Протокол
НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ
хвориМ на Цукровий діабет
Код МКХ-10:
R73.0 - Знижена толерантність до глюкози;
Е.10 - Цукровий діабет типу 1;
Е 10.9 - Цукровий діабет типу 1 без ускладнень;
Е.11 - Цукровий діабет типу 2;
Е 11.9 -Цукровий діабет типу 2 без ускладнень.
визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет – це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих факторів.
Класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1999)
Цукровий діабет типу 1 (деструкція b-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):
А. Автоімунний
Б. Ідіоматичний
Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї).
Гестаційний цукровий діабет.
Інші специфічні типи:
А. Генетичні дефекти функції b-клітин:
1. MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1а)
2. MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокінази)
3. MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4а)
4. Мітохондріальна мутація ДНК.
5. Інші.
В. Генетичні дефекти в дії інсуліну:
1. Резистентність до інсуліну типу А
2. Лепречаунізм
3. Синдром Робсона-Менденхолла
4. Ліпоатрофічний діабет.
5. Інші.
С. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози:
1. Панкреатит
2. Травма / панкреатектомія
3. Неоплазія
4. Кістозний фіброз
5. Гемохроматоз
6. Фіброкалькульозна панкреатопатія
D. Ендокринопатії:
1. Акромегалія
2. Синдром Кушинга
3. Глюкагонома
4. Феохромоцитома
5. Тиреотоксикоз
6. Соматостатинома
7. Альдостерома
8. Інші
E. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікаліями:
1. Вакор
2. Пентамідін
3. Нікотинова кислота
4. Глюкокортикоїди
5. Тиреоїдні гормони
6. Діазоксид
7. Агоністи a-адренорецепторів
8. Тіазіди
9. Ділантін
10. a- інтерферон
11. Інші
F. Інфекції:
1. Вроджена краснуха
2. Цитомегаловірус
3. Інші
G. Незвичні форми імуногенного діабету:
1.”Stiff-man”- синдром
2. Аутоантитіла до рецептору інсуліну
3. Інші.
H. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом:
1. Синдром Дауна
2. Синдром Клайнфельтера
3. Синдром Тернера
4. Синдром Вольфрама.
5. Атаксія Фрідрейха
6. Хорея Гентінгтона.
7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля.
8. Міотонічна дистрофія
9. Порфірія
10. Синдром Прадера-Віллі
11. Інші.
Класифікація за ступенем важкості
Легка форма.
- В анамнезі відсутні кетоацидозу та ком.
- Відсутні мікро- та макросудинні ускладнення ЦД. Може бути діабетична ретинопатія 1ст. або нефропатія 1-2 ст.
- Компенсація діабету досягається дієтою, фізичним навантаженням, фітотерапією.
Середньої важкості
- В анамнезі – кетоацидоз.
- Діабетична ретинопатія 1 ст. (непроліферативна).
- Діабетична нефропатія 3 ст. (стадія мікроальбумінурії).
- Діабетична артропатія, хайропатія 1 ст.
- Діабетична ангіопатія ніг 2-3 ст.
- Діабетична дистальна поліневропатія.
- Для компенсації (субкомпенсації) використовують інсулін або таблетовані цукропонижуючі препарати, або їх комбінацію.
Важка форма.
- Лабільний перебіг хвороби (частий кетоацидоз, кетоацидотична кома).
- Діабетична ретинопатія 2 ст. (передпроліферативна) або 3 ст. (проліферативна).
- Нефропатія 4 ст. (стадія протеїнурії) або 5 ст. із ХНН.
- Діабетична автономна невропатія різних органів, соматична поліневропатія з вираженим больовим синдромом.
- Діабетична енцефалопатія.
- Діабетична катаракта, у т.ч. зі зниженням зору.
- Діабетичні макроангіопатії.
- Діабетична остеоартропатія, хайропатія 2-3 ст.
- Затримка фізичного і статевого розвитку (синдром Моріака та Нобекура).
- Хворі потребують постійного введення інсуліну.
Рівень глікемічного контролю:
- ідеальний;
- оптимальний;
- субоптимальний;
- високий ризик для життя.
