М - отдаленные метастазы

Mx - выявить отдаленные метастазы невозможно.

М0 - отдаленные метастазы не определяются.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Рак почки метастазирует гематогенно и лимфогенно. Отдаленные метастазы наблюдаются почти у половины больных с опухолью почки. Метастазами поражаются в первую очередь органы с обильным кровоснабжением, имеющие тесную связь своей венозной системы с венозной системой почки.

Самая частая локализация отдаленных метастазов - легкие, далее следуют кости, печень, мозг. Нередко отдаленные метастазы появляются через много лет после удаления первичного очага при нефрэктомии. Кроме этого факта, отмечены случаи самопроизвольного исчезновения метастазов в легкие после удаления пораженной опухолью почки.

Регионарными лимфатическими узлами являются паракавальные, парааортальные, а также расположенные в области ворот почки. Именно эти лимфатические узлы поражаются в первую очередь, поэтому при выполнении радикальной нефрэктомии обязательно нужно проводить ревизию регионарных лимфатических узлов.

Симптоматика. Клинические проявления рака почки многообразны. Их можно разделить на местные и общие. К местным симптомам относят макрогематурию, боль в поясничной области и пальпируемое образование в поясничной области. Все три симптома одновременно наблюдаются нечасто (у 10-15 % больных), и это указывает на поздние стадии опухолевого процесса.

Макрогематурию можно выявить у большинства больных с почечно-клеточным раком почки. Ее причины - прорастание опухолью чашек и лоханки, а также разрушение почечных сосудов разрастающейся опухолевой массой и разрыв форникальных вен. Кровь в моче обычно появляется, казалось бы, на фоне полного здоровья, и так же внезапно макрогематурия прекращается. По этой причине чрезвычайно важно успеть на фоне кровотечения выполнить цистоскопию и определить источник кровотечения. На поздних стадиях опухолевого процесса может наблюдаться длительная тотальная гематурия.

При обтурации мочеточника сгустками крови может нарушаться отток мочи из почки, при этом возникают боли разной интенсивности вплоть до почечной колики. Поэтому гематурию при опухоли почки называют «предболевой», в отличие, например, от «постболевой» при мочекаменной болезни.

Боль в поясничной области - второй по частоте местный симптом опухоли почки - может быть связана с растяжением фиброзной капсулы почки вследствие отека почечной ткани, прорастания ее опухолью, с натяжением почечных сосудов. Выраженность болей варьирует в широком диапазоне: от незначительной до весьма существенной на поздних стадиях опухолевого процесса.

Пальпируемое образование в поясничной области - третий местный симптом - определяется на поздних стадиях заболевания. Обычно удается прощупать опухоль, исходящую из нижнего полюса почки. При этом пальпируемый участок почки бугристый, плотный, чаще всего безболезненный. У тучных пациентов не всегда возможна пальпация даже значительно увеличенной почки. Пальпацию необходимо проводить в положениях больного на спине, на боку, стоя. Известны случаи, когда больные сами у себя через переднюю брюшную стенку прощупывали плотное образование, оказывающееся впоследствии опухолью почки.

Весьма важный симптом опухоли почки у мужчин - варикоцеле - расширение вен семенного канатика вследствие сдавления нижней полой или левой почечной вены увеличенными лимфатическими узлами или прорастающей опухолью. При этом происходит ретроградный сброс венозной крови через яичковую вену. Появление варикоцеле у пациентов среднего и старшего возрастов, как и развитие варикоцеле с правой стороны, - основание для тщательного исследования почек на предмет выявления опухоли. Возникновение варикоцеле у больных с новообразованиями почки - неблагоприятный прогностический признак, поскольку указывает на значительное распространение опухолевого процесса.

Общие симптомы рака почки весьма разнообразны. Нередко общие проявления - единственные симптомы заболевания. Однако поскольку они неспецифичны для опухоли почки, нередко поиск непосредственной их причины надолго затягивается.

