Профилактика и лечение аномалий конституции у детей раннего возраста

Диспансерное наблюдение за детьми с аномалиями конституции проводится но схемам для здоровых детей.

Экссудативно-катаральный диатез (ЭКД) — состояние реактивности, характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтра-тивно-десквамативным поражениям кожи и слизистых оболочек, развитию аллергических реакций, обменным нарушениям. У детей имеет-

ся склонность к задержке воды, натрия, ацидозу, гипопротеинемии, гипергликемии, гиперлипидемии. Существенное значение для развития ЭКД имеет нарушение питания беременной женщины, наличие у нее в анамнезе аллергических проявлений. Предрасполагающими факторами к развитию ЭКД являются гиповитаминозы во время беременности, загрязнение окружающей среды, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. В патогенезе ЭКД играют роль механизмы псевдоаллергии с выделением гистамина, избыточной секрецией и высвобождением гистамина из тучных клеток.

Внешний вид детей с ЭКД: пастозность, рыхлость, белый стойкий дермографизм, стойкие опрелости, сухость кожи, гнейс, молочный струп па коже щек. В некоторых случаях на коже появляются необильные эритематозно-папулезные высыпания, строфулюс. У детей с ЭКД могут быть «географический» язык, затяжные конъюнктивиты, блефариты, риниты, склонность к обструкции дыхательных путей.

ЭКД протекает волнообразно с обострениями и улучшениями Ухудшения связаны с погрешностями в питании как матери (естественное вскармливание), так и ребенка (искусственное вскармливание). К концу 2-го года жизни проявления ЭКД чаще уменьшаются и даже исчезают. У 15-20% детей развиваются аллергодерматозы, бронхиальная астма.

Объем исследований зависит от выраженности клинических проявлений Чаще всего рекомендуют общий анализ крови и мочи, копрог-рамму, исследование кала на дисбактериоз. Важно ведение пищевого дневника. По показаниям проводится определение общего и специфического IgE.

Постановке диагноза помогают длительное наблюдение за ребенком, оценка семейного аллергологического анамнеза, выявление взаимосвязи между количеством продуктов и кожными изменениями (дозозави-симость). Для ЭКД не характерны зуд, выраженные кожные поражения, положительный семейный аллергический анамнез.

Наблюдение за детьми с экссудативно-катаральным диатезом осуществляется с привлечением аллерголога и дерматолога по показаниям. Создается гипоаллергенныи быт, корригируется диета, санируют очаги хронической инфекции.

В основе лечения ЭКД лежит нормализация питания матери и ребенка. Из диеты матери (при естественном вскармливании) исключают яйца, клубнику, шоколад, цитрусовые, крепкий чай, кофе, острые сыры, какао, пряности, консервы, колбасы. Необходимо ограничить употребление молока и молочных продуктов. Желательно максимально долго сохранять естественное вскармливание.

Детям, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании, ограничивают употребление коровьего молока. Необходимо исключить следующие продукты питания: белок куриного яйца, рыбу, морепродукты, орехи, пшеницу, сою, овощи и фрукты красной и оранжевой окраски. Хорошим профилактическим эффектом обладают смеси с частичным гидролизом белка («НАН гипоаллергенный») и высоко гид-ролизованные («АЛФАРЕ», «ХиПП-ГА», «Нутрилон Пепти» и др.) При отсутствии эффекта переходят на соевые смеси («НАН Соя»). Следует помнить, что перекрестная аллергия на коровье молоко и сою встречается у 30% детей.

Прикорм при ЭКД вводят в те же сроки, что и здоровым детям, под контролем пищевого дневника. В питании могут использоваться безмолочные или соевые безглютеновые каши промышленного производства, обогащенные минеральными солями и витаминами («Бэби» — кукурузная низкоаллергенная каша, обогащенная пребиотиками, гречневая, соя-рис «Колинска», кукурузная «Топ-Топ», рисовая с грушей «Нутри-ция» и др.). Если непереносимость коровьего молока сочетается с сенсибилизацией и к другим продуктам, то предпочтение следует отдавать монокомпонентным кашам — рисовым, гречневым, кукурузным. В питании детей с ЭКД могут использоваться соки, фруктовые и овощные пюре промышленного производства: овощное пюре из тыквы, зеленого горошка, цветной капусты. Проявления ЭКД ослабевают при замене сахара на фруктозу.

Применение лекарственной терапии должно быть строго регламентировано, исключают полипрагмазию. Возможно применение антигис-таминных, седативных препаратов, средств, укрепляющих сосудистую стенку. Медикаментозное лечение включает длительное применение кетотифена по 0,05 мг/кг. Антигистаминные препараты применяют курсами по 5-7-14 дней.

