Лечение детей с заболеваниями органов дыхания

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа бо­лезней разной этиологии, характеризующиеся катаром дыхательных путей, воспалением среднего уха и острым тонзиллитом в различных сочетаниях. ОРВИ занимаются инфекционисты, оториноларингологи, пульмонологи, аллергологи, участковые врачи. Средне! одовая заболе­ваемость детей в 4-5 раз превышает заболеваемость взрослых, особен­но в детских коллективах.

Анализ симптомов ОРВИ включает трактовку последовательности развития, остроты проявлений, преимущественной локализации и на­личия патологии со стороны других органов и систем. Диагноз ОРВИ ставят на основании клинико-эпидемиологических данных.

Диагностические критерии ОРВИ: отсутствуют сведения о контак­тах с больными; имеется причинная связь с простудными факторами, переохлаждением; клинически умеренный катаральный синдром без типичной локализации с гнойными проявлениями; выраженный боле­вой синдром в носоглотке.

Диагностическими критериями острого отита являются: резкая стреляющая боль в ухе, усиливающаяся при кашле, чихании, сморка-

нии; повышение температуры тела, выраженная интоксикация, выделе­ния из уха.

Диагностические критерии ангины или острого тонзиллита: боли в горле, интоксикация, повышение температуры тела, нагноившиеся фолликулы на миндалинах и в устье лакун (при лакунарной форме).

Катаральные поражения могут достигать и нижних отделов дыха­тельных путей. Диагностические критерии бронхита: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, отсутствие на рентгенограмме ин-фильтративных или очаговых теней в легких.

Диагностические критерии пневмонии: нарушение общего состоя­ния, повышение температуры тела, кашель, одышка, характерные физи-кальные изменения — укорочение перкуторного звука, ослабление ды­хания, бронхиальное дыхание, односторонний или локализованный ха­рактер физикальных изменений, в том числе хрипов.

Представляют интерес современные особенности течения внеболь-ничных (амбулаторных) пневмоний у детей, обусловленные изменени­ями микробиологического спектра возбудителей и различными вариан­тами тканевых реакций на вирусно-бактериальные ассоциации. В пер­вую очередь, такие пневмонии всегда бывают осложнениями ОРВИ с преобладанием симптомов ОРВИ. Описывают два клинических вари­анта.

• Максимальная выраженность тяжести состояния в начальном пе­
риоде с выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью.
Пневмония возникает либо после только что перенесенного ОРВИ или
на так называемой «второй волне» ОРВИ, т.е. при реинфицировании.
Рентгенологически — пневмоническая инфильтрация, чаще с вовлече­
нием в процесс плевры.

• В начальном периоде полностью отсутствуют клинически приз­
наки пневмонии. Преобладают симптомы ОРВИ, но ведущим симпто­
мом является сухой, упорный, мучительный кашель. И только к
5- 7-му дню клинически диагноз пневмонии становится бесспорным:
одышка, цианоз, перкуторно локально укорочение, аускультативно
хрипы (при бронхопневмонии). Однако рентгенологически выявля­
ются юлько перибронхиальная, периваскулярная инфильтрация, ре­
же диффузная, признаки вздутия легких, участки дистелектазов,
плевра интактна.

Поэтому ранняя диагностика пневмонии у детей трудна. Показания­ми для рентгенологического обследования должны быть: ухудшение состояния к 5-7 дню болезни, высокая и длительная (более 5 дней) ли­хорадка, сухой и упорный кашель, признаки дыхательной недостаточ­ности при нагрузке, нарастание интоксикации.

^ Параклиническая диагностика ОРВИ включает:

• общий анализ крови и мочи (при лихорадке более 5 дней);

• обнаружение специфических бактериальных антигенов в цилинд­
рическом эпителии полости носа и ротоглотки методом иммунофлюо-
ресценции;

• по показаниям — рентгенологическое обследование органов груд­
ной клетки и придаточных пазух носа;

• биохимия крови (активность воспаления), коагулограмма;

• бактериологическое исследование слизи из ротоглотки (микроб­
ный спектр) с определением чувствительности к антибактериальным
препаратам.

Отдельное место занимает дифференциальная диагностика ангин. С этой целью при постановке первичного диагноза любой формы анги­ны, кроме катаральной, необходимо проводить исследование мазка из зева на палочку дифтерии. Другие показания для этого обследования: обострение хронического тонзиллита с гнойными проявлениями; лю­бые налеты на миндалинах; стенозирующие ларингиты.

Амбулаторная тактика. В настоящее время расширены показания к лечению ОРВИ в амбулаторных условиях. На дому лечатся дети с лег­кими и неосложненными формами ОРВИ; ларингитами и ларинготра-хеитами без стеноза, бронхитами, пневмониями при эффективности ле­чения в течение 2-3 дней.

Показания для госпитализации: новорожденные, дети первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном. Госпитализации также подлежат дети с тяжелыми формами ОРВИ (нейротоксикоз, геморра­гический, кардиальный, абдоминальный и другие синдромы), с лихо­радкой более 5 дней без эффекта от лечения, со стенозами гортани вто­рой и более степеней, бронхитами, бронхиолитами, обструктивным синдромом с дыхательной недостаточностью. Госпитализируют детей при невозможности организовать лечение и уход на дому (V группа риска). При наличии пневмонии госпитализируют детей с тяжелыми (дыхательная недостаточность II и более степеней) токсическими, ток-сикосептическими формами, осложненные легочными (деструкция, плеврит и т.д.) и нелегочными (гнойный отит, менингит, пиелонефрит и т.д.) проявлениями. При отите госпитализируют детей с менингеаль-ными симптомами, головокружениями, нарушениями равновесия, па­резом лицевого нерва, мастоидитами. При ангинах госпитализации под­лежат дети с тяжелыми формами и при наличии осложнений (паратон-зиллярный абсцесс и др.).

