Профилактика и лечение рахита, спазмофилии и гипервитаминоза d у детей раннего возраста

Рахит — заболевание детей первых лет жизни, проявляющееся не­достаточностью минерализации костей, в основе которого лежит дефи­цит витамина D. Риск развития рахита имеют дети, находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями, получаю­щие преимущественно вегетарианские прикормы, недоношенные, име­ющие хронические расстройства пищеварения (синдром мальабсорб-ции, хронические заболевания печени), длительно получающие проти-восудорожные препараты.

К рахиту в настоящее время относятся и заболевания, имеющие врож­денный характер, или развивающиеся на фоне нарушений обмена ве­ществ (витамин-D -зависимый, витамин-D -резистентный рахит и т.д.).

В патогенезе рахита имеет значение снижение синтеза кальцийсвя-зывающего белка, уменьшение всасывания солей кальция в кишечнике. Развивающаяся гипокальциемия приводит к активации околощитовид­ных желез. Основные изменения при рахите происходят в костях. В зо­не роста наблюдают рассасывание эпифизарных хрящей и метафизар-ное разрастание неминерализированного остеоида.

Начальный период рахита у доношенных детей характеризуется по­явлением беспокойства, пугливости, нарушениями сна, вздрагивания-

ми, красным дермографизмом, потливостью, облысением затылка. Симптомы появляются в возрасте 1-4 мес. Продолжительность началь­ного периода от 1,5 нед до 1 мес.

Период разгара характеризуется в первую очередь изменениями со стороны костной системы. Появляется краниотабес, изменение конфи­гурации черепа (уплощенный затылок, лобные, теменные бугры и др.). Со стороны грудной клетки определяются «четки», «куриная» или «ки-левидная» грудь, гаррисонова борозда. В области метафизов появляют­ся «рахитические браслеты», а на фалангах пальцев «нити жемчуга». Искривление позвоночника происходит по типу кифоза, лордоза или сколиоза. Ноги чаще искривляются О-образно, реже — Х-образно. От­мечается позднее закрытие большого родничка, нарушение прорезыва­ния зубов. Симптомы остеомаляции (размягчение кости) характерны для острого течения рахита. Подострое течение характеризуется симп­томами остеоидной гиперплазии. Мышечная гипотония — характерное проявление при рахите. Отмечается вялость и дряблость мышц, разбол­танность суставов, «лягушачий живот». Для выраженного рахита, кро­ме перечисленных симптомов поражения нервной системы, характерны задержка психомоторного развития, гиперестезии.

По степени тяжести выделяют легкую (I), среднюю (II) и тяжелую степень (III) рахита. Для рахита I степени характерны начальные приз­наки. Для рахита II степени характерны более выраженные изменения со стороны костной, мышечной и нервной системы. Появляются изме­нения со стороны внутренних органов (часто увеличение печени и селе­зенки). Для рахита III степени характерны выраженные изменения со стороны костной, мышечной и нервной систем, значительные измене­ния со стороны внутренних органов, тяжелая анемия.

При постановке диагноза рахита учитывают клинику, биохимичес­кие показатели (щелочная фосфатаза, кальций и фосфор крови), дан­ные рентгенологического исследования костей, клиническую картину. Исследования: общий анализ крови и мочи, щелочная фосфатаза крови, кальций и фосфор крови, рентгенография костей.

Показания для госпитализации: рахит III степени, необходимость проведения дифференциальной диагностики, сочетанный характер па­тологии, требующий стационарного пребывания. Во всех остальных случаях рахит лечат амбулаторно.

Лечение рахита должно быть комплексным и предусматривает уст­ранение всех факторов, предрасполагающих к нарушению обмена каль­ция и фосфора. Необходимо организовать правильный режим дня ре­бенка с достаточным отдыхом в соответствии в его возрастом и устра­нить различные раздражители (яркий свет, шум и т.д.). Показано доста-

точное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривании по­мещения. Важную роль играет лечебная физкультура, массаж, гигиени­ческие ванны и обтирания. Если ребенок находится на грудном вскарм­ливании, необходимо уделить внимание питанию матери. Если же ребе­нок находится на смешанном вскармливании, проводят коррекцию пи­тания с максимальной длительностью сохранения естественного вска­рмливания. При искусственном вскармливании необходимо подобрать адаптированную молочную смесь, максимально приближенную к женс­кому молоку и содержащую холекальциферол (ви гамин D₃).

Обязательным при лечении рахита является применение водораст­воримого витамина D. В начальном периоде используются суточные до­зы 500-625 ME вместе с нитратной смесью или курсом УФО. В перио­де разгара дозы увеличивают до 2000-5000 ME в сутки, в течение 30-45 дней это дает хороший терапевтический эффект. Курсовая доза 200-400 тыс. ME. После чего переходят на поддерживающую профи­лактическую дозу 500 ME, которую ребенок должен получать ежеднев­но в течение двух лет и в зимнее время на третьем году жизни.

Начинать лечение рахита рекомендуется с 2000 ME в течение 3-5 дней, затем при хорошей переносимости дозу повышакп до индиви­дуальной лечебной дозы (чаще всего 3000 ME). Доза 5000 ME назнача­ется только при выраженных костных изменениях. Прел инорсцидивное лечение проводится детям из группы риска витамином D в дозе 2000-5000 ME в течение 3-4 нед. Это лечение проводи гея через 3 мес после окончания 1-го курса (летом не проводят), лучше использовать витамин D3.

Московская школа педиатров (Студеникин В.М., 2000) рекомендует для лечения рахита более высокие дозы витамина D. При I степени — около 600 000 ЕД на курс лечения, при II степени 800 000 ME, при III степени — до 1 000 000 ME. При назначении лечения в расчет следу­ет принимать то количество витамина D, которое ребенок получил во время профилактики рахита.

