Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ќбщее число клеток в отдельных сло€х первичных, вторичных и третичных полей двигательной коры человека, млн




{по данным ћосковского института мозга, 1960)

 

 

ѕоле мозговой коры ќбщее количество —лои коры
Ќ-Ў IV V
      Ч 10,6
      Ч 80,6
         

 

 

 

јнатомо-физиологический и критический анализы позвол€ют существенно уточнить характер участи€ премоторных зон в двигательных процессах.  ак показали морфологические исследовани€, у человека в первичной двигательной зоне (4-е поле Ѕродмана) клетки в основном сконцентрированы в V (эфферентном) слое коры, в то врем€ как количество клеток во II и III (Ђассоциативныхї) сло€х коры сравнительно невелико, во вторичных, премоторных отделах двигательной коры (6-е поле Ѕродмана) число клеточных элементов в верхних сло€х коры резко возрастает. ¬ наиболее сложных Ч третичных област€х коры (10-е поле Ѕродмана) Ч число клеточных элементов еще больше увеличиваетс€ (табл. 13).

 

ѕремоторна€ зона не имеет соматотопического строени€, которым характеризуетс€ проекционна€ зона двигательной коры, и ее раздражение, распростран€€сь на относительно большие территории (рис. 26), вызывает не изолированные сокращени€ мышечных групп, а комплексные движени€, включающие повороты глаз и головы, а затем и туловища в противоположную сторону. “акие же адверзивные эпилептические припадки наблюдаютс€ при наличии посто€нных раздражающих факторов (например, рубцов) в премоторной области.

 

 

»так, премоторные отделы коры €вл€ютс€ аппаратом, приспособленным дл€ интеграции эфферентных {двигательных) импульсов, и если постцентральные отделы коры обеспечивают пространственное распределение двигательных импульсов, то премоторные зоны коры, опира€сь на нижележащие аппараты двигательных синергии, осуществл€ют превращение отдельных двигательных импульсов в последовательные кинетические мелодии, обеспечива€ тем самым второй необходимый аспект организации сложных движений и двигательных навыков.

 

 

—казанным выше определ€ютс€ симптомы, возникающие при поражении премоторной зоны.  ак это было показано еще в классических работах ‘ултона (1935, 1943), а затем и р€да других неврологов (‘ерстер, 1936;  лейст, 1934; ј.–.Ћури€, 1943, 1947, 1962, 1963, 1969), поражени€ премоторных отделов мозга не вызывают ни параличей, ни парезов противоположных конечностей. »х основным симптомом €вл€етс€ отчетливое нарушение двигательных навыков {skilled movements).  линически это про€вл€етс€ в том, что у человека мен€етс€ почерк, каждый штрих буквы начинает требовать специального усили€, машинистка тер€ет быстроту и плавность своей работы, музыкант Ч плавность выполнени€ мелодий, квалифицированный рабочий оказываетс€ не в состо€нии автоматически выполн€ть серию операций, вход€щих в привычный двигательный акт.

 

‘изиологически этот дефект выступает в том, что плавный процесс смены иннервации и денерваций нарушаетс€; электромиографические импульсы, ведущие к возникновению движени€, станов€тс€ патологически зат€нутыми (рис. 77).

 

–ис. 77. ѕатологические изменени€ электромио- и механограммы при поражении премоторной области:

а Ч патологи€ начала движени€ (трудности включени€); б Ч патологи€ конца движени€ (патологическа€ инертность) (по ј.я.»ошпа и ≈.ƒ.’омской)

 

 

¬ клинике такие €влени€ хорошо известны под названием инертности двигательных стереотипов (рис. 78). ≈сли предложить больному с поражением премоторной области отстучать сложный ритм, например ритм, включающий два сильных и три слабых удара, больной оказываетс€ не в состо€нии плавно переключатьс€ с сильных ударов на слабые, его отстукивание приобретает отрывистый, дезавтоматизированный характер (ј. –. Ћури€, 1943, 1963; ‘. ћ. —емерницка€, 1945; Ѕ.√.—пирин, 1966; и др.).

 

–ис. 78. »нертность элементарных двигательных стереотипов при

выполнении ритмических движений больным с поражением

премоторной области

 

 

¬ тех случа€х, когда поражение премоторной области располагаетс€ глубоко, наблюдаетс€ иной симптом, имеющий большое принципиальное и диагностическое значение: тормоз€ща€ и модулирующа€ функции премоторной коры в отношении нижележащих подкорковых образований (подкорковых двигательных уз-

 

лов) устран€ютс€, и начавшийс€ элемент движени€ не тормозитс€ воврем€, бесконтрольно продолжа€сь. ¬озникает €вление, которое Ќ.ј. Ѕернштейн (1947) назвал Ђзацикливаниемї движени€ и которое широко известно под названием элементарной двигательной персеверации. Ќа рисунках 79 и 80 приведены примеры таких нарушений движени€.

 

–ис. 79. ƒвигательные персеверации у больного после пункции премоторной области, сопровождавшейс€ кровоизли€нием: а Ч рисунки и цифры; б Ч письмо

 

 

–ис. 80. ƒвигательные персеверации в послеоперационный период у больного с удалением опухоли (менигеомы) премоторной области:

а Ч рисование фигур (2Ч5-й дни после операции); б Ч рисование человечка (те же дни); в Ч рисование фигур и человечка на 7-й день после операции

 

 

—ледует отметить, что наиболее отчетливо описываемые нарушени€ про€вл€ютс€ в контралатеральной очагу руке, но при поражении премоторной зоны левого (доминантного) полушари€ они часто про€вл€ютс€ в работе обеих рук. ќтметим также, что во всех случа€х у больных сохранны как намерение выполнить движение, так и общий план его выполнени€, однако в своей исполнительной части движение высвобождаетс€ из-под вли€ни€ программы.

 

ќстановимс€ еще на одном важном симптоме. ¬ тех случа€х, когда поражение располагаетс€ в нижних отделах премоторной зоны левого (доминантного) полушари€, только что описанные нарушени€ плавного переключени€ с одного двигательного звена на другое (двигательные персеверации) начинают про€вл€тьс€ не только в движени€х руки, но и в речи больного, привод€ к своеобразному €влению, которое мы обозначили термином эфферентна€ (или кинетическа€) моторна€ афази€ (ј. –.Ћури€, 1947, 1962, 1969, 1970).

 

¬ отличие от описанной выше афферентной (кинестетической) афазии нахождение нужных артикул€ций и произношение изолированных речевых звуков не представл€ет дл€ этих больных сколько-нибудь заметных трудностей. ќтчетливые нарушени€ наступают тогда, когда больные переход€т от одной артикул€ции к другой (что имеет место при произношении любого слова или словосочетани€). ѕроцесс денервации предыдущей артикулемы и плавного переключени€ на последующую оказываетс€ глубоко нарушенным, возникают €влени€ патологической инертности раз возникшей артикул€ции. ѕыта€сь произнести слово Ђмухаї, такой больной правильно артикулирует (губной) согласный, вход€щий в первый слог Ђмуї, но оказываетс€ не в состо€нии перейти на следующий (задне€зычно-гортанный) согласный в слоге Ђхаї, и вместо требуемого слова произносит: Ђму...-м...м...му...маї.

 

Ёто нарушение кинетической организации артикул€ций €вл€етс€ основой той формы моторной афазии, которую в свое врем€ описал Ѕрока (1861) и котора€ по своим физиологическим механизмам резко отличаетс€ от описанной выше апрактической афферентной моторной афазии.

 

—ледует отметить, что подобные нарушени€ выступают у больных с поражением нижних отделов левой премоторной зоны не только в устной речи, но и в письме как следствие нарушени€ плавности перехода от одного компонента слова к другому и патологической персеверации раз написанного слова (рис. 81).

 

–ис. 81. ѕисьмо больных с эфферентной (кинетической) моторной афазией

 

 

 

“аким образом, изучение функций премоторных отделов коры дает нам возможность вплотную подойти к механизмам одного из наиболее сложных €влений Ч нарушений моторной стороны речи.