Самый частый общий симптом почечно-клеточного рака - повышение температуры тела. Лихорадка чаще всего субфебрильная, постоянная и продолжительная. Повышение температуры тела связано с выделением опухолью токсичных веществ, обладающих пирогенными

свойствами. Изредка лихорадка сопровождается ознобами или достигает 38-39°С.

Примерно у 30 % больных с опухолью почки наблюдается анемия. Она не связана с кровотечением или гемолизом, цветовой показатель обычно в норме. Препараты железа чаще всего неэффективны. Причина анемии при опухоли почки - угнетающее влияние на эритропоэз выделяемых опухолью токсичных веществ.

В редких случаях при опухолях почки наблюдается паранеопластический эритроцитоз. Увеличение количества эритроцитов в этих случаях не играет компенсаторной роли и связано с усилением выработки эритропоэтина опухолью или неизмененной почечной паренхимой вследствие гипоксии.

Весьма часто у больных с опухолью почки встречается артериальная гипертензия. Ее появление связывают с повышением продукции ренина в пораженной опухолью почке.

Примерно у 20 % больных раком почки развивается гиперкальциемия. Ее развитие связывают с влиянием на кальциевый обмен продуктов опухолевого метаболизма.

При опухоли почки могут наблюдаться похудание, слабость, снижение аппетита, ухудшение сна, вызываемые интоксикацией продуктами опухолевого метаболизма.

Общие симптомы, хотя и не являются специфичными для опухоли почки, должны вызывать онкологическую настороженность у врача любой специальности. Длительная лихорадка, наряду с анемией, слабостью, повышением СОЭ, артериальной гипертензией и другими общими признаками, должна послужить основанием, по крайней мере, для УЗИ почек. От того, насколько рано будет диагностирована опухоль почки, зависят эффективность лечения и, в конечном счете, жизнь больного.

Диагностика. При наличии опухоли почки больших размеров ее можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку. Опухоль будет плотная, бугристая, чаще всего безболезненная при пальпации. Обычно удается прощупать опухолевый узел в нижнем полюсе почки. При перкуссии над опухолью определяется тимпанит, поскольку перед новообразованием, расположенным в забрюшинном пространстве, располагается кишечник. Однако если опухоль имеет большие размеры, перкуторно может отмечаться тупой звук.

Лабораторные исследования имеют ограниченное значение в диагностике опухоли почки. В общем анализе мочи можно обнаружить эритроциты. Клинический анализ крови позволяет выявить анемию,

повышение СОЭ, реже полицитемию. Определенное значение имеет оценка биохимических параметров крови. У больных раком почки описаны нарушения функции печени, которые проявляются повышением активности щелочной фосфатазы, гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, увеличением протромбинового времени и гипергаммагло-булинемией. Эти паранеопластические проявления объединены под названием синдром Штофера - в честь ученого, впервые описавшего их в 1961 г.

Несмотря на то, что при раке почки продуцируется ряд биологически активных веществ, ни одно из них не может использоваться в качестве специфического опухолевого маркера в диагностических целях. Также не имеет диагностического значения при раке почки цитологическое исследование мочи.

Ультразвуковое исследование имеет исключительное значение в диагностике опухолей почки. Это связано с доступностью и неинвазивностью данного метода. У большинства больных с опухолью почки новообразование было впервые обнаружено именно с помощью УЗИ, зачастую проводимого в рамках диспансерного наблюдения или по поводу других заболеваний. Ультразвуковой признак опухоли почки - изменение контура почки за счет образования тканевой акустической плотности. Наличие гипоэхогенных участков в этом новообразовании свидетельствует о процессах опухолевого распада.

Рентгенологические исследования играют весьма важную роль в диагностике опухоли почки. При обзорной рентгенографии почек можно выявить изменение контура почки за счет выпячивания опухолевого образования. Необходимо учитывать, что к изменению формы почки могут привести только достаточно большие опухоли. У ряда больных злокачественные опухоли почек содержат очаги кальцификации, что также можно выявить на обзорной рентгенограмме. Выраженность обызвествления различна и варьирует от точечной петрификации до кальцификации всей опухолевой ткани. Установлено, что около 90 % объемных образований почки с центральной и до 20 % образований с периферической кальцификацией являются злокачественными.