Фитотерапия при ЭКД включает прием отваров череды, зверобоя, душицы, тысячелистника, березового листа. Часто рекомендуют применение сложных сборов.

Местное лечение при ЭКД должно ограничиваться средствами ухода за кожей (шампуни Фридерм, крем «Экзомега» и др.), использованием кипяченого растительного масла, лечебных ванн.

Диспансерное наблюдение за ребенком с ЭКД: частота осмотров педиатром ежемесячно на первом году жизни, 1 раз в квартал с 1 года до 4 лет, и 1 раз в год после 4 лет. Диспансерное наблюдение до 3 лет, но не менее года стойкой ремиссии. Дальнейшее наблюдение в случае реализации конституциональной предрасположенности по основному диагнозу.

Антенатальная профилактика включает: рациональное ведение беременности, исключение воздействия профессиональных факторов, профилактическую диету, рациональное ведение родов. Постиатальная профилактика включает: диету матери и ребенка, ограничение медикаментозной терапии, коррекцию сопутствующей патологии, правильный уход за кожей, индивидуальный подход к проведению профилактических прививок, гипоаллергенный режим.

Профилактические прививки проводят в обычные сроки на фоне приема антигистаминных препаратов (10 дней) и витаминов: ЕЦ, В₆, в течение 1-2 нед.

Лимфатико-гипопластический диатез (ЛГД) — аномалия конституции, характеризующаяся генерализованным стойким увеличением лимфатических узлов даже при отсутствии признаков инфекции, дисфункцией эндокринной системы (гипо-, дисфункция надпочечников и симпатико-адреналовой системы, дисплазия вилочковой железы) со сниженной адаптацией к воздействиям окружающей среды, склонностью к аллергическим реакциям. У таких детей обнаруживают гипоплазию хромаффинной ткани, ретикулоэпителиального аппарата вилочковой железы — телец Гассаля (при одновременной гиперплазии ретикулярной стромы лимфатических узлов), гипофункцию коры надпочечников, а нередко и сердечно-сосудистого аппарата (сердце, гладко-мышечный аппарат сосудов), щитовидной и околощитовидной желез, половых желез, наличие стигм дизэмбриогенеза.

Максимальная частота ЛДГ отмечается в дошкольном возрасте, составляя по М.С. Маслову (1926) 3,2-6,8%, по Ю.Е. Вельтищеву (1995) -11%, по Л.К. Баженовой (1994) даже 12,5-24% детей.

Предрасполагающими к развитию ЛГД моментами являются неблагоприятные воздействия различных факторов на течение беременности: гипоксия, родовая травма, длительные токсико-инфекционные заболевания, искусственное вскармливание. В патогенезе ЛГД имеет место нарушение функции надпочечников, обмена воды, натрия, хлоридов, изменения иммунного статуса и др.

Дети с ЛГД выглядят вялыми, апатичными, малоподвижными. Особенности строения тела: короткая шея, широкий костяк, короткое туловище, относительно длинные конечности, сужение верхней апертуры грудной клетки, горизонтальное расположение ребер, избыточная масса тела.

Самими характерными проявлениями ЛГД являются системное увеличение лимфатических узлов и вилочковой железы с лимфоцитозом в крови, аденоидные разрастания, увеличение носоглоточных миндалин, гипофункция надпочечников с низкими резервными возможностями

при стрессе и врожденная генерализованная иммунопатия (некласси-фицируемый иммунодефицит). Отмечается склонность детей с ЛГД к инфекционным заболеваниям, которые протекают тяжело, с осложнениями. В некоторых случаях выявляют гипоплазию внутренних органов (сердце, дуга аорты). В крови часто находят лимфоцитоз, моноци-тоз, анемию. В иммунном статусе выявляют увеличение О-лимфоцитов, повышение ЦИК, признаки недифференцированного иммунодефицита. У многих детей имеется длительный субфебрилитет. Максимальная выраженность ЛГД отмечается в возрасте 3-6 лет.

При установлении диагноза ЛГД следует помнить, что наличия только увеличенного тимуса и лимфатических узлов недостаточно для постановки такого диагноза. Необходимо учитывать и другие проявления ЛГД, описанные ранее.

К наблюдению за детьми с лимфатико-гипопластическим диатезом привлекаются эндокринолог и иммунолог. Их осмотры необходимо проводить 2 раза в год в первые 3 года жизни, далее — ежегодно. Общие анализы крови и мочи делаются 1 раз в 3 мес, при тимомегалии показано исследование иммунограммы, 17-ОКС в моче, уровень лшшдов, холестерина в крови. По показаниям проводится исследование эндокринной системы, рентгенография грудной клетки, ЭКГ 1 раз в 6-8 мес.