 

 

√лава V

ЋќЅЌџ≈ ƒќЋ» ћќ«√ј » –≈√”Ћя÷»я ѕ—»’»„≈— ќ… ƒ≈я“≈Ћ№Ќќ—“»

 

ѕремоторные отделы мозговой коры вход€т в третий, основной, блок мозга, обеспечивающий программирование, регул€цию и контроль человеческой де€тельности.

 

 ак известно, лобные доли мозга, и в частности их третичные образовани€ (к которым относитс€ префронтальна€ кора), €вл€ютс€ наиболее поздно сформировавшимс€ отделом больших полушарий. ≈два намеченна€ у высших животных префронтальна€ кора заметно увеличиваетс€ у приматов, а у человека занимает до 25 % всей площади больших полушарий.

 

ѕрефронтальные отделы мозга Ч или лобна€ гранул€рна€ кора Ч состо€т, главным образом, из клеток верхних (ассоциативных) слоев коры. ќни имеют богатейшие св€зи как с верхними отделами ствола и образовани€ми зрительного бугра (рис. 45, а), так и со всеми остальными зонами коры (рис. 45, б). “аким образом, префронтальна€ кора надстраиваетс€ не только над вторичными отделами двигательной области, но фактически над всеми остальными образовани€ми большого мозга. Ёто обеспечивает двустороннюю св€зь префронтальной коры как с нижележащими структурами ретикул€рной формации, модулирующими тонус коры, так и с теми образовани€ми второго блока мозга, которые обеспечивают получение, переработку и хранение экстероцептивной информации, что позвол€ет лобным дол€м регулировать общее состо€ние мозговой коры и протекание основных форм психической де€тельности человека. ќбе эти функции лобных долей мозга имеют настолько важное значение, что мы рассмотрим каждую из них по отдельности.

 

‘ункци€ лобных долей в организации поведени€ была подробно изучена многими авторами. јнализу их роли в организации поведени€ животных посв€щены классические работы ¬.ћ.Ѕехтерева (1907), ».ѕ.ѕавлова (1912-1913), ѕ. .јнохина (1949), Ѕианки (1895, 1921), ‘ранца (1907), ƒжекобсона (1935), ћалмо (1942), ѕрибрама (1954-1960), –осволда (1956 Ч 1959), ћишкина (1955Ч1958) и др. јнализ роли лобных долей в поведении человека был осуществлен в исследовани€х ’арлоу (1868), ¬ельт (1888), ¬. .’орошко (1912, 1921), ‘ейхтвангера (1923),  лейста (1943), Ѕрикнера (1936), –айлендера (1939), ’эбба (1945), ’алстеда (1947), ƒенни-Ѕрауна (1951), ј.–.Ћури€ (1962, 1963, 1969), ј.–.Ћури€, ≈.ƒ.’омской (1964, 1966), ≈.ƒ.’омской (1972) и др.

 

¬ следующей главе будут коротко изложены те данные, которые были получены в этих исследовани€х.

 

 

 

1 ЋќЅЌџ≈ ƒќЋ» » –≈√”Ћя÷»я —ќ—“ќяЌ»… ј “»¬Ќќ—“»

 

»звестно, что дл€ протекани€ любых психических процессов необходим определенный тонус коры и что уровень этого тонуса зависит от поставленной задачи и от степени автоматизированной де€тельности. –егул€ци€ состо€ний активности составл€ет наиболее важную функцию лобных долей мозга.

 

 ак уже говорилось ранее, состо€ние активного ожидани€ сигнала сопровождаетс€ по€влением в лобных отделах мозга медленной биоэлектрической активности, которую √рей ”олтер назвал Ђволной ожидани€ї (рис. 48). »нтеллектуальна€ де€тельность также приводит к существенному увеличению в лобных отделах мозга количества синхронно работающих возбужденных пунктов (см. рис. 49). Ёти факты свидетельствуют об особой роли лобных долей мозга в реализации сложных форм психической де€тельности, осуществл€емой при участии речевой системы.

 

≈стественно ожидать, что при патологическом состо€нии лобной коры должны нарушатьс€ механизмы экстренной активации, опосредствованной речью.

 

Ёто положение было доказано многолетними работами ≈. ƒ. ’омской и ее сотрудников (≈.ƒ.’омска€, 1960, 1961, 1966, 1972; ≈.ё.јртемьева, 1965; ќ.ѕ.Ѕарановска€, 1968; ј.я.»ошпа, 1966; Ё. √. —имерницка€, 1966, 1970).

 

ќстановимс€ на некоторых данных.

 

»звестно, что каждый новый стимул вызывает ориентировочный рефлекс, выражающийс€ в соматических, сенсорных, вегетативных и других изменени€х. ¬егетативные компоненты ориентировочного рефлекса, про€вл€ющегос€ в виде сужени€ периферических сосудов и расширени€ сосудов головы (≈.Ќ.—околов, 1958, 1959; ќ.—.¬иноградова, 1959), кожно-гальванической реакции и др., отмечаютс€ до тех пор, пока раздражитель не становитс€ привычным, и вновь восстанавливаютс€ после введени€ задани€, требующего различных операций с этим раздражителем (рис. 82).

 

–ис. 82. ¬осстановление кожно-

гальванического компонента ориентировочного рефлекса при речевой инструкции, мобилизующей внимание у нормальных испытуемых (по ≈.ƒ.’омской):

а Ч угашение кожно-гальванической реакции на прерывистые звуки у трех испытуемых (ј, Ѕ, ¬); б Ч восстановление кожно-гальванических компонентов ориентировочной реакции после введени€ инструкции считать звуки; в Ч исчезновени€ этих реакций после отмены задани€

 

 

 

ѕри счете сигналов, оценке их по длительности и другим параметрам подобное восстановление вегетативных компонентов ориентировочного рефлекса, вызванного речевой инструкцией, отмечаетс€ у всех больных с поражением задних отделов мозга (рис. 83, а); однако у больных с поражением префронтальных отделов мозга (и особенно медиальных и базальных отделов лобной коры) оно либо становитс€ очень нестойким, либо вообще не происходит (рис. 83, б). Ёто указывает на участие лобных долей мозга в регул€ции процессов активации, лежащих в основе произвольного внимани€.

 

–ис. 83. ќсобенности регул€ции вегетативных компонентов ориентировочного рефлекса с помощью речевой инструкции (считать звуки) у больных с поражением (по ≈.ƒ.’омской): а Ч задних; 6 Ч лобных отделов мозга

 

 

 

јналогичные факты наблюдаютс€ и при использовании электрофизиологических методов.

 

»звестно, что в норме предъ€вление сколько-нибудь сложной задачи, требующей повышенного внимани€, вызывает при соответствующих фоновых показател€х отчетливые изменени€ электрической активности мозга, получившие названи€ реакции десинхронизации, или депрессии альфаритма: амплитуда электрических колебаний с частотой 8 Ч 13 √ц, известных под названием Ђальфа-ритмаї, снижаетс€, в то врем€ как амплитуда более частых колебаний возрастает.

 

 

»зменени€ частотного спектра электрической активности мозга при выполнении заданий, требующих повышени€ внимани€ (например, при задании считать количество сигналов, оценивать длительность сигналов и т.д.), обнаруживаютс€ у большинства здоровых испытуемых и в той или иной мере у большинства больных с поражени€ми задних отделов коры (рис. 84, I, II). ќднако у больных с поражени€ми лобных отделов мозга такие сдвиги, как показали наблюдени€ ≈.ƒ.’омской и ќ.ѕ.Ѕарановской (1966), Ќ.ј. ‘илиппычевой и др., либо вообще не возникают, либо оказываютс€ очень нестойкими или извращенными по знаку (рис. 84, III).

 

–ис. 84,1. »зменение частотного спектра электрической активности под вли€нием речевой инструкции, вызывающей мобилизацию внимани€ в норме (по ≈.ƒ.’омской и ќ. ѕ. Ѕарановской).

