Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ƒифференциалды диагностикасы




√ј-ның қалыпты ҚЅ қызмет≥мен дамитын симптоматикасы ұқсас аурулармен (атеросклеротикалық кардиосклероз көр≥н≥с≥нде жүрекшелерд≥ң жыпылығы) салыстырмалы диагностикасы ҚЅ қызмет≥н бағалайтын гормональды зерттеулерд≥ң қолжет≥мд≥ болуына орайы еш қиындықтар туғызбайды. Ѕ≥раз қиындықтар √ј-ның тиреотоксикозбен дамитын ауруларымен ажырату диагностикасын жүрг≥згенде дамиды. Ѕұл кезде диагностикалау барысында басқа ауруларда дамымайтын эндокринд≥ офтальмопати€ның болуы үлкен көмек беред≥.

∆еделдеу тиреоидитте, сонымен қатар деструктивт≥ тиреотоксикозбен дамитын басқа да аурулар (босанудан кей≥нг≥, Ђүгс≥зї және цитокининдуцирлейт≥н тиреоидит, 2 типт≥ амиодарониндуцирлейт≥н тиреоидиттер) кез≥нде ҚЅ сцинтиграфи€сында радиофарм препараттың с≥ң≥р≥лу≥н≥ң төмендеу≥ немесе мүлдем с≥ң≥р≥лмеу≥ анықталады. —онымен қатар, жеделдеу тиреоидит айқын клиникалық көр≥н≥спен (ауырсыну синдромы) және Ё“∆ жоғарылауымен сипатталады. ҚЅ функционалды автономи€сы клиникалық жи≥ егде жаста басталатын көптүй≥нд≥ уытты жемсаумен көр≥н≥с беред≥ (жи≥ 50Ц60 жас аралығында); ҚЅ сцинтиграфи€сында Ђыстықї түй≥ндер анықталады, аутоиммунды патологи€ белг≥лер≥ болмайды (“ѕќ-јƒ, “√-јƒ, ““√р-јƒ).

√ј диагностикасы жүкт≥ әйелдерде айтарлықтай қиындықтар тудырады. Қалыпты жағдайда жүкт≥л≥к кезеңде адамның хорионды гонадотропин≥ деңгей≥н≥ң жоғарылауына байланысты ҚЅ гиперстимул€ци€сы дамиды, б≥рқатар әйелдерде (шамамен 30 %) ““√ деңгей≥н≥ң нормадан төмендеу≥, ал кей әйелдерде (2 %) бұнымен қатар бос “4 гормонының жоғарылауы анықталады. Ѕұл жағдайды √ј ажыратуға (транзиторлы гестаци€лық гипертиреоз) Ёќѕ-тың және тиреотоксикозға тән белг≥лерд≥ң болмауы, динамикалық бақылау барысында өзгерген көрсетк≥штерд≥ң б≥рт≥ндеп қалыптасуы көмек беред≥. ∆үкт≥ әйелдерд≥ң барлығында дерл≥к эстрогенн≥ң әсер≥нен “Ѕ√ мөлшер≥ артып, жалпы “4 гормоны қалыптан жоғары болады. ќсыған орай, жүкт≥л≥к кез≥нде ҚЅ қызмет≥н бағалау мақсатында “4 және ““√ мөлшер≥н анықтау қолданылады. јртифициальды (науқастың үлкен дозада тиреоиды гормондар препараттарын қабылдауы) тиреотоксикоздың √ј-мен салыстырғанда айырмашылығы ҚЅ гиперфункци€сымен дамитын б≥рқатар ауруларға тән сцинтиграфи€ нәтижелер≥ бойынша –‘ѕ с≥ң≥р≥лу≥н≥ң төмендеу≥ және тиреоглобулин деңгей≥н≥ң артық болмауы болып табылады.