Экскреторная урография позволяет обнаружить характерные для опухолевого поражения почки признаки, а также оценить функцию противоположной почки. Последнее весьма важно, поскольку основной метод лечения опухоли почки - нефрэктомия. У подавляющего большинства больных в пораженной опухолью почке отмечается вполне нормальная экскреция рентгеноконтрастного вещества, обеспечивающая хорошую видимость лоханки, чашек и мочеточника.

Рентгенологические симптомы опухоли почки, которые определяются на экскреторных урограммах, - дефект наполнения лоханки или чашек вплоть до полного их исчезновения (ампутации), сегментарное расширение лоханки и чашек, деформация или укорочение чашек с оттеснением их в сторону (рис. 11.1). Если опухоль располагается медиально в нижнем полюсе почки, она может сдавливать мочеточник и смещать его в сторону позвоночника.

Если на экскреторных урограммах не удается четко визуализировать чашечно-лоханочную систему почки, выполняют ретроградную пиелографию (рис. 11.2). Это исследование не должно проводиться на фоне гематурии, чтобы находящийся в лоханке или чашке сгусток крови не стал причиной дефекта наполнения и не был ошибочно интерпретирован как опухоль. Обычно ретроградную пиелографию проводят через 5-7 сут после прекращения гематурии. При ее выполнении особенно важно вводить рентгеноконтрастное вещество медленно и в объеме не более 5-6 мл. Это связано с профилактикой лоханочно-почечных рефлюксов и, следовательно, с уменьшением вероятности метастазирования.

Компьютерная томография и МРТ являются наиболее важными методами диагностики опухоли почки. Они позволяют оценить стадию рака почки

Внутривенное контрастирование существенно увеличивает информативность КТ. После контрастирования становится заметнее граница между опухолью и неизмененной почечной паренхимой. КТ позволяет не только выявить факт наличия новообразования, но и оценить его размеры, локализацию, отношение к чашечно-лоханочной системе, окружающим органам и тканям, состояние ворот почки, околопочечной клетчатки, почечной и нижней полой вен, надпочечников, регионарных лимфатических узлов и соседних органов. С помощью КТ устанавливают стадию опухолевого процесса и определяют тактику лечения. Всем больным, у которых по данным какого-либо выполненного ранее исследования имеется подозрение на опухоль почки, показано проведение КТ.

 

Рис. 11.1. Экскреторная урограмма. Опухоль нижнего полюса правой почки

Магнитно-резонансная томография в некоторых случаях даже более информативна, чем КТ. Так, МРТ позволяет более точно определить степень вовлечения в опухолевый процесс крупных сосудов.

 

Рис. 11.2. Ретроградная уретеропиелограмма. Опухоль верхнего полюса правой почки

 

Ангиография (аортография и селективная почечная ангиография) - весьма информативный метод исследования при опухолях почки, однако в последнее время ее используют относительно редко. Это связано с широким внедрением в диагностический процесс КТ и МРТ, а также с тем, что ангиография является инвазивным исследованием, иногда приводящим к весьма опасным осложнениям: кровотечениям, образованию ложных аневризм в месте пункции сосудов, тромбоэмболии почечных сосудов. Ангиографию при раке почки выполняют по особым показаниям, например, при планировании органосохраняющих оперативных вмешательств при двусторонних опухолях или раке единственной почки.

Характерными ангиографическими признаками опухоли почки являются расширение почечной артерии с пораженной стороны, наличие участков повышенной васкуляризации, а также изменение сосудистого рисунка (рис. 11.3). В опухолевом узле можно обнаружить истонченные, извитые, с множеством аневризмоподобных расширений кровеносные сосуды. Чрезвычайно характерный признак новообразования почки - наличие беспорядочных, разных по величине и форме скоплений рентгеноконтрастного вещества в опухолевой ткани - получил необычное название «симптом лужиц и озер».