¬ верхней части рисунка: а Ч спектр частот ЁЁ√ в фоне (1) и во врем€ действи€ индифферентных звуков (2); 6 Ч то же в фоне (1) и при выполнении инструкции считать звуки (2). ¬ нижней части рисунка те же данные; изменение частотного спектра ЁЁ√ по отношению к фону, прин€тому за 100%. ѕрерывиста€ лини€ Ч реакци€ на индифферентные звуки, сплошна€ лини€ Ч реакци€ на сигнальные звуки (выполнение инструкции считать звуки)

Ћурин

 

 

–ис. 84, II. »зменение частотного спектра электрической активности под вли€нием речевой инструкции, вызывающей мобилизацию внимани€, у больных с поражением задних отделов мозга (по ≈.ƒ.’омской

и ќ. ѕ. Ѕарановской):

¬ верхней части рисунка: а Ч спектр частот ЁЁ√ в фоне (1) и во врем€ действи€ индифферентных звуков (2); 6 Ч то же в фоне (1) и при выполнении инструкции считать звуки (2). ¬ нижней части рисунка те же данные; изменение частотного спектра ЁЁ√ по отношению к фону, прин€тому за 100 %. ѕрерывиста€ лини€ Ч реакци€ на индифферентные звуки, сплошна€ лин€€ Ч реакци€ на сигнальные звуки (выполнение инструкции считать звуки)

 

 

–ис. 84, III. »зменение частотного спектра электрической активности под вли€нием речевой инструкции, вызывающей мобилизацию внимани€, у больных с поражением лобных долей (по ≈.ƒ.’омской и ќ.ѕ.Ѕарановской):

¬ верхней части рисунка: а Ч спектр частот ЁЁ√ в фоне (1) и во врем€ действи€ индифферентных звуков (2); 6 Ч то же в фоне (1) и при выполнении инструкции считать звуки (2). ¬ нижней части рисунка те же данные; изменение частотного спектра ЁЁ√ по отношению к фону, прин€тому за 100%. ѕрерывиста€ лини€ Ч реакци€ на индифферентные звуки, сплошна€ лини€ Ч реакци€ на сигнальные звуки (выполнение инструкции считать звуки)

 

 

 

¬ последние годы найден еще один важный электрофизиологический объективный индикатор активации корковой де€тельности.

 

 ак показала ≈. ё.јртемьева (1965), форма альфа-волн здорового человека, наход€щегос€ в спокойном состо€нии, периодически измен€етс€ вследствие изменени€ соотношени€ восход€щего и нисход€щего фронтов волн ЁЁ√ (длина восход€щего фронта то преобладает над длиной нисход€щего фронта, то это соотношение измен€етс€ на обратное), эти колебани€ в состо€нии активного поко€ осуществл€ютс€ регул€рно с периодами продолжительностью в 6 Ч8 с.

 

 

ѕри напр€жении внимани€ (например, во врем€ решени€ интеллектуальной задачи) динамика колебаний резко измен€етс€ (рис. 85, I). ѕроисходит ломка периодичности колебаний асимметрии восход€щего и нисход€щего фронтов волн ЁЁ√, представл€юща€ собой новый объективный индикатор активации корковой де€тельности.

 

–ис. 85. »зменение динамики колебани€ асимметрии восход€щего и

нисход€щего фронтов альфа-волн при мобилизации внимани€

(по ≈.ƒ.’омской и ≈.ё.јртемьевой):

I Ч в норме; II Ч у больного с поражением лобных долей

 

 

≈.ƒ.’омска€ и ≈.ё.јртемьева (≈.ƒ.’омска€, 1972) показали, что описанное €вление ломки асимметрии фронтов альфа-волн под вли€нием речевой инструкции, вызывающей активную интеллектуальную де€тельность, сохран€етс€ у больных с поражением задних отделов мозга, но отсутствует или становитс€ нестойким у больных с поражением лобных долей мозга (рис. 85, II).

 

 ратко остановимс€ еще на одном объективном физиологическом индикаторе активации коры головного мозга.

 

 ак уже было давно установлено физиологами (√арсиа-јустт, 1968; ’айдер и др., 1964; ».ј.ѕеймер, 1966), параметры вызванных потенциалов Ч электрических ответов мозга на различные сенсорные или электрические раздражени€ Ч определенным образом измен€ютс€, если с помощью речевой инструкции внимание испытуемого привлекаетс€ к этим раздражител€м.

 

 

Ќовый факт, установленный исследовани€ми Ё. √. —имерницкой (Ё.√.—имерницка€, ≈.ƒ.’омска€, 1966; Ё.√.—имерницка€, 1970), заключаетс€ в следующем. ¬ норме амплитуда поздних компонентов вызванных потенциалов значительно увеличиваетс€ под вли€нием речевой инструкции (например, инструкции сравнивать световые сигналы по длительности); то же, как правило, на-

 

блюдаетс€ и у больных с поражением задних отделов мозга (рис. 86, а); однако у больных с поражением лобных долей мозга повышение амплитуды вызванных потенциалов под вли€нием речевой инструкции, мобилизующей внимание, часто либо отсутствует, либо оказываетс€ очень нестойким (рис. 86, б).

 

–ис. 86. »зменение вызванных потенциалов при речевой инструкции, мобилизующей произвольное внимание (по Ё. √. —имерницкой):

а Ч у больных с поражением задних отделов мозга. (¬ведение речевой инструкции приводит к постепенной нормализации корковых реакций не только в интактных отделах мозга, но даже и в зоне очага поражени€);

 

–ис. 86(окончание)

б Ч у больных с поражением лобных долей. (¬ведение речевых инструкций

ничего не изменило в характере биоэлектрической активности: на сигнальные

стимулы, как и на индифферентные, ¬ѕ не превышали уровн€ фоновой

электрической активности)

 

 

’арактерно, что во всех описанных случа€х поражение лобных долей мозга приводит к нарушению лишь сложных, вызываемых с помощью речи, форм активации, составл€ющих психофизиологическую основу произвольного внимани€: элементарные формы ориентировочного рефлекса (или непроизвольного внимани€) не только остаютс€ сохранными, но и нередко даже патологически усиливаютс€.

 

 

»так, анализ физиологических данных убедительно показывает, что лобные доли мозга, и особенно их медиально-базальные отделы, €вл€ютс€ корковым аппаратом, регулирующим состо€ние активности. ќни играют решающую роль в обеспечении одного из важнейших условий сознательной де€тельности человека Ч создании необходимого тонуса коры и модифицируют состо€ние бодрствовани€ в соответствии с задачами, которые став€тс€ перед индивидуумом.

 

ЋќЅЌџ≈ ƒќЋ» » –≈√”Ћя÷»я ƒ¬»∆≈Ќ»… » ƒ≈…—“¬»…

 

Ћобные доли мозга, играющие столь значительную роль в регул€ции оптимального тонуса коры, €вл€ютс€ аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определ€ющих сознательное поведение человека. ”же при самом поверхностном наблюдении за общим поведением больных с массивными поражени€ми лобных долей мозга становитс€ очевидным нарушение у них замыслов и намерений.

 

Ѕольные с наиболее массивными поражени€ми, сопровождающимис€ значительными перифокальными или общемозговыми изменени€ми (например, общей гипертензией или интоксикацией), обычно пассивно лежат, не выража€ никаких желаний и просьб; даже голод не выводит их из этого состо€ни€, описываемого в клинике как апатико-акинетико-абулический синдром.

 

Ѕыло бы, однако, неверным думать, что этот синдром отражает нарушение всех форм поведени€.  ак показывает опыт, у больных существенно нарушаютс€ лишь высшие формы организации сознательной де€тельности, в то врем€ как более элементарные уровни их активности остаютс€ сохранными. Ёто можно увидеть, наблюда€ ориентировочные реакции таких больных на побочные, не св€занные с намерени€ми раздражители.