 

≈м≥

√ј емдеуд≥ң үш түрл≥ әд≥с≥ бар (тиреостатикалық дәр≥л≥к заттармен консервативт≥ емдеу, хирурги€лық ем және 131I-пен терапи€), дегенмен аталған үш әд≥ст≥ң ешқайсысы этиотропты ем болып табылмайды. “үрл≥ мемлекеттерде аталған емдеу әд≥стер≥н қолдану ретт≥л≥г≥ әртүрл≥. ћысалы, ≈вропа мемлекеттер≥ мен –есейде б≥р≥нш≥л≥к емдеу әд≥с≥ рет≥нде тиреостатиктермен консервативт≥ терапи€ны қолданса, јҚЎ-та науқастардың басым көпш≥л≥г≥ 131I-пен терапи€ны қабылдайды.

 онсервативт≥ терапи€ тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) және пропилтиоурацил (ѕ“”, пропицил) сек≥лд≥ тиомочевина препараттары арқылы ≥ске асады. ≈к≥ дәр≥л≥к заттың да әсер ету механизм≥ мынаған нег≥зделген: олар ҚЅ-де белсенд≥ түрде жиналып, онда тиреоглобулинде тирозин қалдығына йодтың байланысуын ≥ске асыратын тиреоидты пероксидазаны тежеп, тиреоидты гормондардың синтез≥н тосқауылдайды. “иамазолд≥ң параллельд≥ түрде аурудың ремисси€сына әкелет≥н иммуномодулдеуш≥ әсер ету≥ жөн≥нде қарама-қайшы мәл≥меттер белг≥л≥.

“иреостатикалық терапи€ науқасты басқа да емдеу әд≥стер≥не дайындау мақсатында (операци€), €ғни эутиреоз көр≥н≥с≥нде немесе 12Ц18 айға созылған тиреостатикалық терапи€ курсы рет≥нде тағайындалуы мүмк≥н. “иреостатикалық терапи€ны қабылдау барлық науқастарда дерл≥к эутиреоидты жағдайға қол жетк≥зуге мүмк≥нд≥к беред≥; тиреостатикалық препараттарға деген резистентт≥л≥к казуистика болып табылады.

Ұзаққа созылған (12Ц18 ай) консервативт≥ терапи€ны барлық науқастарға жаппай тағайындауға болмайды. Ѕ≥р≥нш≥ кезекте ҚЅ көлем≥ сәл ұлғайған науқастарға (35Ц40 мл-ге дей≥н) тағайындау; ал үлкен көлемдег≥ жемсау кез≥нде тиреостатиктерд≥ тоқтатқаннан кей≥н даусыз тиреотоксикоз дамиды. —онымен қатар, тиреотоксикоздың ауыр асқынулары көр≥н≥с берген науқастарға консервативт≥ терапи€ны тағайындауды жоспарлау қател≥к болып табылады (жыпылықты аритми€, айқын остеопороз және т.б.). “иреостатикалық терапи€дан 12Ц18 айдан кей≥н тиреотоксикоз рецидив≥ дамыған науқастарға қайталамалы тиреостатикалық курсты жүрг≥зу қау≥пт≥ және еш нәтиже бермейд≥.

≈гер науқасқа тиреостатикалық курс тағайындау жоспарланса, алғашында тионамидтер салыстырмалы жоғары мөлшерде бер≥лед≥: 30Ц40 мг тиамазол (1Ц2 ретт≥ қабылдауға) немесе ѕ“” Ч 300Ц400 мг (3 рет қабылдауға). ћұндай терапи€дан 4Ц6 аптадан кей≥н орташа ауырлықтағы тиреотоксикоз дамыған науқастардың 80Ц90%-да, б≥р≥нш≥ белг≥с≥ бос “4 және “3 гормондарының мөлшер≥ қалыптасуымен сипатталатын эутиреоидты жағдайға қол жетк≥зуге болады. ““√ деңгей≥ ұзақ уақыт бойы төмендеген күйде болуы мүмк≥н. Ёутиреоз дамығанға дей≥н тиреотоксикоздың жүрек-қантамырлық симптомдарын тосқауылдау мақсатында бета-адреноблокаторларды тағайындау орынды (пропранолол Ч 120Ц180 мг/тәу, атенолол Ч 50Ц100 мг/тәу). Ѕос “4 гормонының мөлшер≥ қалыптасқаннан кей≥н тиреостатиктерд≥ң мөлшер≥ сүйемелдеуш≥ мөлшерге дей≥н төмендет≥лед≥ (күн≥не 5Ц15 мг тиамазол).  ей≥н≥рек тиреостатикалық терапи€ның ек≥ түр≥н қолдануға болады. “ерапи€ның б≥р≥нш≥ түр≥нде (Ђтежеуї сызбасы) б≥р ғана тиреостатикалық препарат үлкен емес мөлшерде тағайындалады (5Ц10 мг/тәу тиамазол), ал ек≥нш≥ түр≥нде (Ђтежеу және орынбасуї сызбасы) салыстырмалы үлкен мөлшерде тағайындалатын тиреостатикпен б≥рге (10Ц20 мг тиамазол) науқаста медикаментозы гипотиреоздың алдын алу мақсатында левотироксин (L-T4) бер≥лед≥. “ерапи€ның адекватты екенд≥г≥н≥ң қағидасы “4 және ““√ деңгейлер≥н≥ң қалыпты мөлшерде тұрақтануы болып табылады (соңғысы ем басталғаннан б≥рнеше айлар бойы қалыптасуы мүмк≥н).

