Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. Невелика частина хворих з ускладненнями ГЕРХ (пептичні виразки, стріктури, кровотеча), наявністю тяжкої соматичної супутньої патології, при необхідності ендоскопічного лікування ГЕРХ потребує лікування в умовах гастроентерологічного або хірургічного стаціонару (2 - 4 тижні).
3. Критерії діагностики захворювання
Клінічні ознаки:
Характерними типовими симптомами ГЕРХ є печія та відрижка кислим (регургитація).
| NB! Пацієнти, в яких симптоми заявляються з частотою 2 рази на тиждень протягом 4 - 8 тижнів та більше, повинні розглядатись як ті, що мають ГЕРХ. |
Відсутність типових симптомів не виключає діагноз ГЕРХ.
Критерії діагностики:
• Тест з інгібітором прогонової помпи (ІПП)
Попередній діагноз ГЕРХ може бути поставлений пацієнту на основі типових симптомів, після чого повинно бути призначено емпіричне лікування одним із ІПП у повній дозі. Ефективність двотижневого курсу лікування ІПП є непрямим підтвердженням діагнозу ГЕРХ. При застосувуванні нових сучасних ІПП (езомепразол, рабепразол, пантопразол) ефективність тесту можна оцінювати на 5 - 7 день.
• Ендоскопічне підтверждення езофагіту
• Позитивні результати 24-годинного стравохідного pH-моніторингу (при неерозивній ГЕРХ)
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
Діагностика:
• ЕКГ - одноразово
• Тест з ІПП - одноразово
Лікування:
Лікування ГЕРХ поділяється на 2 фази:
• Перша фаза - початкове (ініціальне) лікування ГЕРХ у стадії загострення, що ставить за мету загоєння ерозивного езофагіту, повне купування клінічних проявів.
• Друга фаза - тривале лікування, що має за своє основне завдання підтримання ремісії.
Мінімальна тривалість ініціального лікування при неерозивній ГЕРХ - 4 тижні з подальшим переходом на дозу, яка підтримує ремісію, ще, як мінімум, протягом 4 тижнів. При ерозивній ГЕРХ тривалість ініціального лікування повинна становити від 4 до 12 тижнів, залежно від ступеня езофагіту з наступним тривалим призначенням однієї зі схем тривалої терапії. Загальноприйнятою стратегією лікування ГЕРХ є стратегія лікування антисекреторними препаратами Step-down: початкове призначення подвійних або стандартних доз ІПП протягом 4 - 8 тижнів (залежно від важкосіт ГЕРХ або НЕРХ) з подальшим переходом на тривале лікування за різними схемами. Альтернативними методами лікування є ендоскопічні та хірургічні методи лікування.
Тривале лікування ГЕРХ може проводитись у 3-х варіантах:
1. Тривалий кожноденний прийом ІПП у протирецидивних дозах;
2. Терапія "за вимогою": прийом ІПП у повній дозі коротким 3 - 5-денним курсом при поновленні симптоматики;
3. Терапія "вихідного дня": прийом ІПП у протирецидивній дозі два дня на тиждень (наприклад, субота та неділя).
4. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
• Ендоскопія показана:
1. При неефективності емпіричного лікування
2. При наявності тривожних симптомів
3. Хворим старшим за 40 років
4. При тривалому анамнезі хвороби (5 років та більше)
5. У випадку спірного діагнозу або при наявності атипових симптомів
6. У комплексі передопераційної підготовки.
• Хромоендоскопія з метиленовим синім:
Показана пацієнтам з анамнезом захворювання 5 років та більше для виявлення ділянок кишечної метаплазії (стравоходу Баррета), з подальшою біопсією цих ділянок.
• Біопсія:
1. Показана, якщо при верхній ендоскопії виникла підозра на кишечну метаплазію, незалежно від тривалості анамнезу хвороби
2. Повинна виконуватись у пацієнтів з виразковим ураженням стравоходу та/або його стенозом, а також у випадку підозри на нерефлюксну етіологію езофагіту
3. Не показана пацієнтам з ерозивним езофагітом при відсутності показань, що перераховані у пунктах 1 та 2.