 

Ѕольной часто не может выполнить задани€, не отвечает на вопросы и, казалось бы, не обращает никакого внимани€ на собеседника. ќднако если во врем€ исследовани€ раздаетс€ скрип двери и в палату входит н€н€, его глаза тут же поворачиваютс€ к ней, иногда он непроизвольно откликаетс€ на ее беседу с другими больными. —тоит только врачу задать вопрос не ему, а его соседу, он может вмешатьс€ в разговор, и опытные врачи хорошо знают, что беседа с соседом Ч наилучший способ вызвать активацию речевой де€тельности у таких больных. ћы видим, таким образом, что массивные поражени€ лобных долей мозга привод€т к опущению лишь наиболее сложных форм регул€ции сознательной де€тельности и прежде всего тех из них, которые направл€ютс€ активирующим вли€нием мотивов, сформулированных при помощи речи.

 

 

Ќарушение функций лобных долей приводит к распаду сравнительно сложных программ де€тельности и к замене их либо более простыми Ђполевымиї формами поведени€, либо инертными стереотипами, потер€вшими св€зь с ситуацией.

 

¬ качестве примера можно описать следующую ситуацию.

 

ѕредложим больному с массивным поражением лобных долей мозга подн€ть руку. ≈сли его рука лежит на оде€ле и если, таким образом, выполнение действи€ облегчено, нужное движение начинает выполн€тьс€, но почти сразу же замедл€етс€, и больной, продолжа€ повтор€ть Ђда, да... подн€ть руку...ї, перестает выполн€ть требуемое движение.

 

«начительно более резко распад произвольного действи€ вы€вл€етс€, если тот же приказ будет адресован больному, рука которого находитс€ под оде€лом. ¬ этом случае адекватное выполнение действи€ предполагает более сложную программу движений, часть из которых не фигурирует в инструкции: больной должен сначала вынуть руку из-под оде€ла и лишь затем подн€ть ее. Ёта программа оказываетс€ недоступной больному, и он, эхолалично повтор€€ Ђда, да... подн€ть руку...ї, не производит никакого движени€. ќчень часто требуемое речевой инструкцией действие замещаетс€ другим, более привычным и хорошо упроченным. “ак, больной, которому предлагаетс€ зажечь свечу, успешно зажигает спичку, но вместо того чтобы поднести ее к свече, которую он держит в руке, берет свечу в рот и начинает Ђраскуриватьї ее как папиросу; новое и относительно мало упроченное действие замен€етс€, таким образом, хорошо упроченным стереотипом.

 

ѕодобные нарушени€ сложной программы действи€ в виде замены его элементарным Ђполевымї поведением можно наблюдать у многих больных с выраженным лобным синдромом. “ак, один из больных, посмотрев на кнопку звонка, т€нулс€ к ней и нажимал, а когда на звонок приходила н€н€, не мог объ€снить, зачем он ее звал. ƒругой больной, которому было разрешено выйти из кабинета обследовавшего его врача, увидев открытые дверцы шкафа... вошел в шкаф. “ретий больной с выраженным лобным синдромом, которого послали в палату за папиросами, сначала пошел в нужном направлении, но, встретив идущую навстречу группу больных, повернул и пошел за ними, хот€ хорошо помнил данную ему инструкцию.

 

ѕодобные нарушени€ заданной программы действий часто наблюдаютс€ и в более сложных жизненных ситуаци€х. “ак, например, больной с выраженным лобным синдромом после выписки из госпитал€ изъ€вил желание ехать домой, но, не доехав до своего города, вслед за своим спутником вышел на другой станции и поступил на работу в сапожную мастерскую.

 

¬нутренние механизмы такого распада поведени€ можно проследить и в экспериментальных услови€х.

 

 

ѕредложим больному с массивным лобным синдромом подн€ть руку, воспроизвод€ движение исследующего его врача. “акое имитационное, или эхопраксическое, действие выполн€етс€ больным без вс€кого труда. ≈сли, однако, предъ€вить больному речевую инструкцию, содержание которой расходитс€ с непосредственно воспринимаемым сигналом, больной, как правило, оказываетс€ не в состо€нии выполнить ее. ≈сли, например, предложить больному Ђконфликтнуюї инструкцию: Ђ¬ ответ на подн€тый кулак поднимите палецї, Ч больной, которому нужно перекодировать воспринимаемый сигнал и выполнить действие в соответствии с условным значением сигнала, подн€в палец один раз, сразу же начинает эхопраксически поднимать кулак, замен€€ требуемое инструкцией действие эхопраксическим движением. ’арактерно, что и в этом случае больной помнит и может повторить речевую инструкцию, но она быстро тер€ет регулирующее значение и замен€етс€ элементарным подражательным движением.

 

јналогичное можно наблюдать, если предложить больному в ответнаодин сигнал постучать два раза, а в ответ на два сигнала Ч один раз или при коротком световом сигнале давать длительный, а при длительном сигналеЧ короткий нажим.  ак показали наблюдени€ (≈.ƒ.’омска€, 1966; ћ. ћарушевский, 1966), подобные инструкции даже у больных с относительно стертым лобным синдромом выполн€ютс€ лишь в течение короткого времени: очень быстро реакци€ уподобл€етс€ нагл€дно воспринимаемым сигналам (рис. 87).

 

–ис. 87. Ёхопраксический характер двигательных реакций у больного с массивной опухолью левой теменно-затылочной и левой лобной доли

(по ћ. ћарушевскому). Ѕольной должен в ответ на короткий сигнал

нажимать длительно, в ответ на длительный сигнал Ч быстро. ¬место

требуемой реакции Ч уподобление движени€ сигналу

 

 

’арактерно, что попытки использовать собственную речь больного в качестве регул€тора поведени€ не привод€т к компенсации дефекта: больной либо правильно повтор€ет инструкцию, но не подчин€ет ей свои движени€, либо его речь сама перестает соответствовать инструкции.

 

Ќа рисунке 88 показано, что если больной с поражением теменной области, испытывающий затруднени€ при воспроизведении заданного ритма движений (нажимать один раз сильно и два раза слабо), успешно корригирует этот дефект, включа€ самокоманду (рис. 88, а), то больной с массивным поражением лобной доли не может сделать этого и даже, повтор€€ команду правильно, продолжает инертно осуществл€ть одинаковые движени€ (рис. 88, б).

 

Ѕ-ной  рут. (ќпухоль правой лобной доли)

б

8. –егул€ци€ двигательного ритма собственной речевой командой у больного с поражением (по ≈.ƒ.’омской):

а Ч теменной; б Ч лобной области. ¬ыполнение ритма ЂсильноЧслабоЧслабої

корригируетс€ при введении самокоманды у больного с поражением теменной

области и не корригируетс€ у больного с опухолью лобной области

 

 

–ис. 89. Ќарушение регулирующего вли€ни€ речи на выполнение

двигательных ритмов при массивных поражени€х лобных долей мозга

{по ¬.Ќ. н€жеву). Ѕольному предлагаетс€ выполн€ть двигательный

ритм Ч один сильный удар и два слабых Ч молча и сопровожда€

двигательные реакции речевыми реакци€ми: Ђраз, два, триї

и ЂсильноЧслабоЧслабої:

а Ч проговаривание ритма вслух (Ђраз, два, раз, два, триї) не приводит к

нужному эффекту. ƒиктовка экспериментатора восстанавливает двигательный

ритм; 6 Ч патологическа€ инертность речевых реакций при выполнении

двигательных ритмов (число речевых ответов Ђслабої увеличиваетс€). ѕри

исключении речевых реакций двигательный ритм полностью нарушаетс€

 

 

 

≈ще один пример дан на рисунке 89: больной с массивным поражением левой лобной доли не может выстукивать ритм ЂсильноЧслабоЧслабої, замен€€ его сплошным постукиванием; при переходе к самокоманде та же инертность обнаруживаетс€ и в речи, где постепенно возрастает число речевых звеньев (Ђсильно ЧслабоЧслабої, ЂсильноЧслабо Чслабо Чслабої, ЂсильноЧслабо-слабоЧслабоЧслабо...ї и т.д.).