—үйемелдеуш≥ терапи€ 12 айдан 18 айға дей≥н созылуы мүмк≥н. ≈мдеу барысында науқаста лейкоциттер мен тромбоциттер мөлшер≥н анықтап отыру қажет. “ионамидтерд≥ң (тиамазол, ѕ“”) сирек, б≥рақ елеул≥ асқынуларының б≥р≥ агранулоцитоз болып табылады, өте сирек- оқшауланған тромбоцитопени€. ≈мдеу курсы а€қталғаннан кей≥н препараттарды қабылдау доғарылады, жи≥ рецидив емд≥ а€қтағаннан б≥р жылдан кей≥н дамиды. ҚЅ сәл ұлғайған науқастардың өз≥нде рецидив 70Ц75%-ға жетед≥. “иреотоксикоз қайталаса, егер науқас ұзақ тиреостатикалық терапи€ны қабылдау қағидаларына сай келмеген жағдайда радикалды ем тағайындалады: операци€ немесе 131I-мен терапи€.

ќперативт≥ емн≥ң мақсаты, 131I-мен терапи€дағыдай, барлық ҚЅ алып тастау болып табылады, б≥рақ б≥р жағынан ол операци€дан кей≥нг≥ гипотиреоздың дамуына (оңай компенсаци€ланады) жол ашады, ек≥нш≥ жағынан тиреотоксикоздың қайталауын жо€ды. ќсы мақсатта тиреоидэктоми€ немесе ҚЅ субтотальды резекци€сын (2 мл дей≥н тиреоидты қалдық қалдырылады) тағайындайды. ‘ункционалды көзқарас бойынша ҚЅ субтотальды резекци€сының нәтижес≥ тиреоидэктоми€мен (ек≥ жағдайда да гипотиреоз дамиды) пара-пар.

Әлемн≥ң б≥рқатар елдер≥нде уытты жемсаудың басқа түрлер≥ндег≥дей √ј-мен сырқаттанған науқастарға басты емдеу әд≥с≥ рет≥нде радиоактивт≥ 131I-пен терапи€ тағайындалады. Ѕұл, әд≥ст≥ң әсерл≥, инвазивт≥ емес, салыстырмалы түрде арзан, ҚЅ жүрг≥з≥лген операци€ кез≥нде дамитын асқынулардың болмауымен байланысты. 131I-пен терапи€ға басты қарсы көрсетк≥ш жүкт≥л≥к пен лактаци€ болып табылады. 131I аз мөлшерде ҚЅ жиналады, без т≥н≥нде ол сәуле ұзындығы 1Ц1,5 мм болып табылатын бета-бөлшектерге ыдырап, тироциттерд≥ң локальды сәулел≥к деструкци€сын шақырады. јталған емн≥ң басты құндылығы- алдын ала тиреостатиктермен дайындықты талап етпейд≥. √ј кез≥нде емн≥ң басты мақсаты ҚЅ бұзу болып табылады, осыған орай терапи€лық белсенд≥л≥к ҚЅ көлем≥н, ҚЅ йодты максимальды с≥ң≥ру мен жартылай шығару уақытын ескеру арқылы болжалды с≥ң≥р≥лген мөлшер 200Ц300 √рей рет≥нде есептел≥нед≥. јлдын ала дозиметри€лық зерттеулерс≥з науқасқа эмпирикалық қарау барысында үлкен емес көлемдег≥ жемсауға 10м и, ал үлкен көлемдег≥ жемсауға Ч 15Ц30 м и тағайындалады. √ипотиреоз әдетте 131I енг≥згеннен кей≥н 4Ц6 айда дамуы мүмк≥н.