Табл.. 1. Цільові показники глікемічного контролю
(ISPAD Consensus guidelines, 2000)
| Рівень глікемічного контролю | ||||
| Ідеальний | Оптимальний | Субоптимальний | Високий ризик (потребує активного втручання) | |
| Клінічна оцінка | ||||
| Високий рівень глюкози в крові | Не підвищений | Без наявності симптомів діабету | Поліурія, полідіпсія, енурез, погана прибавка маси тіла, дитина не може регулярно відвідувати школу | Нечіткий зір, болючі судоми, відставання у зрості, пізній пубертат, інфекції шкіри та геніталій, ознаки судинних ускладнень. |
| Низький рівень глікемії | Не знижений | Періодичні легкі гіпоглікемії, відсутні важкі | Епізоди важких гіпоглікемій (з втратою свідомості ± судоми) | |
| Біохімічна оцінка | ||||
| Глікемія натще, ммоль/л | 3,6 – 6,1 | 4,0 - 7,0 | > 8,0 | > 9,0 |
| Глікемія після їжі, ммоль/л | 4,4 – 7,0 | 5,0 - 11,0 | 11,0-14,0 | > 14,0 |
| Глікемія вночі, ммоль/л | 3,6 - 6,0 | не < 3,6 | < 3,6 або > 9,0 | < 3,0 або > 11,0 |
| НbА1с, % | < 6,05 | < 7,6 | 7,6-9,0 | > 9,0 |
Класифікація ускладнень:
1. Гострі ускладнення:
- діабетичний кетоацидоз; кетоацидотична кома;
- гіперосмолярна кома;
- гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома;
- молочнокисла (лактоацидотична) кома.
2. Хронічні ускладнення:
- ангіопатії (ретинопатія, нефропатія, ангіопатія ніг);
- невропатія (периферична, центральна, автономна);
- синдром Моріака, синдром Нобекура;
- ураження шкіри (дермопатія, ліпоїдний некробіоз, ліподистрофія, хронічна пароніхія);
- синдром діабетичної кисті (хайропатія, контрактура Дюпюітрена);
- синдром діабетичної стопи, суглоб Шарко.
Критерії діагнозу цукрового діабету.
У нормі вміст глюкози в капілярній крові складає 3,3 -5,5 ммоль/л.
При глікемії натще < 6,1 ммоль/л проводиться стандартний оральний тест толерантності до глюкози (див. нижче). При отриманні двічі рівня глікемії натще в капілярній крові > 6,1 ммоль/л або в венозній крові > 7,0 ммоль/л, чи вибірково > 11.1 ммоль/л діагноз ЦД не викликає сумнівів і тест не проводиться.
Табл. 2. Діагностичні значення орального тесту на толерантність до глюкози
(глюкози для тесту - 1,75 г/кг маси тіла дитини, але не більше, ніж 75 г)
| Діагноз | Визначення глюкози в крові | Концентрація глюкози, ммоль/л | ||
| Цільна кров | Плазма | |||
| Венозна | Капілярна | Венозна | ||
| Цукровий діабет | Натще | > 6,1 | > 6,1 | > 7,0 |
| Через 2 год. | > 10,0 | > 11,1 | > 11,1 | |
| Порушена толерантність до глюкози | Натще | < 6,1 | < 6,1 | < 7,0 |
| Через 2 год. | > 6,7 <10,0 | > 7,8 <11,1 | > 7,8 <11,1 | |
| Порушена глікемія натще | Натще | > 5,6 <6,1 | > 5,6 <6,1 | > 6,1 <7,0 |
| Через 2 год. | <6,7 | <7,8 | <7,8 |
Цукровий діабет типу 1.
Код МКХ 10 – Е.10
Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції b-клітин, з наступною абсолютною інсуліновою недостатністю.
Формулювання діагнозу:
- Цукровий діабет типу 1, середньої важкості, субоптимальний глікемічний контроль. Діабетична непроліферативна ретинопатія, стан після перенесеної лазерофотокоагуляції у 2001 р. Діабетична нефропатія 3 ст. вторинна танзиторна артеріальна гіпертензія. Діабетична дистальна поліневропатія сенсорна форма. Гіперліпідемія. Ліподистрофії гіпертрофічні обох плечей.
