1. Характеристика семьи
| Полная/ неполная | Асоциальная (алкоголизм, наркомания) |
| Многодетная | Конфликт в семье |
| Разведенная | Признаки насилия (физическое, сексуальное) |
| Одинокий родитель | Дети без присмотра |
| Опекунская, приемная | Хроническое заболевание в семье |
| Плохие жилищные условия | Нетрудоспособность |
| Тяжелое материальное положение | Отстраненность родителя от ребенка |
2. Состав семьи __________________________________________________________
3. Уровень образования родителей, социальный статус (работающий, пенсионер, безработный) ___________________________________________________________
4. Употребление алкоголя, наркотиков членами семьи __________________________
5. Имело ли место жестокость, насилие, словесные оскорбления в семье ___________
6. Характеристика воспитания женщины в семье _______________________________
7. Оценка семейной ситуации _______________________________________________
8. Сведения о ближайших родственниках и опекунах:
(Ф.И.О.) ______
Степень родства:___________________________год рождения:________________________
Регистрация/ проживание:_______________________________________________________
Зависимость/ инвалидность:_____________________________________________________
Работа (где и кем):_____________________________________________________________
(Ф.И.О.)______ Степень родства:___________________________год рождения:________________________
Регистрация/ проживание:_______________________________________________________
Зависимость/ инвалидность:_____________________________________________________
Работа (где и кем):_____________________________________________________________
(Ф.И.О.)______
Степень родства:___________________________год рождения:________________________
Регистрация/ проживание:_______________________________________________________
Зависимость/ инвалидность:_____________________________________________________
Работа (где и кем):_____________________________________________________________
ЗАПРОС (ПОТРЕБНОСТИ) КЛИЕНТА
Психологическая помощь
□ Индивидуальное консультирование
□ Консультирование партнера или членов семьи
□ Консультирование по поводу психотравмы и насилия
□ Консультирование по вопросам беременности, планирования семьи
□ Консультирование по вопросам развития ребенка
□ Консультирование по вопросам зависимости, созависимости
□ Группы поддержки
□ Профориентация
Медицинская помощь
□ Консультация педиатра
□ Консультация психиатра
□ Консультации по вопросам кормления и ухода за ребенком
□ Медицинский патронаж ребенка
□ Медико-санитарное просвещение
Социально-правовая помощь
□ Юридическая помощь
□ Помощь в оформлении документов
□ Помощь в оформлении пособий
□ Сопровождение в государственные учреждения
□ Предоставление временного жилья
□ Консультирование по вопросам жилья
□ Содействие в получении материальной помощи
□ Содействие в решении вопросов трудоустройства
□ Содействие в оформление ребенка в дошкольные, школьные и другие учреждения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА
Выявленные проблемы (насилие в семье, отсутствие жилья, отсутствие постоянного дохода, отсутствие материальной поддержки со стороны родственников, партнера) _____________________
Предварительные цели (помощь в решении жилищной и материальной проблемы, содействие в оформлении документов, возвращение в семью, индивидуальное и групповое консультирование)_________________________