В основе лечения детей с ЛГД лежит нормализация режима дня, диетотерапия. Лечебно-оздоровительные мероприятия иключают диетические моменты: исключение перекорма, введение овощных прикормов, профилактику стрессовых ситуаций и острых заболеваний, индивидуальный уход до 3 лет. В рационе ребенка следует ограничить продукты, содержащие коровье молоко, и легко усваиваемые углеводы (каши, кисель, сахар). Проводится 3-4 курса реабилитационной терапии в год: адаптогены и стимулирующие средства, стимуляция надпочечников, иммуномодуляторы по показаниям, проведение стимуляции надпочечников 2 раза в год, комплексы массажа, гимнастики, закаливания по щадящим методикам. Назначают аммония глицирризинат, метацил, бен-дазол, пентоксил, витамины В₅, В₆, В₁₂, А, Е, злеутерококк, женьшень. Показано своевременное лечение очагов хронической инфекции. Лечение проводится в амбулаторных условиях. Нрофпрививки проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.

Значительная часть детей с ЛГД входит в группу часто болеющих детей. Реабилитационные мероприятия при ЛГД должны проводиться в соответствии с реабилитационными мероприятиями для часто и длительно болеющих. Продолжительность наблюдения минимум до 7 лет. Дальнейшее наблюдение в случае реализации конституциональной предрасположенности по основному диагнозу.

Нервно-артритический диатез (НАД) — состояние, характеризующееся повышенной нервной возбудимостью, склонностью к кетоацидо-зу, ожирению, развитию подагры, заболеваниям суставов, патологии почек. В основе — нарушения обмена мочевой кислоты, функции печени, высокий уровень возбудимости нервной системы. Возможно развитие ацетонемических кризов.

Изменения со стороны нервной системы при НАД представлены неврастеническим синдромом. У детей с НАД имеется повышение нервной возбудимости, частые ночные страхи, тики, эмоциональная лабильность. Характерно повышенное психическое развитие.

У многих детей с НАД плохой аппетит, склонность к дефициту массы тела, ацетонемическим состояниям. Ацетонемические кризы проявляются приступами неукротимой рвоты, болями в животе, повышением температуры тела, эксикозом. В тяжелых случаях развиваются гемоди-намические нарушения, кома. Спровоцировать развитие криза могут погрешности в диете, стрессы, острые инфекционные заболевания.

Наблюдение за детьми с нервно-артритическим диатезом проводится педиатром совместно с невропатологом и эндокринологом, которые осматривают детей 1 раз в 6 мес. Методы исследования включают определение мочевой кислоты, анализы мочи и крови 2 раза в год, ацетон в моче по показаниям.

Лечение НАД начинается с диеты с ограничением пуринов и белка. Детям необходимо ограничить мясо, птицу, рыбу, колбасные изделия, субпродукты, щавель, шпинат, спаржу, шоколад, кофе, какао, крепкий чай, все продукты промышленного консервирования (без указания «Для детского питания»). В питании должны преобладать молочные продукты, овощи, фрукты, «защищенные крупы» (гречневая, овсяная, перловая, пшенная). При появлении признаков ацетонемической рвоты необходимо назначить внутрь раствор глюкозы, соки, чай, «Оралит», «Регидрон». В диете должны преобладать легко усваиваемые углеводы, количество жиров должно быть ограничено.

Лечебно-оздоровительные мероприятия включают также коррекцию рН мочи, нарушений со стороны ЦНС (седативные препараты), ферментотерапию, организацию охранительного режима жизни. Медикаментозная терапия при НАД включает курсы пантотената кальция по 100-150 мгв сутки, оротовую кислоту по50-100мг/кгвсутки, индоме-тацин по 1 мг/кг в сутки Реабилитационная терапия проводится по 2-3 нед 4 курсами в год.

При ацетонемической рвоте показано применение эссенциале форте по 1-2 капсуле в день на протяжении 1-2 нед, витамин В₁₂ по 100-300 мкг через день. Внутривенно вводят растворы глюкозы с физраствором в

соотношении 1:1, кокарбоксилазу, витамин С, раствор бикарбоната натрия (при ацидозе).Показания для госпитализации: ацетонемическая рвота средней и тяжелой степени.

Диспансерное наблюдение за ребенком проводится педиатром совместно с эндокринологом и невропатологом 1 раз в 6 мес. Методы исследования: определение мочевой кислоты и общий анализ крови 2 раза в год. Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Прививки по календарю. При выраженных кожных проявлениях профилактические прививки проводя г так же, как и у детей сЭКД.