- Цукровий діабет типу 1, важка форма, глікемічний контроль з високим ризиком для життя. Кетонурія. Діабетичний гепатоз. Діабетична проліферативна ретинопатія. Діабетична нефропатія 4 ст., вторинна артеріальна гіпертензія. Діабетична поліневропатія, сенсорно-моторна форма. Діабетична автономна невропатія серця, кишечнику. Нечутливість до гіпоглікемії. Гіперліпідемія. Ліподистрофії гіпертрофічні живота, плечей. Хайропатія 3 ст. Синдром Моріака.
Критерії діагностики цукрового діабету
1. Клінічні:
- поліурія;
- полідіпсія;
- поліфагія;
- утрата маси тіла;
- нічне нетримання сечі;
- сухість слизових оболонок рота;
- сверблячка шкіри і слизуватих;
- підвищена нервова збудливість;
- головний біль;
- біль в черевній порожнині, нудота, блювота (особливо при ДКА);
- діабетичний рум’янець;
- запах ацетону з рота;
- стоматит, в т.ч. ангулярний стоматит;
- часті інфекції;
- фурункульоз, ячмені;
- порушення зору.
1. Параклінічні:
а. Обов‘язкові лабораторні
- гіперглікемія (див. вище);
- глюкозурія (зазвичай з’являється при рівні глікемії більше, ніж 8,88 ммоль/л);
- кетонурія.
б. Додаткові лабораторні
- С-пептид в сироватці крові знижений або відсутній;
- підвищений рівень глікованого гемоглобіну;
- підвищений рівень фруктозаміну;
- наявність автоантитітіл до антигенів бета-клітин, до інсуліну та до різних ізоформ глутаматдекарбоксилази.
Лікування:
Лікування проводиться довічно.
Показання для госпіталізації у ендокринологічне відділення:
- вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу (ДКА) - для корекції лікування, навчання за програмою “Школи самоконтролю хворого на цукровий діабет”;
- декомпенсація ЦД, в т.ч. при супутніх захворюваннях, яка не корегується у амбулаторних умовах;
- швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.
Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:
- розвиток гострих ускладнень ЦД (ком);
- виражене зневоднення;
- приєднання інфекцій;
- порушення психіки дитини.
1. Дієтотерапія:
- харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідне до фізичної активності та режиму введення інсуліну;
- перевага - кашам, хлібу, овочам і фруктам;
- обмежувати сіль та цукор;
- споживання жирів не забороняється маленьким дітям, але не бажане дітям старшого віку і підліткам;
- якщо дитина захворіла на ЦД у ранньому віці, то її грудне вигодовування рекомендується подовжити якнайменше до шестимісячного віку;
- оптимальна кратність харчування протягом доби: 3 основних і 3 легких прийомів їжі;
- добова калорійність їжі для дитини розраховується за формулою: 1000 ккал + 100 ккал на кожен рік її життя. З цієї кількості: вуглеводів 50–55 %, жирів – 30%, білків – 15-20%.
Табл.. 3. Розподіл калоражу їжі протягом доби:
| % від добової калорійності їжі | % від добової потреби у вуглеводах | |
| 1-й сніданок | 25% | 30% |
| 2-й сніданок | 10-15% | 10% |
| Обід | 25-30% | 30% |
| Полуденок | 5-10% | 5% |
| 1-а вечеря | 20-25% | 15-20% |
| 2-а вечеря | 5-10% | 5% |
- після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО), що дозволяє замінювати продукти за еквівалентною кількістю вуглеводів;
Приблизна добова кількість ХО:
- 4 – 6 років – 12-13 ХО
- 7 – 8 років – 15-16 ХО
- 11 – 14 років: хлопчики – 18-20 ХО, дівчатка – 16 - 17 ХО
- 15 – 18 років: хлопчики – 19-21 ХО, дівчатка – 17 –18 ХО
2. Дозоване фізичне навантаження (ФН):ранкова гімнастика, дозована ходьба, ЛФК, заняття спортом тощо.
