Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ћ - отдаленные метастазы




Mx - вы€вить отдаленные метастазы невозможно.

ћ0 - отдаленные метастазы не определ€ютс€.

ћ1 - имеютс€ отдаленные метастазы.

–ак почки метастазирует гематогенно и лимфогенно. ќтдаленные метастазы наблюдаютс€ почти у половины больных с опухолью почки. ћетастазами поражаютс€ в первую очередь органы с обильным кровоснабжением, имеющие тесную св€зь своей венозной системы с венозной системой почки.

—ама€ часта€ локализаци€ отдаленных метастазов - легкие, далее следуют кости, печень, мозг. Ќередко отдаленные метастазы по€вл€ютс€ через много лет после удалени€ первичного очага при нефрэктомии.  роме этого факта, отмечены случаи самопроизвольного исчезновени€ метастазов в легкие после удалени€ пораженной опухолью почки.

–егионарными лимфатическими узлами €вл€ютс€ паракавальные, парааортальные, а также расположенные в области ворот почки. »менно эти лимфатические узлы поражаютс€ в первую очередь, поэтому при выполнении радикальной нефрэктомии об€зательно нужно проводить ревизию регионарных лимфатических узлов.

—имптоматика.  линические про€влени€ рака почки многообразны. »х можно разделить на местные и общие.   местным симптомам относ€т макрогематурию, боль в по€сничной области и пальпируемое образование в по€сничной области. ¬се три симптома одновременно наблюдаютс€ нечасто (у 10-15 % больных), и это указывает на поздние стадии опухолевого процесса.

ћакрогематурию можно вы€вить у большинства больных с почечно-клеточным раком почки. ≈е причины - прорастание опухолью чашек и лоханки, а также разрушение почечных сосудов разрастающейс€ опухолевой массой и разрыв форникальных вен.  ровь в моче обычно по€вл€етс€, казалось бы, на фоне полного здоровь€, и так же внезапно макрогематури€ прекращаетс€. ѕо этой причине чрезвычайно важно успеть на фоне кровотечени€ выполнить цистоскопию и определить источник кровотечени€. Ќа поздних стади€х опухолевого процесса может наблюдатьс€ длительна€ тотальна€ гематури€.

ѕри обтурации мочеточника сгустками крови может нарушатьс€ отток мочи из почки, при этом возникают боли разной интенсивности вплоть до почечной колики. ѕоэтому гематурию при опухоли почки называют Ђпредболевойї, в отличие, например, от Ђпостболевойї при мочекаменной болезни.

Ѕоль в по€сничной области - второй по частоте местный симптом опухоли почки - может быть св€зана с раст€жением фиброзной капсулы почки вследствие отека почечной ткани, прорастани€ ее опухолью, с нат€жением почечных сосудов. ¬ыраженность болей варьирует в широком диапазоне: от незначительной до весьма существенной на поздних стади€х опухолевого процесса.

ѕальпируемое образование в по€сничной области - третий местный симптом - определ€етс€ на поздних стади€х заболевани€. ќбычно удаетс€ прощупать опухоль, исход€щую из нижнего полюса почки. ѕри этом пальпируемый участок почки бугристый, плотный, чаще всего безболезненный. ” тучных пациентов не всегда возможна пальпаци€ даже значительно увеличенной почки. ѕальпацию необходимо проводить в положени€х больного на спине, на боку, сто€. »звестны случаи, когда больные сами у себ€ через переднюю брюшную стенку прощупывали плотное образование, оказывающеес€ впоследствии опухолью почки.

¬есьма важный симптом опухоли почки у мужчин - варикоцеле - расширение вен семенного канатика вследствие сдавлени€ нижней полой или левой почечной вены увеличенными лимфатическими узлами или прорастающей опухолью. ѕри этом происходит ретроградный сброс венозной крови через €ичковую вену. ѕо€вление варикоцеле у пациентов среднего и старшего возрастов, как и развитие варикоцеле с правой стороны, - основание дл€ тщательного исследовани€ почек на предмет вы€влени€ опухоли. ¬озникновение варикоцеле у больных с новообразовани€ми почки - неблагопри€тный прогностический признак, поскольку указывает на значительное распространение опухолевого процесса.

ќбщие симптомы рака почки весьма разнообразны. Ќередко общие про€влени€ - единственные симптомы заболевани€. ќднако поскольку они неспецифичны дл€ опухоли почки, нередко поиск непосредственной их причины надолго зат€гиваетс€.