 

Рис. 11.3. Почечная ангиограмма. Опухоль нижнего полюса правой почки

 

При недостаточной информативности стандартного ангиографического исследования почек выполняют фармакоангиографию. Возможность ее применения основана на том, что сосуды, расположенные в опухолевом узле и нормальной ткани, по-разному реагируют на введение вазоактивных веществ. Известно, что сосудосуживающие препараты сильнее влияют на артериолы нормальной почечной ткани, чем на сосуды опухоли, поэтому последние оказываются более заметными на фоне нормальных сосудов.

Венокавография имеет определенное значение в оценке распространенности рака почки и выборе объема оперативного вмешательства. Выявление дефекта наполнения в почечной вене и нижней полой вене указывает на прорастание опухоли в эти сосуды. Дистальнее места тромбоза нижняя полая вена будет расширена. Метастазы в паракавальные лимфатические узлы могут проявляться дефектами наполнения вследствие сдавления нижней полой вены извне.

Радионуклидные методы исследования после появления КТ утратили свое диагностическое значение, однако иногда их выполняют для оценки функционального состояния пораженной и, что важнее, противоположной почки. На радиоизотопных нефросцинтиграммах можно увидеть отсутствие изображения части почечной паренхимы.

При обследовании пациента с опухолью почки необходимо провести исследования, направленные на выявление отдаленных метастазов. Метастазы в легкие выявляют с помощью рентгенографии и КТ легких. Костные метастазы диагностируют с помощью рентгенографии, а также сцинтиграфии костей. Метастазы в печень обнаруживают при КТ и УЗИ. Метастатические поражения мозга лучше всего выявляются по результатам МРТ.

Дифференциальная диагностика. Опухоль почки необходимо дифференцировать от ряда других почечных и непочечных заболеваний. Чаще всего проводится дифференциальный диагноз с кистой почки, гидронефрозом, поликистозом, абсцессом почки.

Кисту почки можно прощупать через переднюю брюшную стенку, однако консистенция ее будет эластичной. При УЗИ киста будет определяться как гипоэхогенное образование с четкими контурами. Также характерный вид будет иметь киста почки при КТ. Однако с учетом того, что опухоль может развиваться в кисте, при выполнении разных вмешательств по поводу кисты почки (пункции, иссечении) необходимо цитологическое исследование содержимого кисты на наличие атипичных клеток.

Почку можно пальпировать также при гидронефрозе. Однако результаты УЗИ и экскреторной урографии позволяют поставить правильный диагноз.

При поликистозе почек можно прощупать бугристые плотные почки с двух сторон. Для дифференциальной диагностики поликистоза и двусторонних опухолей почки выполняют УЗИ, КТ, а при отсутствии выраженной хронической почечной недостаточности - экскреторную урографию.

Абсцесс (карбункул) почки при УЗИ и экскреторной урографии может быть принят за опухоль почки. Для уточнения диагноза нередко выполняют почечную ангиографию и КТ.

Кроме указанных заболеваний, опухоли почек иногда приходится дифференцировать от проявлений лимфогранулематоза, неходжкинских лимфом, артериовенозных свищей, опухолей надпочечника и метастазов в почки злокачественных опухолей других органов. Указанные заболевания могут вызывать характерные для опухоли почки рентгенологические и ультразвуковые признаки. Поставить правильный диагноз помогают почечная ангиография, КТ и МРТ.

Лечение. Тактика лечения рака почки зависит от стадии опухолевого процесса. Оперативные методы остаются ведущими в лечении локализованных злокачественных опухолей почки. Основной оперативный метод - радикальная нефрэктомия. Во время этого вмешательства единым блоком удаляют почку вместе с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами от диафрагмы до бифуркации аорты и места слияния общих подвздошных вен.

Выполнение радикальной нефрэктомии затруднено при прорастании опухоли в почечную и нижнюю полую вены. Частота венозной опухолевой инвазии составляет 4-10 %. При прорастании опухоли до устья почечной вены и стенки нижней полой вены выполняют краевую резекцию нижней полой вены. Необходимость удаления надпочечника при выполнении нефрэктомии возникает при больших опухолях верхнего полюса почки, а также если обнаружены метастазы в надпочечник при КТ или во время операции.