 

“акой переход с уровн€ регулируемых речью условных действий на гораздо более элементарный уровень непосредственных эхоп-раксических реакций, или замена программы действий инертным стереотипом, €вл€етс€ типичным симптомом распада произвольных движений у больных с массивным поражением лобных долей мозга.

 

≈ще более отчетливо нестойкость заданной больному программы выступает в услови€х, способствующих Ђвсплываниюї хорошо упроченных в прошлом опыте стереотипов.

 

 

Ѕольному с травматической кистой, замещающей обе лобные доли, предлагаетс€ нарисовать три квадрата. ќн делает это, но затем обводит всю оставшуюс€ часть листа, рису€ большой дополнительный квадрат. »сследующий говорит тихим голосом своему сотруднику: Ђ¬ы читали сегодн€ в газетах, что заключен пакт?ї —лыша это, больной немедленно пишет внутри большого квадрата Ђјкт є...ї. Ёкспериментатор шепотом говорит своему сотруднику: Ђ—мотрите, это пр€мо как у животных с экстирпацией лобных долей...ї. Ѕольной, воспринима€ слово Ђживотноеї, пишет Ђо животноводствеї. Ђ ак фамили€ этого больного?ї Ч спрашивает экспериментатор у сотрудника. Ѕольной сразу же вписывает в квадрат Ђ≈рмоловї (рис. 90, а).

 

–ис. 90. Ќарушение программ выполнени€ задани€ больными

с поражением обеих лобных долей мозга (объ€снение в тексте)

(а Ч больной ≈рм., б Ч больной ¬ор.)

 

 

Ѕольному с двусторонней опухолью префронтальной области, по профессии шоферу, предлагаетс€ нарисовать два треугольника и знак Ђминусї. ќн делает это, придава€, однако, Ђминусуї замкнутую форму, повтор€ющую форму пр€моугольника. ≈му предлагаетс€ нарисовать круг. ќн рисует круг, но тут же рисует внутри его пр€моугольник и пишет: Ђ¬ъезд запрещен категорическиї, воспроизвод€ тем самым хорошо знакомый шоферу знак. Ќастойчивое предложение нарисовать Ђтолько кругї вызывает лишь повторное воспроизведение стереотипа (рис. 90, б).

 

 

¬ опытах, в которых больному предлагаетс€ выполн€ть по речевой инструкции те или иные рисунки, задание нередко скоро замещаетс€ бесконтрольными ассоциаци€ми.

 

ѕриведем лишь два примера, иллюстрирующих распад программ у больных с выраженным лобным синдромом.

 

Ќа рисунке 90 мы приводим выдержки из протокола опыта, проведенного нами еще в 1941 г. вместе с проф. Ѕ.¬.«ейгарник.

 

–аспад программы у больных с массивными поражени€ми лобных долей мозга может вызыватьс€ не только факторами Ђполевого поведени€ї, при которых выполнение программы срываетс€ непосредственными впечатлени€ми или бесконтрольно всплывающими побочными ассоциаци€ми. —толь же часто выполнение программы замещаетс€ бесконтрольно всплывающими инертными стереотипами, образовавшимис€ в ходе исследовани€ больного. ѕатологическа€ инертность раз возникших стереотипов сближает поражени€ префронтальных отделов мозга с описанными случа€ми массивных поражений премоторной области. ѕринципиальное отличие заключаетс€ в том, что если при поражении премоторной области патологическа€ инертность захватывает лишь исполнительное звено действи€, не наруша€ выполнени€ всей программы, то при массивном поражении лобных долей она захватывает и механизмы, ответственные за формирование программы действи€.

 

¬ наиболее простых формах замену заданной программы инертными стереотипами можно проследить в опытах с системой условных реакций. ≈сли предложить больному с поражением лобных долей мозга в ответ на одно постукивание поднимать правую, а в ответ на два постукивани€ Ч левую руку, он обычно правильно начинает выполн€ть задание. ќднако если оба сигнала предъ€вл€ютс€ ему несколько раз поочередно, а затем пор€док чередовани€ ломаетс€ (например, после серии 1 Ч 2, 1 Ч 2, 1 Ч 2 следует 2Ч1 Ч 1, 2Ч1 Ч 1 и т.д.), больной, не обраща€ никакого внимани€ на изменение, продолжает поочередно поднимать то левую, то правую руку, стереотипно воспроизвод€ прежде прин€тый пор€док движений.

 

» в данном случае, как показывает проверка, имеет место не столько забывание инструкции (больной обычно правильно воспроизводит формулу словесной инструкции), сколько утрата ее регулирующей роли и замена нужной программы инертным двигательным стереотипом.

 

— наибольшей отчетливостью этот симптом про€вл€етс€ в опытах с выполнением графических проб.

 

 

Ќа рисунке 91 привод€тс€ рисунки больного с интрацеребральной опухолью и больного с массивной травмой левой лобной области. ћы видим, что выполнение первого и второго рисунков не представл€ет дл€ больных сколько-нибудь заметного труда; зато все дальнейшие задани€ замещаютс€ у них инертным повторением раз возникшего стереотипа: больной, раз нарисовавший крест, продолжает рисовать его при предложении нарисовать круг, а больной, нарисовавший круг или квадрат, продолжает повтор€ть тот же рисунок при любом другом задании. »ногда инертно повтор€етс€ не конкретна€ фигура, а определенное геометрическое свойство фигуры (например, замкнутость) и т.п.

 

–ис. 91. –аспад выполнени€ программ в результате патологической инертности раз возникших стереотипов у больных с массивными поражени€ми лобных долей мозга

ЂЋучше так!ї

 

 

’арактерно, что во всех этих случа€х в отличие от глубоких поражений премоторной области, вовлекающих подкорковые узлы, сколько-нибудь выраженные признаки двигательного возбуждени€ (бесконтрольные лишние штрихи) отсутствуют и патологической инертностью характеризуютс€ не столько отдельные движени€, сколько способы или системы действий. Ќа рисунке 92 мы даем примеры двух видов патологической инертности движений у больных с поражением лобных долей мозга.

 

–ис. 92, а. “ип патологической инертности, возникающей в случае

глубоких поражений отделов мозга, вовлекающих подкорковые

двигательные узлы

 

 

14. ќбведите контур треугольника (через 30 с) 6

–ис. 92, б. “ип патологической инертности, возникающей в случае массовых поражений конвекситальных отделов префронтальной области

мозга

 

 

Ќаиболее существенна€ особенность рассматриваемых нами случаев заключаетс€ в том, что больные с массивным (чаще всего двусторонним) поражением лобных долей мозга не только тер€ют заданную программу, но и не замечают допускаемых ими ошибок, иначе говор€, у них утрачиваетс€ не только регул€ци€, но и контроль над своими действи€ми. Ќарушение операции сличени€ эффекта выполн€емого действи€ с исходным намерением, или распад функции акцептора действи€ (ѕ.  . јнохин), €вл€етс€ одним из наиболее важных признаков поражени€ лобных долей мозга.

 

 ак показывают специальные опыты, этот дефект часто ограничиваетс€ анализом собственных действий. Ѕольной с массивным поражением лобных долей, не замечающий своих собственных ошибок, способен отметить аналогичные ошибки, допускаемые другим лицом ( . –.Ћури€,  . ѕрибрам, ≈.ƒ.’омска€, 1964; ¬.¬.Ћебединский, 1966; ј. –.Ћури€, 1970).

 

 

 

3 ЋќЅЌџ≈ ƒќЋ» » –≈√”Ћя÷»я ћЌ≈—“»„≈— »’ » »Ќ“≈ЋЋ≈ “”јЋ№Ќџ’ ƒ≈…—“¬»…

 

“олько что описанна€ функци€ программировани€, регул€ции и контрол€, обеспечиваема€ работой лобных долей мозга, распростран€етс€ и на мнестико-интеллектуальные процессы.

