Особенности первичного осмотра

• Ограничение во времени.

• Целенаправленность.

• Решение 3-х основных задач: оценка адекватности дыхания, оцен­
ка кровообращения, выяснение степени угнетения или возбуждения
ЦНС.

■ Первая задача — оценка адекватности дыхания. На его неадек­
ватность, помимо его отсутствия, указывают признаки «распада
дыхательного центра» (все типы патологического дыхания), па­
радокс вдоха либо чрезмерная одышка в сочетании с бледно-ци-
анотичной окраской кожи.

■ Вторая задача — оценка кровообращения. Ориентировочное
представление о центральной гемодинамике дает определение
пульса, а окраска кожи косвенно отражает состояние перифери­
ческого кровотока. Сравнительная пальпация пульса на лучевой
и сонной артериях позволяет приблизительно определить уро­
вень артериального давления. Пульс на лучевой артерии исчеза­
ет при артериальном давлении ниже 50-60 мм рт.ст., на сонной
артерии — ниже 30 мм рт.ст. Частота пульса — достаточно ин­
формативный показатель тяжести состояния больного. Необхо­
димо учитывать, что чем более выражена гипоксия, тем с боль­
шей вероятностью тахикардия может смениться брадикардией,
аритмией. Может оказаться полезным расчет «шокового индек­
са» — соотношения частоты пульса и уровня систолического
АД. У детей до 5 лет о шоке свидетельствует индекс более 1,5, у
детей старше 5 лет — более 1. На нарушение периферического
кровотока указывают такие прогностически неблагоприятные
признаки, как «мраморность» кожных покровов, цианоз и «ги­
постазы».

■ Третья задача — выяснение степени угнетения или возбужде­
ния ЦНС (расстройство сознания, судороги, мышечный тонус).
У детей старше одного года определение степени утраты созна­
ния не представляет трудностей. Ситуация осложняется при ос­
мотре грудного ребенка, особенно первых 2-х месяцев жизни. В
этих случаях ориентиром для оценки сознания могут служить
реакции сосредоточения (на звуковые, зрительные раздраже­
ния) и эмоциональный ответ на положительные и отрицатель­
ные воздействия. Если сознание утрачено, то необходимо обра­
тить внимание на ширину зрачков и наличие их реакции на свет.
Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к суже­
нию — один из симптомов глубокого угнетения ЦНС. У таких

больных обязательно нужно проверить реакцию на боль и реф­лексы с гортани и глотки, которые позволяют определить глуби­ну комы и затем условия транспортировки. Если сознание сох­ранено, необходимо обратить внимание, насколько ребенок за­торможен или возбужден, так как эти симптомы могут быть признаками интоксикации и гипоксии ЦНС.

При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состоянием мышечного тонуса (гипер- или гипотония) и характер судо­рожного синдрома (клонические или тонические). Отсутствие мышеч­ного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельству­ют о стволовых расстройствах.

Показания к лечебным мероприятиям первой помощи На догоспитальном этапе необходимо придерживаться принципа оказания только минимально достаточного объема медицинской помо­щи, то есть проведение только тех мероприятий, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой. Объем неотложной по­мощи на догоспитальном этапе зависит от уровня оказания медицинс­кой помощи: есть ли у врача медицинский персонал и каково медика­ментозное и техническое оснащение.

Дежурный педиатр дежурной поликлиники работает один и все его «оборудование» размещается во врачебной сумке. Врачебная сумка должна быть укомплектована набором лекарственных препаратов, поз­воляющих обеспечить первую врачебную помощь при расстройствах дыхания, кровообращения, судорогах, гипертермии, болевом синдроме, менингококковой инфекции.

1 У педиатра станции «Скорой помощи» есть помощник (фельдшера или медсестра), а кроме оснащенной врачебной сумки, может быть нар­козная и ингаляционная аппаратура (реанимобиль, носилки и приспо­собление для транспортной иммобилизации). Бригада специализиро­ванной реанимационной педиатрической «Скорой помощи» включает врача и двух фельдшеров, а оборудование позволяет осуществлять пер­вичную реанимацию, обезболивание и инфузионную терапию в таком объеме, чтобы обеспечить первую помощь и транспортировку больного любой степени тяжести.