Оперативный доступ при выполнении радикальной нефрэктомии выбирают, исходя из необходимости соблюдения основного постулата онкологии - абластичности, а также минимальной травматичности и доступности объекта операции. Используют люмботомический, трансперитонеальный и трансторакальный доступы к почке.

Уменьшения кровопотери во время нефрэктомии можно достичь за счет предоперационной эмболизации почечных артерий. Ее обычно выполняют при наличии опухоли большого размера, увеличении регионарных лимфатических узлов, прорастании опухоли в нижнюю полую вену, а также в качестве паллиативного вмешательства при кровоточащих опухолях у неоперабельных больных.

Помимо радикальной нефрэктомии, у некоторых пациентов показано выполнение органосохраняющей операции - резекции почки. Она является общепринятым методом лечения больных с опухолью единственной почки, двусторонними поражениями, а также с нарушением функции противоположной почки. В последние годы резекцию почки выполняют при небольших (до 4 см) опухолях. Во время органосохраняющей операции необходимо выполнять морфологическое исследование ткани почки, чтобы определить границу опухолевой инвазии.

В последние годы широкое распространение получили лапароскопические радикальная нефрэктомия и резекция почки. Отдаленные результаты этих операций сопоставимы с таковыми открытых вмешательств.

При наличии местнораспространенного и метастатического рака почки радикальное удаление опухоли невозможно. В таких случаях применяют паллиативное хирургическое лечение, лучевую терапию, иммунотерапию, химиотерапию и гормональную терапию. Доля больных, у которых к моменту диагностики рака почки радикальное вмешательство невыполнимо, достигает 30 %.

Паллиативную нефрэктомию выполняют при выраженной гематурии, сильных болях, не купируемых анальгетиками, выраженных паранеопластических проявлениях. Возможно одномоментное выполнение нефрэктомии и метастазэктомии. Подобные операции успешно выполняют при наличии метастазов в печени, легких, головном мозге.

Роль химиотерапии в лечении больных с опухолями почки незначительна. Это связано с тем, что почечно-клеточный рак является одним из наименее чувствительных к химиотерапии эпителиальных злокачественных новообразований. Резистентность к цистостатикам связана с продукцией опухолью ряда биологически активных веществ и наличием соответствующих генов. К наиболее часто назначаемым цитотоксическим препаратам относятся винбластин и 5-флуороурацил. Однако частота частичных и полных ремиссий при назначении, например, винбластина, не превышает 10 %. Химиопрепараты обычно применяют в комбинации с иммунотерапией.

Гормональная терапия, в частности препаратами прогестерона, которую еще недавно широко применяли для лечения распространенных форм рака почки, в настоящее время из-за крайне низкой эффективности практически не используется. Частота ремиссий при назначении гормональной терапии составляет 1-2 %.

Лучевая терапия из-за радиорезистентности рака почки также не получила широкого распространения. Ее роль в лечении опухолей почки продолжает оставаться предметом дискуссий. Результаты ряда исследований показали, что лучевая терапия может быть достаточно эффективна у больных с метастазами в головной мозг, легкие и кости.

При распространенном раке почки велика роль иммунотерапии. Это связано как с низкой эффективностью химио-, гормональной и лучевой терапии, так и с особенностями самого почечно-клеточного рака.

Наиболее широкое распространение получило использование α-интерферона, интерлейкина-2 и их комбинации. Эффективными эти препараты оказываются для 15-20 % больных, у которых могут вызвать кратковременную или длительную ремиссию.

Определенные перспективы связаны с достижениями молекулярной генетики почечно-клеточного рака, которые позволяют надеяться на скорое появление принципиально новых иммунопрепаратов для лечения больных раком почки, в частности ингибиторов ангиогенеза опухоли.

Новое перспективное направление лечения рака почки, в особенности на стадии T₃, - адъювантная опухолевая вакцинация с использованием таргетных препаратов, потенциально способных улучшить безрецидивную выживаемость.