 

” больных с поражением лобных отделов мозга фонетическа€, лексическа€ или логико-грамматическа€ функции речи остаютс€ сохранными. ќднако, как уже указывалось ранее, поражение лобных долей приводит к грубейшему нарушению регулирующей функции речи, к распаду возможности направл€ть и регулировать поведение как с помощью чужой, так и с помощью собственной речи.

 

¬опросам генеза регулирующей функции речи и ее нарушений при аномальном развитии и при патологии лобных долей мозга было посв€щено значительное число публикаций (ј. –.Ћури€, 1959, 1960, 1963, 1969, 1970; ј.–.Ћури€, ≈.ƒ.’омска€, 1964, 1966).

 

¬опреки многим предположени€м, высказывавшимс€ в литературе, поражение лобных долей не приводит к первичным нарушени€м пам€ти; это видно хот€ бы из того, что хорошо упроченные в прошлом опыте стереотипы могут сохран€тьс€ у таких больных довольно долго. ќднако в этих случа€х существенно страдает друга€ сторона мнестической де€тельности, а именно возможность создавать прочные мотивы запоминани€ и поддерживать активное напр€жение, необходимое дл€ произвольного запоминани€, а также возможность переключени€ от одного комплекса следов к другому. ¬ результате процесс запоминани€ и воспроизведени€ материала существенно нарушаетс€. ¬се это свидетельствует о том, что при поражении лобных долей мозга страдает не первична€ основа пам€ти, а сложна€ мнестическа€ де€тельность в целом.

 

ќсновные особенности нарушени€ мнестической де€тельности при поражении лобных отделов мозга вы€вл€ютс€ уже в простых опытах с заучиванием р€да, состо€щего из 8 Ч 10 словесных или нагл€дных элементов.  ак правило, нормальный испытуемый прочно удерживает данную ему мнестическую задачу, стремитс€ запомнить соответствующий р€д и, если оказываетс€ не в состо€нии сделать это сразу, начинает активно заучивать его, с каждым повторением наращива€ число воспроизводимых элементов.

 

Ѕольной с поражением лобных долей мозга, как правило, легко удерживает то число элементов предъ€вленного ему р€да, которое может запечатлетьс€ непосредственно, без усилий (при р€де из 10 слов непосредственно запечатлеваютс€ 4Ч5 элементов); однако при дальнейших предъ€влени€х серии он не увеличивает

 

 

количества воспроизводимых слов, объем воспроизведени€ остаетс€ на уровне 4Ч5 элементов. Ќа кривой заучивани€ у больного с поражением лобных долей мозга можно видеть своеобразное Ђплатої, характеризующее инактивный тип мнестических процессов (рис. 93).

 

–ис. 93.  ривые заучивани€ р€да из 10 слов: ј Ч в норме; Ѕ Ч у больных с поражением лобных долей мозга

 

 

≈ще более отчетливо дефекты мнестической де€тельности у больных с поражением лобных долей мозга выступают в опытах, где требуетс€ переключение от воспроизведени€ одной группы элементов к другой. “ак, например, если предложить больному воспроизвести одну короткую серию слов (например, ЂдомЧлесЧ котї), а затем вторую (например, ЂпутьЧночьЧстолї), после чего попросить его припомнить первую серию, то окажетс€, что следы слов второй серии настолько инертны, что больной будет инертно воспроизводить Ђпуть ЧночьЧстолї.

 

 

¬ случа€х наиболее массивных поражений лобных долей мозга инертность наблюдаетс€ и при воспроизведении фраз. “ак, больной, повторив после фразы Ђдевочка пьет чайї фразу Ђмальчик ударил собакуї, вместо первой фразы продолжает упорно повтор€ть Ђмальчик ударил собакуї или Ђмальчик... пьет чайї. „исло таких персевераций у больных с поражением лобных долей более чем вдвое выше, чем у больных с поражением задних отделов мозга (ј.–.Ћури€, 1971; Ќ. ј. јкбарова, 1971; ‘ам ћин ’ак, 1971; ј.–.Ћури€, 1973).

 

јналогичные нарушени€ отмечаютс€ и в интеллектуальной де€тельности больных с поражением лобных долей мозга, начина€ от наиболее простых и нагл€дных ее форм и конча€ сложными видами отвлеченной дискурсивной де€тельности. Ќарушаетс€, как правило, программа действий, включенных в состав интеллектуального акта, и больной замен€ет подлинную интеллектуальную де€тельность либо серией импульсивно возникающих фрагментарных догадок, либо же воспроизведением инертных стереотипов.

 

Ќиже привод€тс€ несколько примеров, иллюстрирующих характер нарушени€ интеллектуальной де€тельности у больных с поражением лобных долей мозга.

 

Ќаиболее простой формой нагл€дного мышлени€ €вл€етс€ процесс анализа содержани€ сколько-нибудь сложной сюжетной картины. ƒл€ понимани€ содержани€ такой картины испытуемый должен выделить ее детали, сопоставить их друг с другом, создать некоторую гипотезу о ее смысле и затем сверить эту гипотезу с реальным содержанием картины. ѕодобна€ активна€ де€тельность, характерна€ дл€ нормального испытуемого (и в усиленных, гротескных, формах выступающа€ иногда у больных с поражением задних отделов мозга и нарушением зрительных синтезов), часто резко нарушена у больных с массивным поражением лобных долей мозга. ¬место того чтобы внимательно рассматривать картину, выдел€ть и сопоставл€ть ее детали и лишь в результате такой работы приходить к предположению о ее содержании, такие больные по одной детали, импульсивно, без дальнейшего анализа высказывают предположение о содержании всей картины. ≈стественно, что такое импульсивное предположение оказываетс€, как правило, ложным, однако отсутствие де€тельности контрол€, состо€щей в сличении высказанной гипотезы с реальной картиной, устран€ет возможность по€влени€ у больного каких-либо сомнений в правильности оценки и тем более коррекции неверного предположени€.

 

Ќа рисунке 94 приводитс€ пример, достаточно четко иллюстрирующий упом€нутое выше. Ѕольному с поражением лобных долей мозга предъ€вл€етс€ картина, изображающа€ человека, провалившегос€ сквозь лед; к нему бегут люди, пытающиес€ его спасти. Ќа льду вблизи проруби видна надпись Ђќсторожно!ї ¬дали виден город. ” больного процесс анализа картины выпадает: увидев надпись Ђќсторожно!ї, он сразу же заключает: Ђ“ок высокого напр€жени€!ї или Ђ«араженна€ местность!ї; увидев милиционера, бегущего спасать тонущего, он сразу же говорит: Ђ¬ойна!ї, а увидев стены города с главками церквей, Ч ЂЁто  ремль!ї

 

–ис. 94. —южетна€ картинка, примен€ема€ дл€ исследовани€ нарушений нагл€дного мышлени€ у больных с поражением лобных долей

 

 

 

ѕроцесс нагл€дного мышлени€ замен€етс€ здесь элементарным угадыванием или фрагментарными оценками, и организованна€ интеллектуальна€ де€тельность становитс€ недоступной.

 

ћы можем приблизитьс€ к пониманию механизмов этих нарушений, регистриру€ движени€ глаз в процессе рассматривани€ сложной сюжетной картины с помощью либо методики, предложенной ј.Ћ.ярбусом (1956), либо методики, разработанной ј.ƒ. ¬ладимировым (1962, 1972).

 

–исунок 95 позвол€ет детально проследить процесс рассматривани€ сложной сюжетной картины ».≈.–епина ЂЌе ждалиї нормальным испытуемым (рис. 95, а) и больным с поражением лобных долей мозга (рис. 95, б). ћы видим, что у нормального испытуемого каждый новый вопрос о содержании картины измен€ет направление поисков Ч мен€етс€ траектори€ движений взора. “ак, при вопросе о возрасте изображенных на картине людей взор фиксирует их головы, при вопросе о том, как они

 

 

одеты Ч их платье, при вопросе о том, богато или бедно живет семь€, Ч обстановку; при вопросе Ђсколько лет заключенный, вернувшийс€ домой, провел в тюрьме?ї, взор испытуемого активно начинает сравнивать возраст каждого из изображенных на картине лиц.

