Дополнительная информация. Запланированная ли беременность.

 

Запланированная ли беременность?

□ Да

□ Нет

Планирует ли воспитывать ребенка? (отметьте один вариант)

□ Да

□ Нет

□ Подписала временный отказ

□ Подписала полный отказ

□ Ушла из родильного дома

□ Собирается подписывать временный отказ

□ Собирается подписывать полный отказ

□ Другое: ___________________________________________________________________

Возможные причины отказа: (отметьте все подходящие варианты)

□ Отсутствие жилья

□ Употребление наркотиков

□ Низкая материальная обеспеченность

□ Физическое или психическое заболевание женщины

□ Отсутствие семейной поддержки

□ Нежелательная беременность

□ Другое: __________________________________________________________

Были ли случаи отказа от ребенка в прошлом?/ Лишение родительских прав?_______________

Семейное положение: (отметьте один вариант)

□ Не замужем и проживает совместно с партнером

□ Не замужем и нет партнера

□ Имеется партнер, но проживает отдельно

□ Замужем и проживает совместно с супругом

□ Замужем и проживает отдельно от супруга

□ Замужем, но проживает с другим партнером

□ Разведена

□ Вдова

Сведения о партнере / супруге

□ Ф.И.О. __________________________________________________________________

□ Дата рождения ____________________________________________________________

□ Образование ______________________________________________________________

□ Судимость ________________________________________________________________

□ Место работы _____________________________________________________________

□ Употребление наркотиков, алкоголя __________________________________________

□ Место проживания на данный момент:_________________________________________

□ Имело ли место сексуальное/физическое насилие, как часто ______________________

Какие есть документы: (отметьте все подходящие варианты)

□ Паспорт

□ Свидетельство о рождении

□ Свидетельство о рождении детей

□ Полис медицинского страхования

□ Полис медицинского страхования на ребенка

□ ИНН

□ Пенсионное страховое свидетельство

□ Льготный единый проездной билет

□ Трудовая книжка

□ Водительские права

□ Свидетельство о заключении/расторжении брака

□ Справка об освобождении

□ Документы на наличие собственности (земля, дом, квартира)

□ Сертификат на материнский капитал

□ Родовой сертификат

Наличие оформленных материальных пособий:

□ Ежемесячное пособие на ребенка

□ Ежемесячное пособие на ребенка одинокой матери

□ Ежемесячное пособие на детей из многодетных семей

□ Пособие по беременности и родом

□ Единовременное пособие при рождении ребенка

□ Другие:____

Наличие социальной поддержки: (отметьте все подходящие варианты)

□ Родители женщины

□ Родители партнера/супруга

□ Родственники

□ Партнер/супруг

□ Друзья

□ Коллеги по работе

□ Другое: ___________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия: (отметьте один вариант)

□ Собственный дом

□ Отдельная квартира

□ Комната в коммунальной квартире

□ Арендуемая квартира (комната)

□ Общежитие

□ Другое: ________________________________________________________________

С кем проживает: (отметьте все подходящие варианты)

□ Родители женщины

□ Родители партнера/супруга

□ Родственники

□ Партнер/супруг

□ Друзья

□ Одна

Количество людей, проживающих на одной жилищной площади:__________________

Желание женщины сотрудничать: (отметьте один вариант)

□ Да

□ Нет

□ Сомневается

□ Другое:___________________________________________________________________

Мотивация:__________ Заключение:

□ Отказ от сотрудничества

□ Предоставление места в Отделении временного пребывания

□ Взята на патронаж

□ Другое___________________________________________________________________