При рахите рекомендуют препараты кальция, особенно детям, нахо­дящимся на естественном вскармливании. Препараты кальция назнача­ют в первом и вгором полугодии жизни в течение 3 нед. Доза глицеро­фосфата кальция составляет 0,05 г 2-3 раза в день, глюконата кальция — 0,15-0,25 г 2-3 раза в день.

Цитратная смесь (Ac. citrici 2,1; Natrii citnei 3,5; Aq. destillatae ad 100,0) используется для улучшения усвоения солей кальция и фосфора в кишечнике, повышения реабсорбции фосфора в почках (в течение 10-12 дней по 1 чайной ложке 3 раза в день). С целью нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных наруше-

ний в комплексное лечение рахита включают препараты магния из рас­чета 10 мг/кг массы в сутки в течение 3-4 нед.

Препараты кальция и фосфора показаны недоношенным детям. Де­тям второго года жизни рекомендуют диету, обогащенную кальцием.

Для стимуляции метаболических процессов назначают оротовую кислоту из расчета 10-20 мг/кг массы тела в сутки; карнитин (20% вод­ный раствор) по 4-12 капель 3 раза в день в течение 1-3 мес. С целью стимуляции энергетического обмена у больных тяжелым рахитом реко­мендуют назначение АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты) по 0,5 мл в/м, курс 15-30 инъекций.

Через 2 нед после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение рахита включают лечебную физкультуру и массаж. Через 1 мес от начала терапии назначают бальнеолечение в виде хвойных, соленых ванн или ванн из отваров трав. Хвойные ванны применяют у легко воз­будимых детей (1 чайная ложка экстракта на 10 л воды; температура 36 °С, первая ванна продолжительностью 5 мин, последующие — по 8-10 мин, курс составляет 13-15 процедур).

Соленые ванны рекомендуются вялым, малоподвижным детям (на 10 л воды 2 столовой ложки морской или поваренной соли; первая про­должительностью 3 мин, последующие — 5 мин.) Курс от 8 до 10 ванн. Ванны из отваров трав (подорожник, череда, корень аира, ромашка, ко­ра дуба) назначают детям с экссудативно-катаральным типом конститу­ции. Бальнеолечение проводят 2-3 раза в год. Критерии окончания ле­чения — нормализация лабораторных показателей.

Специфическая профилактика рахита у доношенных здоровых де­тей начинается с 3-недельного возраста ежедневно в суточной дозе 500 ME. Водный раствор витамина D₃ рекомендуют назначать по 1 капли в день (для профилактики по 500 ME) на протяжении 6-18 мес. Детям из группы риска по развитию рахита назначают 2 капли (1000 ME) в день осенью и весной в течение первых 2 лет жизни. У недоношенных детей профилактику начинают с 10-14 дней жизни в дозе 600-800 ME в сут­ки, с увеличением дозы до 1000-2000 ME со 2-го месяца жизни на 1-м году жизни, на 2-м году в дозе 500-1000 ME, исключая летние месяцы, под обязательным контролем пробы Сулковича (1 раз в 2-4 нед).

Диспансерное наблюдение: педиатром и специалистами дети ос­матриваются в декретированные сроки. Анализы крови, мочи, щелоч­ная фосфатаза крови, кальций и фосфор 2 раза в год. Лечебно-оздоро­вительные мероприятия включают профилактический прием вита­мина D, сбалансированность питания, рационализацию режима жиз­ни, гимнастику, закаливание. Продолжительность диспансеризации до 3 лет.

Спазмофилия — заболевание, встречающееся у детей первых 2 лет жизни. Считается, что спазмофилия и рахит — две разные фазы рас­стройства обмена кальция и фосфора, которое развивается в результате недостатка витамина D. При спазмофилии отмечают гипокальциемию (при рахите менее выражена), алкалоз (при рахите ацидоз), гипофунк­ция паращитовидных желез (при рахите их функциональная актив­ность повышена). Основные клинические проявления — спазм (ларин-госпазм, карпо-педальный спазм) и судороги. Для лечения применяют противосудорожные препараты и препараты кальция. Через 3-5 дней после начала приема препаратов кальция при исчезновении симптомов спазмофилии проводят антирахитическое лечение. Диспансерное наб­людение по схемам диспансеризации детей с рахитом.

Гипервитаминоз D чаще развивается у детей 3-12 мес и проявляет­ся потерей аппетита, периодической рвотой без видимых причин, жаж­дой, падением веса, запорами. Лечение больных должно осуществлять­ся в условиях стационара. Участковый педиатр при подозрении на ин­токсикацию витамином D должен немедленно отменить его, изъять из питания ребенка высококальциевые продукты, отменить препараты кальция, назначить обильное питье. Если лечение начато несвоевремен­но, спустя 2-3 мес от начала заболевания, возможны осложнения: пора­жения почек, выраженная сосудистая гииертензия, отставание в физи­ческом развитии, нарушения иммуни гста.

Диспансеризация проводится не менее 3 лет, первые 6 мес осмотры педиатра 1 раза в месяц, в последующем — 1 раз в 3 мес. Обязательны контроль артериального давления, пробы Сулковича, анализы мочи, уровня кальция крови. В длительном наблюдении нуждаются дети, пе­ренесшие гипервиатминоз D с ренальным синдромом, гиперкальциури-ей и гиперкальциемией. При формировании пиелонефрита диспансери­зация проводится по соответствующей схеме. Противорецидивные ме­роприятия включают диету с исключением высококальциевых продук­тов (жидкость не ограничивается), антианемическую терапию, витами­нотерапию.