 

 

–ис. 95. ƒвижени€ глаз при рассматривании картины ». ≈. –епина ЂЌе ждалиї в услови€х различных инструкций:

а Ч нормальный испытуемый; б Ч больной с массивным поражением -лобных

долей (по Ѕ.ј. арпову и ј.Ћ.ярбус). 1 Ч образец Ч картина; 2 Ч при свободном

рассматривании; 3 Ч после инструкции оценить материальное положение

семьи; 4 Ч после инструкции определить возраст изображенных лиц;

5 Ч после инструкции вы€снить, чем занималась семь€ до прихода того,

кого Ђне ждалиї; 6 Ч после инструкции запомнить одежду изображенных лиц;

7 Ч после инструкции запомнить изображение людей и предметов в комнате;

8 Ч после инструкции определить, сколько времени отсутствовал

тот, кого Ђне ждалиї

 

 

»наче протекает процесс рассматривани€ картины у больного с массивным поражением лобных долей мозга. ќн фиксирует какой-то один ее пункт и сразу же отвечает на вопрос первой приход€щей в голову догадкой. »зменение вопроса не вли€ет на направление его взора.

 

≈ще более отчетливо нарушени€ мышлени€ у больных с поражением лобных долей мозга выступают в процессе решени€ вербальных задач, ив частности при решении арифметических примеров, требующих посто€нного переключени€ с одной операции на другую.

 

”добным методом исследовани€ дефектов счетных операций при поражении лобных долей €вл€ютс€ опыты с продолженным, серийным счетом (например, последовательное вычитание от 100 по 7 или от 100 по 13). —ами счетные операции не представл€ют дл€ больных с лобным синдромом сколько-нибудь заметного труда, и в этом состоит их отличие от больных с поражением затылочно-теменных систем и нарушением симультанных синтезов. ќднако процесс посто€нного переключени€ при серийном счете оказываетс€ дл€ них недоступным, и выполнение задани€ сводитс€ к замене целостных операций фрагментарными действи€ми (например, типична€ ошибка 93 Ч 7 = 84 €вл€етс€ результатом такой последовательности действий: 7 = 3 + 4; 93 Ч 3 = 90; переход через дес€ток с пр€мым переносом оставшегос€ компонента Ч 80 + 4 = 84).

 

¬ других случа€х на выполнение задани€ вли€ет инерци€ стереотипа, благодар€ чему последовательное вычитание превращаетс€ в повторение однотипных конечных чисел (100 Ч 7 = 93...83... 73... 63 и т.д.). ’арактерно, что больные, подмен€ющие выполнение сложной программы инертным стереотипом, не замечают своих ошибок.

 

¬ еще более отчетливой форме процесс нарушени€ интеллектуальной де€тельности у больных с поражением лобных долей мозга выступает при решении сравнительно сложных задач (ј.–.Ћури€, Ћ.—.÷веткова, 1966, 1967).

 

 ак известно, дл€ того чтобы решить задачу, испытуемый должен предварительно проанализировать элементы условий, составить определенный план (стратегию) решени€ задачи, выполнить соответствующие этому стратегическому плану операции и сверить полученные результаты с исходными услови€ми.

 

»менно этот процесс составлени€ и выполнени€ программы нарушаетс€ у больных с поражением лобных отделов мозга.

 

 

≈сли задача проста и решаетс€ одним действием (например, задача типа: Ђ” ќли Ч 3 €блока, у  ати Ч 4 €блока. —колько €блок у обеих?ї), никаких трудностей в решении задачи не возникает.

 

≈сли же задача относительно сложна и дл€ ее решени€ нужно составить программу из нескольких последовательных действий, выбрав нужные операции из р€да возможных, ситуаци€ резко измен€етс€. ѕрочитав услови€ задачи, больной оказываетс€ не в состо€нии правильно повторить их, обычно опуска€ самую важную часть задачи Ч ее конечный вопрос или подмен€€ вопрос инертным воспроизведением одного из элементов условий (например, он так повтор€ет задачу ЂЌа двух полках было 18 книг, но не поровну: на одной полке было в 2 раза больше книг, чем на другой. —колько книг было на каждой полке?ї: ЂЌа двух полках было 18 книг, на одной Ч в 2 раза больше, чем на другой. —колько книг было на обеих полках?ї).

 

ќднако даже правильное повторение услови€ задачи не обеспечивает дальнейшего правильного ее решени€. ѕовторив условие задачи, больной не создает программы (стратегии) решени€ и замен€ет его фрагментарными, не подчиненными общему плану операци€ми. “ак, он следующим образом Ђрешаетї приведенную выше задачу: ЂЌу €сно... 18 книг... на одной в 2 раза больше... значит, 36... а 36 и 18 = 54!..ї ѕопытка вызвать у больного сомнени€ в правильности такого Ђрешени€ї не приводит ни к каким результатам. Ѕольной не сличает проделанных операций с исходными услови€ми, не ощущает противоречий между полученными результатами и услови€ми.

 

ѕомочь больному решить задачу, как это показала Ћ. —. ÷веткова (1966, 1972), можно только раздроблением требуемой программы на р€д последовательных вопросов и вынесением вовне каждого звена программы. ќднако даже и этот путь оказываетс€ очень трудным дл€ больного с поражением лобных долей мозга, и малейшее сокращение системы внешних опор снова приводит к распаду интеллектуального акта (ј. –. Ћури€, Ћ. —. ÷веткова, 1966, 1968).

 

Ќаблюдение за решением сложных задач €вл€етс€, пожалуй, наиболее тонким средством диагностики поражений лобных долей мозга.

 

 

 

 

‘”Ќ ÷»ќЌјЋ№Ќјя ќ–√јЌ»«ј÷»я ЋќЅЌџ’ ƒќЋ≈… » ¬ј–»јЌ“џ ЋќЅЌќ√ќ —»Ќƒ–ќћј

 

Ћобные доли €вл€ютс€ наиболее поздним и, как говорил ƒжексон (см. издание 1932 г.), Ђнаименее организованнымї образованием мозговой коры, име€ в виду минимальную дифференцированность и максимальную взаимную замещаемость ее участков, в силу чего сравнительно небольшие по объему поражени€ префронтальной коры могут компенсироватьс€ соседними участками и протекать почти бессимптомно (’эбб, 1945; ’эбб, ѕенфилд, 1940).

 

»менно поэтому нарушени€, вызванные поражением лобных долей, выступают с максимальной выраженностью при двусторонних массивных поражени€х, протекающих к тому же на фоне общемозговых симптомов (что, например, имеет место при общей гипертензии или интоксикации). ќднако все это не означает, что любые по локализации поражени€ лобных долей мозга вызывают одну и ту же картину поражени€ и что лобные доли представл€ют собой одно недифференцированное целое.

 

¬опрос о функциональной организации лобных долей мозга изучен еще совершенно недостаточно, и поэтому далее будут изложены лишь самые общие представлени€ о вариантах лобного синдрома при поражении отдельных частей лобной области.

 

ѕрежде всего следует отчетливо различать симптомы, наблюдающиес€ при поражении наружных (конвекситальных) и нижневнутренних (медиобазальных) отделов лобной области.

 

 онвекситальные отделы лобной коры имеют теснейшую св€зь с двигательными образовани€ми передних отделов мозга; они отличаютс€ той же вертикальной исчерченностью и имеют интимные св€зи с моторной зоной коры и подкорковыми образовани€ми экстрапирамидной системы. ѕоэтому поражени€ конвекситальных отделов лобной доли, и особенно премоторной и префронтальной зон, как правило, вызывают отчетливые нарушени€ организации движений и действий, распад двигательных программ и нарушение контрол€ над протеканием двигательного поведени€ человека.

