Запланированная ли беременность?
□ Да
□ Нет
Планирует ли воспитывать ребенка? (отметьте один вариант)
□ Да
□ Нет
□ Подписала временный отказ
□ Подписала полный отказ
□ Ушла из родильного дома
□ Собирается подписывать временный отказ
□ Собирается подписывать полный отказ
□ Другое: ___________________________________________________________________
Возможные причины отказа: (отметьте все подходящие варианты)
□ Отсутствие жилья
□ Употребление наркотиков
□ Низкая материальная обеспеченность
□ Физическое или психическое заболевание женщины
□ Отсутствие семейной поддержки
□ Нежелательная беременность
□ Другое: __________________________________________________________
Были ли случаи отказа от ребенка в прошлом?/ Лишение родительских прав?_______________
Семейное положение: (отметьте один вариант)
□ Не замужем и проживает совместно с партнером
□ Не замужем и нет партнера
□ Имеется партнер, но проживает отдельно
□ Замужем и проживает совместно с супругом
□ Замужем и проживает отдельно от супруга
□ Замужем, но проживает с другим партнером
□ Разведена
□ Вдова
Сведения о партнере / супруге
□ Ф.И.О. __________________________________________________________________
□ Дата рождения ____________________________________________________________
□ Образование ______________________________________________________________
□ Судимость ________________________________________________________________
□ Место работы _____________________________________________________________
□ Употребление наркотиков, алкоголя __________________________________________
□ Место проживания на данный момент:_________________________________________
□ Имело ли место сексуальное/физическое насилие, как часто ______________________
Какие есть документы: (отметьте все подходящие варианты)
□ Паспорт
□ Свидетельство о рождении
□ Свидетельство о рождении детей
□ Полис медицинского страхования
□ Полис медицинского страхования на ребенка
□ ИНН
□ Пенсионное страховое свидетельство
□ Льготный единый проездной билет
□ Трудовая книжка
□ Водительские права
□ Свидетельство о заключении/расторжении брака
□ Справка об освобождении
□ Документы на наличие собственности (земля, дом, квартира)
□ Сертификат на материнский капитал
□ Родовой сертификат
Наличие оформленных материальных пособий:
□ Ежемесячное пособие на ребенка
□ Ежемесячное пособие на ребенка одинокой матери
□ Ежемесячное пособие на детей из многодетных семей
□ Пособие по беременности и родом
□ Единовременное пособие при рождении ребенка
□ Другие:____
Наличие социальной поддержки: (отметьте все подходящие варианты)
□ Родители женщины
□ Родители партнера/супруга
□ Родственники
□ Партнер/супруг
□ Друзья
□ Коллеги по работе
□ Другое: ___________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия: (отметьте один вариант)
□ Собственный дом
□ Отдельная квартира
□ Комната в коммунальной квартире
□ Арендуемая квартира (комната)
□ Общежитие
□ Другое: ________________________________________________________________
С кем проживает: (отметьте все подходящие варианты)
□ Родители женщины
□ Родители партнера/супруга
□ Родственники
□ Партнер/супруг
□ Друзья
□ Одна
Количество людей, проживающих на одной жилищной площади:__________________
Желание женщины сотрудничать: (отметьте один вариант)
□ Да
□ Нет
□ Сомневается
□ Другое:___________________________________________________________________
Мотивация:__________ Заключение:
□ Отказ от сотрудничества
□ Предоставление места в Отделении временного пребывания
□ Взята на патронаж
□ Другое___________________________________________________________________