Регистрации в ГСЭН подлежат только дети с тяжелыми формами ОРВИ, направленные на госпитализацию.

При амбулаторном лечении больных с ОРВИ участковый врач посе­щает ежедневно детей грудного возраста. Детей раннего возраста пер­вые 2-3 дня (до снижения температуры тела) участковый педиатр посе­щает ежедневно. Старших детей врач посещает не реже 1 раза в 3 дня весь период повышенной температуры. Изоляция детей прекращается через 5-7 дней от начала заболевания, посещение организованных кол­лективов — после клинического выздоровления, критериями которого служат нормализация температуры тела, стойкая, в течение не менее 3 дней; улучшение самочувствия, исчезновение интоксикации; полная нормализация функции респираторного тракта, исчезновение катараль­ного синдрома.

При амбулаторном ведении ребенка с острым отитом для лечения привлекают специалиста соответствующего профиля — оториноларин­голога. Обязательным является осмотр ЛОР-врача или сурдолога пос­ле выздоровления для исследования слуховой функции.

При амбулаторном лечении детей с ангинами наблюдение на дому проводят в первые 3 дня ежедневно, затем активно до нормализации температуры тела не реже 1 раза в 3 дня. На 8-10-й день проводят ис­следования крови и мочи, ЭКГ. Клиническое выздоровление и допуск в детские коллективы не ранее 10-го дня от начала заболевания. Повтор­ный осмотр педиатра через 7-10 дней после выздоровления.

Детей старшего возраста со среднетяжелыми и легкими формами ОРВИ лечат на дому. Преимущества лечения на дому: отсутствие реин-фекции, индивидуальный уход, отсутствие отрицательных эмоций. При амбулаторном лечении бронхита и пневмонии участковый педиатр ос­матривает больного на дому ежедневно до стойкого улучшения общего состояния, далее 1 раз в 3 дня до клинического выздоровления, при нор­мализации температуры тела дети приглашаются на прием. Обязателен осмотр на дому ребенка с пневмонией заведующим отделением. Иссле­дование крови и рентгенография органов грудной клетки при постанов­ке диагноза, контроль осуществляется после клинического выздоровле­ния и далее каждые 2 нед до полной нормализации гематологических и рентгенологических показателей. Рентгенологический контроль при неосложненных формах пневмонии не обязателен, если достигнут пол­ный клинический эффект от лечения. Для контроля течения плеврита возможно использование УЗ И. При всех формах острой пневмонии критериями выздоровления служит нормализация клинических, лабо­раторных и рентгенологических данных. Выписка в детские учрежде­ния осуществляется ire ранее, чем через 14 дней после выздоровления.

Амбулаторное лечение ОРВИ у детей раннею возраста и с неблагоп­риятным преморбидным фоном (врожденные пороки развития, хрони-

ческие соматические заболевания, синдром иммунодефицита) в период эпидемий осуществляется только на дому до полного выздоровления, в поликлинику дети не приглашаются.

Принципы лечения. Лечебно-охранительный режим включает изо­ляцию больного ребенка с ограничением контактов с детьми и взрослы­ми; соблюдение санитарно-гигиенического режима (влажная уборка 2-3 раза в день, проветривание в присутствии больного 6-8 раз в день, поддержание температуры воздуха в пределах комфортной, 20-22 °С, со снижением во время сна на 2-3°); гигиенический уход (частая смена белья, одежды, носовых платков, ежедневный туалет кожи и слизистых оболочек); создание обстановки, исключающей повышенные психоэмо­циональные и физические нагрузки.

Постельный режим назначают на весь лихорадочный период, щадя­щий — до стихания интоксикации, далее домашний до 7 дней. Прогул­ки на свежем воздухе не ранее 7-го дня, начиная с 20-30 мин, в сухую безветренную погоду при температуре не ниже -10°.

Питьевой режим — потребности в жидкости при ОРВИ увеличива­ются в 1,5 раза. Обильное питье в теплом виде обеспечивает восполне­ние не только потерь жидкости за счет лихорадки и одышки, но и спо­собствует гидратации мокроты, улучшая ее эвакуацию. Традиционно назначаются напитки — чай с лимоном, малиновым вареньем, соки, морсы, настои трав, шиповника, потогонный и витаминный чай, вита­минные напитки («Золотой шар» и т.д.), минеральные воды. Для питья можно использовать стандартные препараты, применяемые для ораль­ной регидратации — оралит, регидрон, глюкосалан, но в объеме не более У 2 от суточной потребности, так как они имеют высокое содержание (90 ммоль/л) натрия и могут вызвать гипернатриемию.

Питание. В остром периоде аппетит у детей, как правило, снижен. Поэтому в первые 3 дня болезни кормить ребенка следует только «по аппетиту». Рекомендуется молочно-растительная диета — стол Б; кисломолочные продукты, пюрированные продукты, омлеты, запе­канки, муссы, кисели. Высококалорийные продукты и деликатесы из рациона исключают. Кормление детей раннего возраста очень важно не менять (нельзя отлучать от груди, вводить новые виды пищи и прикормы).