 

— особенной отчетливостью все эти нарушени€ выступают при поражени€х конвекситальных отделов лобных долей доминантного (левого) полушари€, которые тесно св€заны с мозговой организацией речевых процессов и функциональна€ дезорганизаци€ которых приводит к особенно отчетливой дезорганизации как самой речевой де€тельности, так и актов поведени€, в регул€ции которого активное участие принимает речева€ система. Ќарушение речевой де€тельности, возникающее при поражении конвекситальных отделов левой лобной доли, выступает как в виде повышенной патологической инертности самих речевых процессов, в утрате их регулирующей роли (ј. –. Ћури€, 1961, 1962, 1969, 1970; ј.–.Ћури€, ≈.ƒ.’омска€, 1964, 1966), так и в виде своеобразной инактивности речевых процессов, выражающейс€ в невозможности развернутого спонтанного речевого высказывани€, в своеобразной речевой адинамии, или лобной динамической афазии (ј. –. Ћури€, 1963). ƒетальному анализу этой формы речевых расстройств посв€щен р€д работ (ј. –. Ћури€, 1947, 1966, 1970; ј.–.Ћури€, Ћ. —. ÷веткова, 1968).

 

 

Ѕазальные (или орбитальные) и медиальные отделы лобных долей мозга имеют совсем иную функциональную организацию, чем конвекситальные отделы, и их поражени€ вызывают иную симптоматику. Ёти отделы имеют тесные св€зи с аппаратами ретикул€рной формации и лимбической области мозга. ѕо своей цито-архитектонике они отличаютс€ от корковых отделов двигательного анализатора, передней центральной извилины и премоторной области мозговой коры. ѕоражени€ этих областей лобной доли не сопровождаютс€ €влени€ми дезавтоматизации движений, патологической инертности движений и действий и даже нарушением выполнени€ сложных двигательных программ. ” больных с массивными поражени€ми базальных и медиальных отделов лобной области (кровоизли€ни€ми, сосудистыми спазмами или опухол€ми) отсутствуют, как правило, какие-либо нарушени€ праксиса и сколько-нибудь заметные дефекты в организации двигательного поведени€ (ј. –. Ћури€, 1969, 1970; ј. –. Ћури€, ј. Ќ.  оновалов, ј. я. ѕодгорна€, 1970).

 

Ѕазальные отделы лобной коры имеют тесную св€зь с образовани€ми первого функционального блока головного мозга и с некоторыми лимбическими образовани€ми древней коры (в частности миндалевидным телом и другими образовани€ми висцерального мозга). ѕоэтому поражение их нар€ду с нарушени€ми обон€ни€ и зрени€ приводит к отчетливым €влени€м общего расторможени€ и грубого изменени€ аффективных процессов.

 

явлени€ расторможени€, возникающие при поражении орбитальной коры обезь€н, хорошо прослежецы в работах ё. ћ.  онорского (1961),  онорского и Ћавицкой (1964), Ѕрутковского (1966) и многих других авторов. јффективные расстройства, принимающие форму бурных аффективных вспышек и грубого изменени€ характера, относ€тс€ к наиболее четким симптомам поражени€ орбитальной коры и хорошо описаны в литературе (Ћ.¬ельт, 1888; ‘ейхтвангер, 1923;  лейст, 1934; –айлендер, 1939; и др.).

 

Ќарушени€ интеллектуальной де€тельности при поражени€х орбитальных отделов лобных долей мозга нос€т совершенно иной характер, чем при нарушени€х их конвекситальных отделов; лишь изредка наблюдаютс€ признаки адинамии мышлени€ и инертности раз возникших стереотипов, характерные дл€ больных с поражени€ми конвекситальных отделов, интеллектуальные операции остаютс€ потенциально сохранными и нарушаютс€ лишь вследствие повышенной расторможенности психических процессов, лишающей больного возможности осуществл€ть планомерную и организованную интеллектуальную де€тельность (ј.–.Ћури€, Ћ. —. ÷веткова, 1966, 1967).

 

 

»ной синдром возникает при поражени€х медиальных отделов лобных долей мозга. ќн вы€вл€етс€ как при опухол€х медиальных отделов лобных долей мозга (ј. –. Ћури€, ≈. ƒ. ’омска€, —. ћ. Ѕлинков, ћ. ричли, 1967), так и в клинике аневризм передней соединительной артерии, сопровождающихс€ спазмом обеих передних мозговых артерий (ј. –.Ћури€, ј. Ќ.  оновалов, ј. я. ѕодгорна€, 1970).

 

ћедиальные отделы лобных долей мозга р€д авторов считают частью лимбической системы (Ќаута, 1964, 1971; ѕрибрам, 1971), тесно св€занной с образовани€ми ретикул€рной формации.

 

ѕоражени€ этих отделов мозга привод€т к снижению тонуса коры и к выраженным нарушени€м регулирующих и модулирующих вли€ний лобной коры на неспецифические образовани€ мозга (≈.ƒ.’омска€, 1971, 1972). —нижение тонуса коры у подобных больных приводит к нарушению состо€ний бодрствовани€, а иногда к по€влению онейроидных состо€ний, характерных дл€ поражени€ лимбической области мозга. ќсобенностью состо€ний пониженного бодрствовани€, возникающих при поражени€х медиальных отделов лобных долей мозга, €вл€етс€ то, что они протекают на фоне характерного дл€ патологии лобных долей мозга снижени€ критики, т. е. нарушени€ аппарата акцептора действи€, обеспечивающего контроль над протеканием сознательных процессов.

 

¬от почему основной симптом поражени€ медиальных отделов лобных долей мозга мы обозначили как нарушение избирательности, селективности психических процессов (ј.–.Ћури€, ≈.ƒ.’омска€, —. ћ. Ѕлинков, ћ.  ричли, 1967). ќн про€вл€етс€ в том, что больной тер€ет четкую ориентировку в окружающем, в своем прошлом, у него возникают бесконтрольные конфабул€ции и его сознание оказываетс€ нестойким, а иногда и глубоко нарушенным.

 

ƒругой стороной этого синдрома €вл€ютс€ грубейшие нарушени€ пам€ти, что также приводит к €влени€м спутанности сознани€ и конфабул€ци€м.

 

Ёти €влени€ будут служить предметом рассмотрени€ в следующей главе, и поэтому мы не будем останавливатьс€ на них сейчас подробно.

 

 

√лава VI

ћ≈ƒ»ќЅј«јЋ№Ќџ≈ ќ“ƒ≈Ћџ  ќ–џ, ѕ–ј¬ќ≈ ѕќЋ”Ўј–»≈ ћќ«√ј

 

¬ этой главе мы вступаем в сферу малоизученных проблем, располага€ к тому же средствами, €вно недостаточными дл€ того, чтобы получить четкие представлени€ о той роли, которую играют перечисленные в заглавии области мозга в организации психической де€тельности человека.

 

¬ самом деле, вс€ нейропсихологи€ фактически построена на данных, полученных при изучении конвекситальных отделов коры больших полушарий, €вл€ющихс€ аппаратами, которые играют основную роль как в приеме и переработке экстероцептивной информации, так и в регул€ции движений и действий. ћедиальные отделы больших полушарий, в основном состо€щие из образований древней коры и в значительной мере включенные в состав первого функционального блока мозга, к обеспечению этих сторон поведени€ не имеют никакого отношени€.

 

— другой стороны, подавл€ющее число фактов, на которых основаны представлени€ о мозговых механизмах сознательной де€тельности человека, относитс€ к функци€м ведущего, левого, полушари€, интимно св€занного с речевыми процессами. ѕравое полушарие мозга и его роль в организации сложных форм поведени€ человека остаютс€ еще совсем не изученными.

 

¬се это создает существенные трудности в изложении материала этой главы, и мы приступаем к ней с полным сознанием ограниченности тех данных, которыми мы располагаем.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-02-12; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 574 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

—воим успехом € об€зана тому, что никогда не оправдывалась и не принимала оправданий от других. © ‘лоренс Ќайтингейл
==> читать все изречени€...

2022 - | 1802 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.36 с.