ФН потребує коректування дієти та зменшення дози інсуліну короткої дії відповідно енерговитратам.
Проводити ФН рекомендується через 1-2 години після їжі.
До, під час і після ФН слід вимірювати концентрацію глюкози в крові.
Протипоказане інтенсивне ФН при глікемії вище за 12-14 ммоль/л, оскільки це може спровокувати розвиток кетоацидозу.
3. Інсулінотерапія.
Для лікування дітей і підлітків рекомендовані до застосування тільки людські генно-інженерні інсуліни або інсулінові аналоги.
Використовують препарати ультракороткої, короткої дії, середньої тривалості, тривалої дії та суміші інсулінів різної тривалості дії у різному співвідношенні.
Табл.. 4. Типи препаратів інсуліну і тривалість їхньої дії, які використовуються для лікування дітей хворих на цукровий діабет
| Препарат інсуліну | Початок дії | Пік дії | Максимальна тривалість дії |
| Короткої дії (Актрапід НМ, Хумулін Регуляр, Інсуман Рапиід) | 30 хв. | 1–3 год. | 6–8 год. |
| Аналоги інсуліну швидкої дії (НовоРапід, Епайдра, Хумалог) | 10–20 хв. | 1–3 год. | 3–5 год. |
| Тривалої дії (Протафан НМ, Хумулін НПХ, Інсуман Базал) | 1–2 год. | 4–12 год. | 18–24 год. |
| Заздалегідь змішаний 30/70 (Мікстард 30/70, Хумулін М3) | 0,5–1 год. | 5–9 год. | 18–24 год. |
| Заздалегідь змішаний 50/50 | 0,5–1 год. | 1–3 год. | 18–24 год. |
| Заздалегідь змішаний аналог інсуліну (НовоМікс 30) | 10–20 хв. | 1–3 год. 4–12 год. | 18–24 год. |
| Аналоги інсуліну тривалої дії * (Лантус, | 1–2 год. | без пікові | 11-24 год. |
| Левемір) | 16-24 год. |
* не застосовуються в лікуванні дітей до 6 років
Відразу після встановлення діагнозу ЦД призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4-6 разів на день), іноді можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну два рази в день.
Доза інсуліну при першій ін’єкції залежить від віку дитини і ступеня гіперглікемії:
- у дітей перших років життя – 0,5 -1 ОД;
- у школярів - 2 - 4 ОД;
- у підлітків - 4 - 6 ОД;
Подальша доза інсуліну змінюється у залежності від динаміки рівня глікемії:
- якщо вона не зменшується, дозу інсуліну підвищують на 50%;
- глікемія наростає – дозу підвищують на 100%;
- глікемія знижується до гіпоглікемії – дозу зменшують на 25-50 %.
Крім того, при необхідності додатково роблять ін'єкції в 24 і 6 годин, а при вираженій декомпенсації вуглеводного обміну – і в 3.00, але в меншій кількості інсуліну з урахуванням відсутності прийому їжі вночі.
Через кілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при декомпенсації може перевищувати 1,5–2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення компенсації вуглеводного обміну доза інсуліну, як правило, знижується.
Протягом перших 3-4 днів лікування необхідне призначення препаратів калію – у дітей менше 12 років - по 750 мг калію хлориду щодня, старше 12 років — по 1500 мг препарату.
Добова потреба в інсуліні:
Дебют діабету – 0,5 - 0,6 ОД/кг
Період ремісії - < 0,5 ОД/кг
Тривалий діабет – 0,7 - 0,8 ОД/кг
Декомпенсація (кетоацидоз) – 1,0 - 1,5 ОД/кг
Період препубертату – 0,6 – 1,0 ОД/кг
Період пубертату – 1,0 – 2,0 ОД/кг
Табл.. 5. Введення інсуліну протягом доби.