√ј емдеуд≥ң жалпы сызбанұсқасы төмендег≥ 3.13 суретте көрсет≥лген. ћұндай емдеу әд≥с≥ ≈вропа елдер≥ мен –‘-да қабылданған. “өменде көрсет≥лген түртк≥лермен қатар √ј-мен сырқаттанған науқасты емдеу түр≥ науқастың жеке ерекшел≥ктер≥мен (өте үлкен көлемдег≥ жемсау, б≥рге дамитын басқа патологи€, жүкт≥л≥кт≥ жоспарлау) және әлеуметт≥к түртк≥лермен де анықталады.

 

3.13 сурет. √рейвс ауруының емдеу сызбасы

3.13 сурет. Ѕолезнь √рейвса- √рейвс ауруы “€желый тиреотоксикоз, осложнени€ (фибрилл€ци€ предсердий и др.)- ауыр тиреотоксикоз, асқынуы (жүрекшелер фибрилл€ци€сы және т.б) Ќебольшой зоб, легкий и умеренный тиреотоксико- “иреодэктоми€- “иреодэктоми€ “иреостатическа€ терапи€ (тиамозол, пропилтиоурацил) 1-1,5 года- “иреостатикалық терапи€ (тиамозол, пропилтиоурацил) 1-1,5 жыл –ецидив- қайталану —тойка€ ремисси€- тұрақты ремисси€ «аместительна€ терапи€ гипотреоза- гипотиреоздың орынбасушы терапи€сы

 

 

∆үкт≥л≥к кез≥нде √ј-ны емдеу ерекшел≥г≥ тиреостатиктерд≥ (плацентадан нашар өту≥не байланысты ѕ“” бер≥лед≥) минимальды мөлшерде (Ђтежеуї сызбасы бойынша) бос “4 гормон мөлшер≥н қалыптыда немесе сәл жоғарылаған деңгейде ұстау мақсатында тағайындайды. ∆үкт≥л≥к мерз≥м≥ артқан сайын тиреостатик мөлшер≥ төмендейд≥, 25Ц30 аптадан кей≥н препаратты қабылдау мүлдем тоқтатылады. ƒегенмен, босанғаннан кей≥н науқастардың басым көпш≥л≥г≥нде (әдетте 3Ц6 айдан кей≥н) аурудың рецидив≥ дамиды.

“иреостатикалық кризд≥ емдеу қарқынды түрде үлкен мөлшерде тиреостатиктерд≥ тағайындаумен сипатталады. Әрб≥р 6 сағат сайын 200Ц300 мг мөлшерде ѕ“” бер≥лед≥, науқас өз≥ қабылдай алмаса-назогастральды зонд арқылы ж≥бер≥лед≥. —онымен қатар β-адреноблокаторлар (пропранолол: тәул≥г≥не 160Ц480 мг per os немесе көктамырға тамшылатып 2Ц5 мг/сағ), глюкокортикоидтар (гидрокортизон: 50Ц100 мг әрб≥р 4 сағ сайын немесе преднизолон (60 мг/тәу), дезинтоксикаци€лы терапи€ (физиологи€лық ер≥т≥нд≥, 10 % глюкоза ер≥т≥нд≥с≥) гемодинамика көрсетк≥штер≥н бақылаумен тағайындалады. “иреотоксикалық кризд≥ емдеуд≥ң әсерл≥ әд≥с≥ плазмаферез болып табылады.

 





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-01-29; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 968 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

80% успеха - это по€витьс€ в нужном месте в нужное врем€. © ¬уди јллен
==> читать все изречени€...

578 - | 562 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.015 с.