—амый частый общий симптом почечно-клеточного рака - повышение температуры тела. Ћихорадка чаще всего субфебрильна€, посто€нна€ и продолжительна€. ѕовышение температуры тела св€зано с выделением опухолью токсичных веществ, обладающих пирогенными

свойствами. »зредка лихорадка сопровождаетс€ ознобами или достигает 38-39∞—.

ѕримерно у 30 % больных с опухолью почки наблюдаетс€ анеми€. ќна не св€зана с кровотечением или гемолизом, цветовой показатель обычно в норме. ѕрепараты железа чаще всего неэффективны. ѕричина анемии при опухоли почки - угнетающее вли€ние на эритропоэз выдел€емых опухолью токсичных веществ.

¬ редких случа€х при опухол€х почки наблюдаетс€ паранеопластический эритроцитоз. ”величение количества эритроцитов в этих случа€х не играет компенсаторной роли и св€зано с усилением выработки эритропоэтина опухолью или неизмененной почечной паренхимой вследствие гипоксии.

¬есьма часто у больных с опухолью почки встречаетс€ артериальна€ гипертензи€. ≈е по€вление св€зывают с повышением продукции ренина в пораженной опухолью почке.

ѕримерно у 20 % больных раком почки развиваетс€ гиперкальциеми€. ≈е развитие св€зывают с вли€нием на кальциевый обмен продуктов опухолевого метаболизма.

ѕри опухоли почки могут наблюдатьс€ похудание, слабость, снижение аппетита, ухудшение сна, вызываемые интоксикацией продуктами опухолевого метаболизма.

ќбщие симптомы, хот€ и не €вл€ютс€ специфичными дл€ опухоли почки, должны вызывать онкологическую настороженность у врача любой специальности. ƒлительна€ лихорадка, нар€ду с анемией, слабостью, повышением —ќЁ, артериальной гипертензией и другими общими признаками, должна послужить основанием, по крайней мере, дл€ ”«» почек. ќт того, насколько рано будет диагностирована опухоль почки, завис€т эффективность лечени€ и, в конечном счете, жизнь больного.

ƒиагностика. ѕри наличии опухоли почки больших размеров ее можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку. ќпухоль будет плотна€, бугриста€, чаще всего безболезненна€ при пальпации. ќбычно удаетс€ прощупать опухолевый узел в нижнем полюсе почки. ѕри перкуссии над опухолью определ€етс€ тимпанит, поскольку перед новообразованием, расположенным в забрюшинном пространстве, располагаетс€ кишечник. ќднако если опухоль имеет большие размеры, перкуторно может отмечатьс€ тупой звук.

Ћабораторные исследовани€ имеют ограниченное значение в диагностике опухоли почки. ¬ общем анализе мочи можно обнаружить эритроциты.  линический анализ крови позвол€ет вы€вить анемию,

повышение —ќЁ, реже полицитемию. ќпределенное значение имеет оценка биохимических параметров крови. ” больных раком почки описаны нарушени€ функции печени, которые про€вл€ютс€ повышением активности щелочной фосфатазы, гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, увеличением протромбинового времени и гипергаммагло-булинемией. Ёти паранеопластические про€влени€ объединены под названием синдром Ўтофера - в честь ученого, впервые описавшего их в 1961 г.

Ќесмотр€ на то, что при раке почки продуцируетс€ р€д биологически активных веществ, ни одно из них не может использоватьс€ в качестве специфического опухолевого маркера в диагностических цел€х. “акже не имеет диагностического значени€ при раке почки цитологическое исследование мочи.

”льтразвуковое исследование имеет исключительное значение в диагностике опухолей почки. Ёто св€зано с доступностью и неинвазивностью данного метода. ” большинства больных с опухолью почки новообразование было впервые обнаружено именно с помощью ”«», зачастую проводимого в рамках диспансерного наблюдени€ или по поводу других заболеваний. ”льтразвуковой признак опухоли почки - изменение контура почки за счет образовани€ тканевой акустической плотности. Ќаличие гипоэхогенных участков в этом новообразовании свидетельствует о процессах опухолевого распада.

–ентгенологические исследовани€ играют весьма важную роль в диагностике опухоли почки. ѕри обзорной рентгенографии почек можно вы€вить изменение контура почки за счет вып€чивани€ опухолевого образовани€. Ќеобходимо учитывать, что к изменению формы почки могут привести только достаточно большие опухоли. ” р€да больных злокачественные опухоли почек содержат очаги кальцификации, что также можно вы€вить на обзорной рентгенограмме. ¬ыраженность обызвествлени€ различна и варьирует от точечной петрификации до кальцификации всей опухолевой ткани. ”становлено, что около 90 % объемных образований почки с центральной и до 20 % образований с периферической кальцификацией €вл€ютс€ злокачественными.

