Асбестоз характеризуется двусторонним диффузным интерстициальным фиброзом и асбестными тельцами в легком (рис. 12-54). На ранних стадиях фиброз начинается внутри и вокруг альвеолярных ходов и респираторных бронхиол, а также по периферии ацинуса. Волокна асбеста, откладываясь в бронхиолах инициируют фибропластический ответ, который приводит к умеренной хронической обструкции. Таким образом, асбест может вызывать как обструктивные, так и рестриктивные изменения. По мере прогрессирования болезни, фиброз распространяется перибронхиально, что, в конечном счете, приводит в финале к «сотовому легкому». Изменения при асбестозе обычно более выражены в нижних отделах легкого.
Рис. 12-54. Асбестоз. В легком виден неоднородный плотный интерстициальный фиброз.
Рис. 12-55. Асбестовые тельца. Это похожие на бусы железосодержащие тельца золотисто-коричневого цвета. Их основное волокно расположено центрально, оно бесцветно и не имеет эффекта двойного преломления. Асбестовые тельца инкрустируются белком и железом.
Асбестовые тельца обнаруживаются в стенах бронхиол или в пределах альвеолярных пространств. Они часто поглощаются альвеолофагами. У частиц есть отличительные морфологические особенности: светлое тонкое волокно асбеста (10-50 мкм в длину), окруженное железо-белковой оболочкой в виде бусинок. При световой микроскопии они имеют золотисто-коричневый цвет (см. рис. 12-55) и хорошо окрашиваются на железо прусским голубым. Волокна поглощены макрофагами только частично, потому что они слишком велики для одной клетки. Макрофаги покрывают волокно асбеста белком, протеогликанами и ферритином.
Случайное обнаружение на вскрытии асбеста не гарантирует диагноз асбестоза; также необходимо обнаружить диффузный интерстициальный фиброз. Проведенные исследования показывают, что асбестовые тельца в том или ином количестве встречаются в легких фактически у всех людей.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ: Доброкачественный плевральный выпот связанный с ингаляцией асбеста, диагностируется на основании: (1) воздействия асбеста в анамнезе, (2) выявления плеврального выпота на рентгенограммах или торакоцентезом, (3) при отсутствии других болезней, которые могли вызвать выпот, и (4) отсутствие любых злокачественных опухолей на протяжении 3 лет. Плевральный выпот часто возникает в течение 10 лет после первого контакта с асбестом и наблюдается приблизительно у 3% рабочих.
ПЛЕВРАЛЬНЫЕ БЛЯШКИ: Плевральные бляшки обычно возникают на париетальной и диафрагмальной плевре, часто спустя 10 - 20 лет после воздействия асбеста. Бляшки могут быть найдены у 15% всего населения. В половине случаев, когда на вскрытии были обнаружены бляшки, не удалось найти сведения о контакте с асбестом. Бляшки чаще всего располагаются на париетальной плевре, в заднелатеральных областях нижней части грудной клетки и на куполах диафрагмы.
При макроскопическом исследовании плевральные бляшки имеют жемчужно-белый цвет, поверхность их гладкая или узловатая (рис. 12-56). Бляшки обычно двусторонние, хотя не обязательно симметриченые. Бляшки могут превышать 10 см в диаметре и могут быть петрифицированными. Гистологически – это гиалинизированная фиброзная ткань с многочисленными щелевидными пространствами, расположенными параллельно («рисунок плетеной корзины»). Плевральные бляшки не являются признаком асбестоза, кроме того, они не вызывают мезотелиому.
ДИФФУЗНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ: Фиброз, ограниченный плеврой, обычно обнаруживается спустя не менее 10 лет после начала воздействия асбеста. Диффузный плевральный фиброз нужно отличать от асбестоза, при котором фиброз распространяется на подлежащую легочную ткань.
КРУГЛЫЙ АТЕЛЕКТАЗ: Рентгенологически обнаруживается тень округлого или овального субплеврального ателектаза, диаметром 2,5 – 0,5 см, которая обычно расположена вдоль задней поверхности нижней доли. В легком отмечается плевральный фиброз или бляшки с кривыми плевральными инвагинациями, углубляющимися на несколько сантиметров в подлежащую паренхиму. Состояние клинически протекает доброкачественно.
Рис. 12-56. Плевральная бляшка. Купол диафрагмы покрыт гладкой жемчужно-белой узловатой бляшкой.
МЕЗОТЕЛИОМА: Твердо установлена взаимосвязь между воздействием асбеста и злокачественной мезотелиомой. Иногда воздействие является косвенным и небольшим, как например, у жён асбестовых рабочих, которые стирают их одежду. Мезотелиома чаще встречается у лиц, плотно контактирующих с асбестом, особенно с голубым асбестом. мезотелиома обсуждается ниже в разделе болезни плевры.
КАРЦИНОМА ЛЕГКОГО: Как сообщалось, рак легкого был отмечен в 3 – 5 раз чаще у некурящих асбестовых рабочих, чем у аналогичных рабочих, не контактировавших с асбестом, но это число основано на исследовании малой группы и не может быть достоверным. Однако у курящих асбестовых рабочих частота рака легкого значительно увеличена. Связь между асбестом и раком легкого наиболее убедительно доказана при наличии диффузного интерстициальный фиброза.
