Как известно, многие аллергены могут вызывать аллергический пневмонит. Ингаляция аллергенов приводит к острому или хроническому интерстициальному воспалению легких. В большинстве случаев причинный аллерген находится в профессиональной среде. Так например, легкое фермера встречается у фермеров контактирующих с Micropolyspora faeni из заплесневелого сена, багассоз развивается от воздействия Thermoactinomyces sacchari в заплесневелой сахарной свекле, болезнь обдиральщиков кленовой коры встречается у лиц, контактирующих с грибком Cryptostroma corticale в заплесневелой коре клена, а легкое птицевода возникает у птицеводов, которые долго контактируют с белкам птичьих перьев, крови и экскрементов. К другим причинам аллергического пневмонита относятся инсуффляция нюхательного табака (болезнь «нюхальщиков» табака), заплесневелой кора пробкового дерева (субероз) или заплесневелого компоста (болезнь «грибника»). Аллергический пневмонит может также быть вызван грибами, растущими в застойной воде в кондиционерах, плавательных бассейнах, горячих ёмкостях и в воде центрального отопления. Чтобы подтвердить диагноз часто используются кожные тесты и серологические реакции преципитации антител. В ряде случаев, особенно при хронической форме аллергического пневмонита не удается идентифицировать причинный антиген.
Патогенез
Острый аллергический пневмонит характеризуется нейтрофильной инфильтрацией альвеол и респираторных бронхиол, а хронический – мононуклеарными клетки и гранулёмами, типичными для реакции гиперчувствительности замедленного типа. В большинстве случаев к антигенам имеются сывороточные антитела (IgG). Аллергический пневмонит представляет собой комбинацию реакций гиперчувствительности III (иммунокомплексный) и IV (клеточный) типов, хотя точный вклад каждой из них все еще обсуждается (рис. 12-58). Однако, большинство людей с сывороточными атителами к вдыхаемым антигенам не развивают аллергический пневмонит, что предположительно объясняется генетической невосприимчивостью.
Патология
В выраженных случаях аллергического пневмонита гистологическая картина затруднений не вызывает. В легких случаях для установления диагноза требуются точные клинические данные и даже тогда диагноз может остаться предположительным. Главными микроскопическими признаками хронического аллергического пневмонита являются бронхиолоцентрическая клеточная интерстициальная пневмония, казеифицирующие гранулёмы и организующаяся пневмония (рис 12-59A, B). Бронхиолоцентрический клеточный интерстициальный инфильтрат колеблется от слабой до высокой плотности и состоит из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов; эозинофилы встречаются редко. В двух третях случаев присутствуют плохо сформированные казеифицирующие гранулёмы (см. рис.12-59B). Организующаяся пневмония обнаруживается в двух третях случаев и может приводить к облитерации бронхиол* (см. рис.12-59A). В конечной стадии интерстициальное воспаление уступает место фиброзу легких, который может напоминать обычную интерстициальную пневмонию.
Рис. 12-58. Аллергический пневмонит. В острой фазе происходит реакция антиген-антитело, которая приводит к острому аллергическому пневмониту. Если воздействие не прекращено, то развивается подострая (клеточная) фаза, характеризующаяся формированием гранулём и хронического интерстициального пневмонита. PMN = полиморфноядерный нейтрофил.
Рис. 12-59. Аллергический пневмонит. A. Биопсии легкого. Умеренная мононуклеарная перибронхиальная инфильтрация интерстиция с фокусом организации в просвете бронха. B. В биоптате рассеяны единичные, плохо сформированные гранулёмы.
Клинические признаки
Аллергический пневмонит может начинаться как острое, подострое или хроническое заболевание легких, в зависимости от времени и интенсивности воздействия причинного антигена. Типичный пример аллергического пневмонита – «легкое фермера», вызываемое ингаляцией термофильных актиномицетов, которые растут в заплесневелом сене. Как правило, работник входит в сарай, где хранится сено для зимнего кормления. После скрытого периода (4 – 6 часов) у работника быстро развивается одышка, кашель и незначительная лихорадка. Симптомы стихают в течение 24 - 48 часов, но при повторном контакте возникают вновь; со временем они становятся постоянными. Пациенты с хронической формой аллергического пневмонита имеют индолентное начало и неспецифические признаки в виде одышки и легочного сердца.
Исследования легочной функции выявляют рестриктивный тип дыхательной недостаточности, характеризующийся уменьшением эластичности легких, уменьшенной диффузионной способностью и гипоксемией. В хронической стадии может присоединяться обструкция дыхательных путей. В жидкости бронхоальвеолярного лаважа обнаруживается много T-лимфоцитов, преимущественно CD8+. Единственное адекватное лечение аллергического пневмонита – удаление причинного антигена. Стероидная терапия может быть эффективной при острых формах и у некоторых хронических пациентов.
