиметричное воспаление суставов
11. Субкортикальные кисты ( внутрисуставной остеолиз), но не эрозии при рентгенологическом исследовании
12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.
В представленной классификации наиболее достоверным критерием является обнаружение характерных кристаллов уратов в синовиальной жидкости. В то время как в Римских критериях диагноза подагры (1961 г.) на первое место выдвигалась гиперурикемия, «передвинутая» по диагностическому значению к концу XX века практически в конец перечисленных клинических, лабораторных и рентгенологических признаков. Гиперурикемия – необходимое, но недостаточное условие для развития подагры. Развитие подагры обусловлено патофизиологическими особенностями, определяющими отложение уратных кристаллов в тканях, сопровождающееся воспалением и последующими дегенеративными изменениями.
К концу XX века подагру стали рассматривать как болезнь накопления уратных кристаллов в структуре сустава, подкожной клетчатке и костях, в почках в виде уролитиаза или тубулярной нефропатии. Обнаружение этих мононатриевых уратных кристаллов в настоящее время имеет абсолютное диагностическое значение.
«Золотым стандартом» считается обнаружение кристаллов мочевой кислоты в пунктате содержимого полости сустава в сочетании с повышенным содержанием мочевой кислоты в крови.
Классификация
Длительное наблюдение больных, страдающих подагрой, показывает, что между клинически очевидным началом болезни в виде острого артрита и развитием хронической тофусной подагры проходят годы, нередко десятки лет. Однако, как показали специальные исследования тканей, в том числе почек, в межприступный период у больных продолжается образование микротофусов, что послужило основанием для выделения трёх стадий течения:
I – острый подагрический артрит
II–межприступная (межкризисная) подагра
III – хроническая тофусная подагра.
Выделяется первичная и вторичная подагра. В случае первичной подагры не обнаруживается других заболеваний, способных ее вызвать. Вторичная подагра развивается при острых и хронических лейкозах, хронической почечной недостаточности и др.
Клиника
Классическая клиника острого подагрического артрита – в 80% моноартрит I плюснефалангового сустава. Реже наблюдаются моноартрит плюсны, голеностопного или коленного суставов. Острый подагрический артрит развивается через несколько лет от начала бессимптомной гиперурикемии. Острый подагрический приступ может развиваться на фоне полного здоровья. Провоцирующими факторами могут послужить: легкая травма, переохлаждение, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем, эмоциональные перегрузки, простудные заболевания. Клиника такого артрита достаточно яркая: внезапные нарастающие боли, покраснение и припухлость поражённого сустава, обездвиженность. Даже нелеченный подагрический артрит в первые атаки исчезает в течение нескольких дней или недель. У подавляющего большинства больных во время первой атаки поражён только один сустав, чаще I плюснефаланговый или коленный. Крайне редко во время первого приступа подагры поражаются другие суставы: голеностопный, суставы плюсны, лучезапястный или локтевой. Чаще эти локализации характерны для повторных рецидивов или хронической тофусной подагры.
Хроническая тофусная подагра – результат недостаточного лечения подагры и во время острых эпизодов, и особенно в межприступный период. Тофусная подагра характеризуется поражением многих суставов (полиартрит), наличием тофусов в области пораженных суставов, ушных раковин, а рентгенологически обнаруживаются отложения уратов, в том числе в костной ткани.
Однако определяет прогноз болезни поражение почек – подагрическая нефропатия. Подагрическая нефропатия – собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдаемую при подагре:
· Тофусы в паренхиме почек (50%)
· Уратные камни (10-25%)
· Интерстициальный нефрит
· Гломерулосклероз
· Артериолосклероз с развитием нефросклероза
· Тофусы и уратные камни создают условия для инфицирования мочевых путей.
Отличительной особенностью подагры является интерстициальный нефрит в результате повсеместного отложения уратов в межуточной ткани.
Причины смерти – ХПН, сердечная недостаточность.