Ёкскреторна€ урографи€ позвол€ет обнаружить характерные дл€ опухолевого поражени€ почки признаки, а также оценить функцию противоположной почки. ѕоследнее весьма важно, поскольку основной метод лечени€ опухоли почки - нефрэктоми€. ” подавл€ющего большинства больных в пораженной опухолью почке отмечаетс€ вполне нормальна€ экскреци€ рентгеноконтрастного вещества, обеспечивающа€ хорошую видимость лоханки, чашек и мочеточника.

–ентгенологические симптомы опухоли почки, которые определ€ютс€ на экскреторных урограммах, - дефект наполнени€ лоханки или чашек вплоть до полного их исчезновени€ (ампутации), сегментарное расширение лоханки и чашек, деформаци€ или укорочение чашек с оттеснением их в сторону (рис. 11.1). ≈сли опухоль располагаетс€ медиально в нижнем полюсе почки, она может сдавливать мочеточник и смещать его в сторону позвоночника.

≈сли на экскреторных урограммах не удаетс€ четко визуализировать чашечно-лоханочную систему почки, выполн€ют ретроградную пиелографию (рис. 11.2). Ёто исследование не должно проводитьс€ на фоне гематурии, чтобы наход€щийс€ в лоханке или чашке сгусток крови не стал причиной дефекта наполнени€ и не был ошибочно интерпретирован как опухоль. ќбычно ретроградную пиелографию провод€т через 5-7 сут после прекращени€ гематурии. ѕри ее выполнении особенно важно вводить рентгеноконтрастное вещество медленно и в объеме не более 5-6 мл. Ёто св€зано с профилактикой лоханочно-почечных рефлюксов и, следовательно, с уменьшением веро€тности метастазировани€.

 омпьютерна€ томографи€ и ћ–“ €вл€ютс€ наиболее важными методами диагностики опухоли почки. ќни позвол€ют оценить стадию рака почки

¬нутривенное контрастирование существенно увеличивает информативность  “. ѕосле контрастировани€ становитс€ заметнее граница между опухолью и неизмененной почечной паренхимой.  “ позвол€ет не только вы€вить факт наличи€ новообразовани€, но и оценить его размеры, локализацию, отношение к чашечно-лоханочной системе, окружающим органам и ткан€м, состо€ние ворот почки, околопочечной клетчатки, почечной и нижней полой вен, надпочечников, регионарных лимфатических узлов и соседних органов. — помощью  “ устанавливают стадию опухолевого процесса и определ€ют тактику лечени€. ¬сем больным, у которых по данным какого-либо выполненного ранее исследовани€ имеетс€ подозрение на опухоль почки, показано проведение  “.

 

–ис. 11.1. Ёкскреторна€ урограмма. ќпухоль нижнего полюса правой почки

ћагнитно-резонансна€ томографи€ в некоторых случа€х даже более информативна, чем  “. “ак, ћ–“ позвол€ет более точно определить степень вовлечени€ в опухолевый процесс крупных сосудов.

 

–ис. 11.2. –етроградна€ уретеропиелограмма. ќпухоль верхнего полюса правой почки

 

јнгиографи€ (аортографи€ и селективна€ почечна€ ангиографи€) - весьма информативный метод исследовани€ при опухол€х почки, однако в последнее врем€ ее используют относительно редко. Ёто св€зано с широким внедрением в диагностический процесс  “ и ћ–“, а также с тем, что ангиографи€ €вл€етс€ инвазивным исследованием, иногда привод€щим к весьма опасным осложнени€м: кровотечени€м, образованию ложных аневризм в месте пункции сосудов, тромбоэмболии почечных сосудов. јнгиографию при раке почки выполн€ют по особым показани€м, например, при планировании органосохран€ющих оперативных вмешательств при двусторонних опухол€х или раке единственной почки.

’арактерными ангиографическими признаками опухоли почки €вл€ютс€ расширение почечной артерии с пораженной стороны, наличие участков повышенной васкул€ризации, а также изменение сосудистого рисунка (рис. 11.3). ¬ опухолевом узле можно обнаружить истонченные, извитые, с множеством аневризмоподобных расширений кровеносные сосуды. „резвычайно характерный признак новообразовани€ почки - наличие беспор€дочных, разных по величине и форме скоплений рентгеноконтрастного вещества в опухолевой ткани - получил необычное название Ђсимптом лужиц и озерї.

