Дата: Специалист по социальной работе:
1. Текущая ситуация/ Описание проблемы
(Характеристика эмоционального состояния клиентки (настроение, уровень активности, режим питания, сна), отношение к беременности и к рождению ребенка, есть ли другие дети, где они находятся, мотивация к выполнению материнских функций, существует ли риск отказа от ребенка)
Жилищная ситуация
(Где и с кем проживает клиентка, стабильность этого жилья, психологический климат в доме, с кем в семье самые теплые отношения, с кем – наоборот, созданы ли условия для ребенка – есть ли отдельное место, насколько оно благоприятно, отношение членов семьи к ребенку)
История болезни
(Медицинские проблемы в настоящем и прошлом, хронические заболевания, прием лекарств. Семейная история болезни и текущее медицинское состояние. Информированность о факторах заражения ВИЧ. Был ли опыт употребления наркотиков, причины, злоупотребления алкоголем, проходил ли лечение)
Детско-родительские отношения
(Детско-родительские отношения клиентки, живы ли родители, оказывают ли поддержку, если есть конфликты – в чем причина)
Отношения с партнером
(Проживают ли вместе, насколько регулярно видятся, зарегистрированы ли отношения, планируют ли совместное проживание в будущем? Кто является источником дохода в семье, отношение партнера к ребенку. Проявление физического, сексуального насилия.)
Образованность и занятость
(Сколько полных классов окончила клиентка, есть ли профессиональное образование? Последнее место работы (должность)?)
Психическое здоровье
(Заинтересованность в помощи психолога или психиатра? Опыт участия в индивидуальном, групповом и/или семейном консультировании; случаи госпитализации, психиатрическое лечение. Были ли случаи психических расстройств в семье? Текущее состояние психического здоровья родителей/попечителей?)
Взаимоотношения с правосудием
(Случаи арестов клиентки, содержания под арестом, лишения свободы, условного освобождения в настоящее время и в прошлом, сколько раз и за что. Текущая ситуация – под подпиской о невыезде, в ожидании приговора, на условном заключении? Насколько уверена в том, что этот опыт не повторится?)
Опыт получения услуг
(Получение государственной социальной поддержки. К каким другим организациям женщина и ее близкие обращалась ранее, насколькоэто было полезно/ бесполезно.)
Самооценка
(Что тебе больше всего нравится в себе? Что бы ты хотела изменить в себе?)
