Специализированная медицинская помощь включает:
— предупреждение и лечение мочевых затеков, паравезикальных и параректальных флегмон;
— лечение открытых и закрытых переломов костей таза, включая профилактику и лечение осложнений;
— реконструктивные вмешательства на прямой кишке и мочевыводящих путях;
— закрытие надлобкового свища и противоестественного заднего прохода.
При развитии воспалительных осложнений (остеомиелита, затеков) лечение проводится согласно принципам гнойной хирургии.
При профилактике мочевых затеков большое внимание уделяется активному дренированию мочевого пузыря. При обширных повреждениях мочевого пузыря, особенно при неушитых внебрюшинных ранениях, вместо сифонного дренажа эпицистостомы должен быть применен активный аспиратор — водоструйный, электрический, типа «гармошки» и т.д.
Для профилактики мочевых затеков можно использовать положение больного на животе.
Однако такое положение плохо переносится пострадавшими, а в ряде случаев при переломах костей таза вообще противопоказано.
Для профилактики восходящей мочевой инфекции применяют систематическое промывание мочевого пузыря растворами антисептиков, гигиенические процедуры, включая обработку области эпицистостомы, физиотерапию, смену дренажа 1 раз в 4—6 дней. При образовавшихся мочевых затеках и флегмонах выполняют повторные операции, используя дополнительные комбинированные разрезы, контрапертуры, иссекая некротические ткани и дренируя затеки.
Лечение переломов костей таза. Особое внимание при лечении переломов костей таза в специализированном стационаре должно быть обращено на возможно более раннее достижение репозиции смещенных отломков (при переломах со смещением). Если через несколько дней после травмы репозиция не достигнута, она становится весьма трудно восполнимой консервативными, а через 1,5-2 нед — и оперативными методами. Сохранившиеся смещения (особенно при переломах типа Мальгеня) в дальнейшем приводят к инвалидизации.
При краевых переломах таза лечение консервативное: новокаиновые блокады, постельный режим в течение 3—4 нед в функционально выгодном положении. Назначают физиотерапию (ФТЛ), лечебную физкультуру (ЛФК). Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
Переломы верхней передней и нижней передней остей. После обезболивания конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую подушку в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах до угла 140—150°. Постельный режим — 3-4 нед, ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.
Перелом седалищного бугра. Анестезия области перелома. Постельный режим в течение 3—4 нед в положении на животе с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в коленном суставе до угла 150°. С этой целью под голень подкладывают валик. Можно также уложить больного в положении на здоровом боку с тем же положением конечности на стороне перелома. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 4 — 5 нед.
Перелом крыла подвздошной кости. Внутритазовая анестезия на стороне повреждения. Постельный режим в течение 3 нед. Конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую подушку. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения. Лечение сводится к обезболиванию места перелома и соблюдению постельного режима на щите в течение 3—4 нед. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик или резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не касался постели. Этим достигаются разгрузка области перелома и репозиция сместившегося отломка. Назначают обезболивающие свечи, ФТЛ, ЛФК. Сидеть разрешают через 1,5—2 мес.
Повреждения копчика. Обезболивание места перелома, переломо-вывиха или вывиха копчика. Лучшее обезболивание достигается при выполнении пресакральной блокады. При переломах без смещения назначают постельный режим, больной должен лежать на резиновом круге в течение 2—3 нед. Назначают свечи с вольтареном или индометацином, ФТЛ, ЛФК. При переломах со смещением, переело-мовывихах и вывихах производят предварительно репозицию и устранение вывиха через прямую кишку. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед, рекомендуют не сидеть на жестком 3—4 мес.
Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца. Лечение сводится к обезболиванию в виде внутритазовой блокады на стороне перелома или с обеих сторон. Больного укладывают на щит в положении «лягушки» (ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены) сроком до 2,5—3 нед. За этот срок восстанавливается мышечный тонус, больной становится способен «оторвать пятку» от постели, после чего ему разрешают ходить. Назначают ЛФК, ФТЛ. Работоспособность восстанавливается через 7—8 нед.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца. При повреждении переднего полукольца лечение включает внутритазовые блокады с одной или обеих сторон в зависимости от характера перелома и укладывание больного на гамачке или специальном поясе с перекрестными тягами на 6— 7 нед (рис. 14.6).
При значительном смещении отломков или расхождении симфиза проводится накостный или внеочаговый (с применением стержневого аппарата) остеосинтез. Назначают ЛФК, ФТЛ. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед.
При нарушении непрерывности заднего полукольца после внутритазовой анестезии больного укладывают или на щит на спину в положении небольшого сгибания и отведения ноги на стороне перелома, или в гамак без перекрестной тяги. Постельный режим в течение 8—10 нед. Назначают ЛФК, ФТЛ. Ходьбу с помощью костылей разрешают через 10—11 нед, полную нагрузку — не ранее 13—15 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.
При смещениях, не устраняемых консервативно, а также с целью более ранней активизации показано оперативное лечение в виде накостного остеосинтеза или с использованием аппарата для внеочаговой фиксации (рис.14.7).
При переломах костей таза с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах (типа Мальгеня) после внутритазовой анестезии больного укладывают в гамак и осуществляют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер на стандартных шинах в среднефизиологическом положении с поддерживающими грузами при переломах без смещения и большими (до 12—16 кг) грузами при переломах со смещением. Вытяжение осуществляют до 8—9 нед с последующей активизацией больного на костылях. Полную нагрузку разрешают через 3,5—4,5 мес. Показаны ЛФК, ФТЛ. В последнее время эти переломы начинают вести более активно из-за длительности консервативных методов лечения. В первые сутки после травмы производят оперативные пособия в виде внеочагового и накостного остеосинтеза, что позволяет активизировать больных в течение первых 10—14 дней после травмы.
Переломы вертлужной впадины. При краевых переломах и переломах дна вертлужной впадины без смещения фрагментов осуществляют скелетное вытяжение по оси бедра на шине Белера в течение 4—5 нед с грузом 6—-7 кг. После стихания болей приступают к ЛФК, назначают ФТЛ. Дозированную нагрузку разрешают через 6—7 нед, полную — через 9—11 нед. При переломах вертлужной впадины, сопровождающихся вывихом или подвывихом, после их устранения (под наркозом) сустав разгружают постоянным скелетным вытяжением за мыщелки бедра или по оси шейки бедра при помощи длинного винта, введенного в подвертельную область. Если не удается консервативно провести репозицию отломков, проводят оперативное лечение.
При лечении «функциональных блокад» крестцово-подвздошных суставов производят ручное деблокирование крестцово-подвздошных суставов с использованием специальных приемов.