• 24-годинний внутрішньостравохідний pH-моніторинг:
Основний метод підтвердження ГЕРХ, що дає змогу довести зв'язок симптомів (як типових, так і атипових) із шлунково-стравохідним рефлюксом.
• Рентгенологічне обстеження стравоходу (при підозрі на діафрагмальну килу)
• pH-моніторинг за допомогою радіотелеметричної системи "Bravo" має ряд переваг перед традиційним зондовим методом
• Тест на Helicobacter pylori (Hp) - одноразово
Виявлення та ерадикація Hp-інфекції показані у випадку необхідності тривалої терапії за допомогою ІПП.
• Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження - одноразово
При неефективності лікування протягом 2-х тижнів необхідно проводити ЕГДС та pH-моніторинг. При підтвердженні діагнозу доза ІПП збільшується - призначається прийом їх стандартної дози два рази на добу з інтервалом в 12 годин, інколи додатково призначаються прокінетики. У випадках нічного "прориву" кислотності, підтвердженого даними pH-моніторингу, показано додаткове до подвійної дози ІПП застосування H2-гістаміноблокаторів у стандартній дозі. При наявності жовчного рефлюксу показано застосування урсодезоксихолевої кислоти або цитопротекторів.
Ендоскопічне та хірургічне лікування ГЕРХ та стравоходу Баррета
Хірургічне або ендоскопічне лікування ГЕРХ може бути рекомендовано пацієнту у слідуючих випадках:
• Необхідність тривалої медикаментозної терапії
• Недостатній ефект медикаментозного лікування
• Діафрагмальна кела, великий об'єм рефлюксату
• Ускладнена ГЕРХ (кровотеча, стриктури, СБ, рак стравоходу)
• Повторні аспираційні пневмонії
• Особисте бажання пацієнта
6. Середня тривалість початкового лікування - 1 - 3 міс. (залежно від форми ГЕРХ та важкості езофагіту)
7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
Основні критерії ефективності лікування - загоєння ерозивних уражень стравоходу, зникнення печії, поліпшення якості життя. Частота рецидивування протягом першого року після вдалого завершення лікування становить 39 - 65 % для ерозивної ГЕРХ та 78 - 91 % для неерозивної ГЕРХ, що обумовлює необхідність тривалої підтримуючої терапії.
7. Реабілітація
• Загальні рекомендації по дієті при ГЕРХ:
• Після прийому їжі уникати нахилів уперед та не лягати
• Уникати надмірних прийомів їжі, не їсти за 2 - 3 години до сну
• Уникати прийому продуктів, що знижують тонус НСС та подразнюють CO стравоходу (жирна їжа, кислі соки, алкоголь, кава, шоколад та ін.)
• Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації
• Спати з припіднятим головним кінцем ліжка не менше ніж на 15 см
• Не носити тісну одежу та тугі паски
• Уникати підняття ваги понад 8 - 10 кг, перенапруження черевного пресу та роботи, пов'язаної з нахилами тулуба уперед
• Боротьба з надмірною вагою
• Кинути палити
• Уникати прийому провокуючих рефлюкс ліків
Диспансерне спостереження
Диспансерному нагляду підлягають хворі з тривалою печією (більше 10 років), ерозивними формами ГЕРХ, стравоходом Баррета. У випадках стравоходу Баррета тактика лікування визначається ступенем дисплазії епітелію. При дисплазії низького ступеня слід призначати ІПП в подвійній дозі не менше ніж на 3 міс. з подальшим зниженням їх дози до стандартної. Ендоскопічний контроль з повторними біопсіями слід проводити кожен рік. Для пацієнтів з виявленою дисплазією високого ступеня повинно бути виконано ще одне ендоскопічне дослідження з множинною біопсією (особливо зі змінених ділянок CO, виявлених при хромоендоскопії) для пошуку інвазивного раку. Якщо в результаті цих досліджень виявлена поширена дисплазія високого ступеня, рекомендується ендоскопічне лікування (ендоскопічна резекція CO) або навіть хірургічне втручання - езофагоектомія.
| Директор Департаменту організації і розвитку медичної допомоги населенню | В. М. Таран |
| ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 13 червня 2005 р. N 271 |
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим на диспепсію
| Код МКХ-10: | |
| K30 Диспепсія |
1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, в рефракторних випадках - психосоматичні відділення.