 

–ис. 11.3. ѕочечна€ ангиограмма. ќпухоль нижнего полюса правой почки

 

ѕри недостаточной информативности стандартного ангиографического исследовани€ почек выполн€ют фармакоангиографию. ¬озможность ее применени€ основана на том, что сосуды, расположенные в опухолевом узле и нормальной ткани, по-разному реагируют на введение вазоактивных веществ. »звестно, что сосудосуживающие препараты сильнее вли€ют на артериолы нормальной почечной ткани, чем на сосуды опухоли, поэтому последние оказываютс€ более заметными на фоне нормальных сосудов.

¬енокавографи€ имеет определенное значение в оценке распространенности рака почки и выборе объема оперативного вмешательства. ¬ы€вление дефекта наполнени€ в почечной вене и нижней полой вене указывает на прорастание опухоли в эти сосуды. ƒистальнее места тромбоза нижн€€ пола€ вена будет расширена. ћетастазы в паракавальные лимфатические узлы могут про€вл€тьс€ дефектами наполнени€ вследствие сдавлени€ нижней полой вены извне.

–адионуклидные методы исследовани€ после по€влени€  “ утратили свое диагностическое значение, однако иногда их выполн€ют дл€ оценки функционального состо€ни€ пораженной и, что важнее, противоположной почки. Ќа радиоизотопных нефросцинтиграммах можно увидеть отсутствие изображени€ части почечной паренхимы.

ѕри обследовании пациента с опухолью почки необходимо провести исследовани€, направленные на вы€вление отдаленных метастазов. ћетастазы в легкие вы€вл€ют с помощью рентгенографии и  “ легких.  остные метастазы диагностируют с помощью рентгенографии, а также сцинтиграфии костей. ћетастазы в печень обнаруживают при  “ и ”«». ћетастатические поражени€ мозга лучше всего вы€вл€ютс€ по результатам ћ–“.

ƒифференциальна€ диагностика. ќпухоль почки необходимо дифференцировать от р€да других почечных и непочечных заболеваний. „аще всего проводитс€ дифференциальный диагноз с кистой почки, гидронефрозом, поликистозом, абсцессом почки.

 исту почки можно прощупать через переднюю брюшную стенку, однако консистенци€ ее будет эластичной. ѕри ”«» киста будет определ€тьс€ как гипоэхогенное образование с четкими контурами. “акже характерный вид будет иметь киста почки при  “. ќднако с учетом того, что опухоль может развиватьс€ в кисте, при выполнении разных вмешательств по поводу кисты почки (пункции, иссечении) необходимо цитологическое исследование содержимого кисты на наличие атипичных клеток.

ѕочку можно пальпировать также при гидронефрозе. ќднако результаты ”«» и экскреторной урографии позвол€ют поставить правильный диагноз.

ѕри поликистозе почек можно прощупать бугристые плотные почки с двух сторон. ƒл€ дифференциальной диагностики поликистоза и двусторонних опухолей почки выполн€ют ”«»,  “, а при отсутствии выраженной хронической почечной недостаточности - экскреторную урографию.

јбсцесс (карбункул) почки при ”«» и экскреторной урографии может быть прин€т за опухоль почки. ƒл€ уточнени€ диагноза нередко выполн€ют почечную ангиографию и  “.

 роме указанных заболеваний, опухоли почек иногда приходитс€ дифференцировать от про€влений лимфогранулематоза, неходжкинских лимфом, артериовенозных свищей, опухолей надпочечника и метастазов в почки злокачественных опухолей других органов. ”казанные заболевани€ могут вызывать характерные дл€ опухоли почки рентгенологические и ультразвуковые признаки. ѕоставить правильный диагноз помогают почечна€ ангиографи€,  “ и ћ–“.

Ћечение. “актика лечени€ рака почки зависит от стадии опухолевого процесса. ќперативные методы остаютс€ ведущими в лечении локализованных злокачественных опухолей почки. ќсновной оперативный метод - радикальна€ нефрэктоми€. ¬о врем€ этого вмешательства единым блоком удал€ют почку вместе с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами от диафрагмы до бифуркации аорты и места сли€ни€ общих подвздошных вен.

¬ыполнение радикальной нефрэктомии затруднено при прорастании опухоли в почечную и нижнюю полую вены. „астота венозной опухолевой инвазии составл€ет 4-10 %. ѕри прорастании опухоли до усть€ почечной вены и стенки нижней полой вены выполн€ют краевую резекцию нижней полой вены. Ќеобходимость удалени€ надпочечника при выполнении нефрэктомии возникает при больших опухол€х верхнего полюса почки, а также если обнаружены метастазы в надпочечник при  “ или во врем€ операции.