Вторичный осмотр больного по органам и системам • Кожа и температура тела. Обращают внимание на окраску кожи, ссадины, гематомы, сыпи. Учитывают бледность, распространенность цианоза, мраморность, гипостазы, «симптом белого пятна». Бледность кожи возникает при спазме периферических сосудов (централизация кровообращения при шоке, анемия, переохлаждение и др.). Цианоз центральный и/или акроцианоз — признак сердечной недостаточности;

периферический и/или общий цианоз возникает при сосудистой, дыха­тельной недостаточности. «Мраморность» кожи — спазм сосудов мик-роциркуляторного русла, «белое пятно» на коже более 20 с после надав­ливания — признак декомпенсации периферического кровотока, мета­болического ацидоза. Гипостазы — «парез» терминального сосудистого русла, полная его декомпенсация. Серо-бледная окраска кожи может указывать на бактериальную интоксикацию, метаболический ацидоз. Ссадины и гематомы могут свидетельствовать о поражении (разрывах) печени, селезенки, почек. Большое значение придают сыпи (аллерги­ческой, хеморрагической), особенно при ее сочетании с вялостью, затор­моженностью, тахикардией и снижением АД.

• Голова и лицо. При травмах необходимо обратить внимание на ра­
ны, кровоподтеки (симптом «очков», что может указывать на перелом
основания черепа), кровотечения или ликворрею из ушей и носа; отеки
на лице, резкую бледность носогубного треугольника (при инфекции,
скарлатине).

Пальпацией головы определяют болевые точки, напряжение или за-падение большого родничка, реакцию при надавливании на козелок уха (острый отит), тризм жевательных мышц (столбняк, отравлениях ФОС, спазмофилия).

Одновременно оценивают глазные симптомы (ширину зрачка, реак­цию на свет, корнеальный рефлекс; нистагм, положение глазных яблок, что может иметь значение при комах), наличие иктеричности склер, то­нус глазных яблок.

• Шея. Выявляют набухание и пульсация шейных сосудов (положи­
тельный венозный пульс — симптом сердечной недостаточности, отри­
цательный — признак скопления жидкости в перикарде), участие мышц
в акте дыхания, деформации, опухоли, наличие гиперемии. Обязатель­
на оценка ригидности затылочных мышц (менингит).

• Грудная клетка. К неотложным ситуациям, связанным с поврежде­
ниями или заболеваниями органов грудной клетки, относят: смещение
средостения с возможным развитием синдрома «напряжения» в плев­
ральной полости; прогрессирующее нарушение проходимости дыха­
тельных путей; уменьшение сократительной способности миокарда.

Методы физикального обследования должны быть направлены на выявление клинических признаков этих угрожающих состояний. С этой целью осуществляют осмотр, пальпацию, перкуссию, аускульта-цию.

• Живот и поясничная область. Осмотр живота (метеоризм, парез
кишечника, асимметрия, грыжи). Основной метод исследования —
пальпация. Определяют симптомы раздражения брюшины (острый ап-

пендицит, инвагинация), размеры печени, селезенки (увеличиваются при сердечной недостаточности, воспалении). Проверяют брюшные рефлексы (стволовые расстройства), оценивают кожную складку (де­гидратация).

• Позвоночник, кости таза. Пальпация и осмотр осуществляют при
травмах, подозрении на воспаление.

• Конечности. Определяют положение, деформации, движение, ло­
кальную болезненность (травмы). Восковидная, парафинообразная
кожная складка на передней поверхности бедер — признак острой коро­
нарной недостаточности у детей раннего возраста (токсикоз Киша) или
крайней степени соледефицитного обезвоживания.

Обследование завершают оценкой мочи и кала, частоты мочеиспус­каний и дефекаций у ребенка в течение последних 8-12 ч.