ќперативный доступ при выполнении радикальной нефрэктомии выбирают, исход€ из необходимости соблюдени€ основного постулата онкологии - абластичности, а также минимальной травматичности и доступности объекта операции. »спользуют люмботомический, трансперитонеальный и трансторакальный доступы к почке.

”меньшени€ кровопотери во врем€ нефрэктомии можно достичь за счет предоперационной эмболизации почечных артерий. ≈е обычно выполн€ют при наличии опухоли большого размера, увеличении регионарных лимфатических узлов, прорастании опухоли в нижнюю полую вену, а также в качестве паллиативного вмешательства при кровоточащих опухол€х у неоперабельных больных.

ѕомимо радикальной нефрэктомии, у некоторых пациентов показано выполнение органосохран€ющей операции - резекции почки. ќна €вл€етс€ общеприн€тым методом лечени€ больных с опухолью единственной почки, двусторонними поражени€ми, а также с нарушением функции противоположной почки. ¬ последние годы резекцию почки выполн€ют при небольших (до 4 см) опухол€х. ¬о врем€ органосохран€ющей операции необходимо выполн€ть морфологическое исследование ткани почки, чтобы определить границу опухолевой инвазии.

¬ последние годы широкое распространение получили лапароскопические радикальна€ нефрэктоми€ и резекци€ почки. ќтдаленные результаты этих операций сопоставимы с таковыми открытых вмешательств.

ѕри наличии местнораспространенного и метастатического рака почки радикальное удаление опухоли невозможно. ¬ таких случа€х примен€ют паллиативное хирургическое лечение, лучевую терапию, иммунотерапию, химиотерапию и гормональную терапию. ƒол€ больных, у которых к моменту диагностики рака почки радикальное вмешательство невыполнимо, достигает 30 %.

ѕаллиативную нефрэктомию выполн€ют при выраженной гематурии, сильных бол€х, не купируемых анальгетиками, выраженных паранеопластических про€влени€х. ¬озможно одномоментное выполнение нефрэктомии и метастазэктомии. ѕодобные операции успешно выполн€ют при наличии метастазов в печени, легких, головном мозге.

–оль химиотерапии в лечении больных с опухол€ми почки незначительна. Ёто св€зано с тем, что почечно-клеточный рак €вл€етс€ одним из наименее чувствительных к химиотерапии эпителиальных злокачественных новообразований. –езистентность к цистостатикам св€зана с продукцией опухолью р€да биологически активных веществ и наличием соответствующих генов.   наиболее часто назначаемым цитотоксическим препаратам относ€тс€ винбластин и 5-флуороурацил. ќднако частота частичных и полных ремиссий при назначении, например, винбластина, не превышает 10 %. ’имиопрепараты обычно примен€ют в комбинации с иммунотерапией.

√ормональна€ терапи€, в частности препаратами прогестерона, которую еще недавно широко примен€ли дл€ лечени€ распространенных форм рака почки, в насто€щее врем€ из-за крайне низкой эффективности практически не используетс€. „астота ремиссий при назначении гормональной терапии составл€ет 1-2 %.

Ћучева€ терапи€ из-за радиорезистентности рака почки также не получила широкого распространени€. ≈е роль в лечении опухолей почки продолжает оставатьс€ предметом дискуссий. –езультаты р€да исследований показали, что лучева€ терапи€ может быть достаточно эффективна у больных с метастазами в головной мозг, легкие и кости.

ѕри распространенном раке почки велика роль иммунотерапии. Ёто св€зано как с низкой эффективностью химио-, гормональной и лучевой терапии, так и с особенност€ми самого почечно-клеточного рака.

Ќаиболее широкое распространение получило использование α-интерферона, интерлейкина-2 и их комбинации. Ёффективными эти препараты оказываютс€ дл€ 15-20 % больных, у которых могут вызвать кратковременную или длительную ремиссию.

ќпределенные перспективы св€заны с достижени€ми молекул€рной генетики почечно-клеточного рака, которые позвол€ют наде€тьс€ на скорое по€вление принципиально новых иммунопрепаратов дл€ лечени€ больных раком почки, в частности ингибиторов ангиогенеза опухоли.

Ќовое перспективное направление лечени€ рака почки, в особенности на стадии T3, - адъювантна€ опухолева€ вакцинаци€ с использованием таргетных препаратов, потенциально способных улучшить безрецидивную выживаемость.

 





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-05-06; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 773 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ќачинайте делать все, что вы можете сделать Ц и даже то, о чем можете хот€ бы мечтать. ¬ смелости гений, сила и маги€. © »оганн ¬ольфганг √ете
==> читать все изречени€...

1948 - | 1761 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.041 с.