| Кількість ін‘єкцій | Розподіл добової дози інсуліну |
| Дві ін'єкції в день | ▪ 2/3 добової дози - перед сніданком ▪ 1/3 дози - перед вечерею: - 2/3 добової дози - інсулін тривалої дії - 1/3 добової дози - інсулін короткої дії |
| Три ін'єкції в день | ▪ 40–50 % добової дози - перед сніданком: - 2/3 ранкової дози - інсулін тривалої дії - 1/3 – інсулін короткої дії ▪ 10–15 % добової дози - перед вечерею (інсулін короткої дії) ▪ 40 % дози - перед сном (інсулін тривалої дії) |
| Багаторазове введення | ▪ 30–40 % добової дози - перед сном (інсулін тривалої дії) ▪ 60 – 70 % дози - перед основними прийомами їжі (інсулін короткої дії) |
Корекція дози інсуліну
1. у дітей до 5 років:
- рівень глюкози крові натще 5,5 -11,0 ммоль/л - вводиться попередньо підібрана доза інсуліну
- рівень глюкози крові > 11,0 ммоль/л: на кожні 3 ммоль/л вище додатково вводиться 0,25 ОД інсуліну
2. у дітей старше 5 років і підлітків:
- рівень глюкози крові 4,5 – 8,5 ммоль/л – вводиться попередньо підібрана доза інсуліну
- рівень глюкози крові > 8,5 ммоль/л: На кожні 3 ммоль/л вище додатково вводиться:
школярам 0,5 – 1,0 ОД
підліткам 1,0 – 2,0 ОД
При корекції враховувати чутливість до інсуліну: введення 1 ОД інсуліну короткої дії знижує глікемію:
- у дітей старше 15 років - на 2-3 ммоль/л;
- у дітей з масою тіла більше 25 кг - на 3 - 7 ммоль/л;
- у дітей з масою тіла менше 25 кг - на 5 - 10 ммоль/л.
Критерії ефективності лікування
- відсутність клінічних проявів декомпенсації ЦД;
- лабораторна компенсація ЦД (див. вище);
- відсутність важких гіпоглікемій. Припускається наявність окремих легких гіпоглікемій.
Диспансерне спостереження:
Цукровий діабет типу 1 без ускладнень.
| Діагностичні дослідження і консультації | Диспансерний нагляд | |
| Обстеження | Частота | |
| Ендокринолог | 1 раз на міс. та при необхідності | Довічне |
| Клінічний аналіз крові, сечі | По показанням, але не рідше 2 р. на рік | |
| Ацетон сечі | По показанням | |
| Глюкоза крові 5 разів на день | 1 раз на міс. та при необхідності | |
| Глюкоза сечі 4-5 р. на день | Щомісяця | |
| Ліпідний спектр крові | 2 рази на рік | |
| НвА1С* | 1 раз на 3 міс | |
| МАУ трикратно ** | 2 рази на рік | |
| Оцінка фізичного і статевого розвитку | 1 раз на рік | |
| ЕКГ | По показанням | |
| РВГ ніг | 1 раз на рік | |
| ФГ ОГК | 1 раз на рік | |
| Окуліст | 1 раз на рік. При раптовому погіршенні зору - терміново | |
| Невролог, хірург кабінету діабетичної стопи (корекція плоскостопості) | 1 раз на рік. По показанням частіше | |
| Гінеколог-ендокринолог | 1 раз на рік | |
| Стоматолог | 1 раз на рік |
Цукровий діабет типу 2.
Код МКХ 10 – Е.11
Визначення: Цукровий діабет (ЦД) з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї.
Формулювання діагнозу:
- Цукровий діабет типу 2, легкий перебіг в стадії субкомпенсації. Діабетичний гепатоз. Гіперліпідемія. Ожиріння 1 ст.
- Цукровий діабет типу 2, середньої важкості в стадії компенсації. Діабетична непроліферативна ретинопатія. Діабетична дистальна поліневропатія сенсорна форма. Діабетична ангіопатія ніг 1 ст. Гіперліпідемія.
Критерії діагностики ЦД типу 2 (за рекомендаціями ISPAD):
- Клінічні
- обтяжена спадковість по ЦД,
- тривалий латентний перебіг.
- індекс маси тіла (ІМТ) вище середніх показників від вікової норми,
- відсутність схильності до кетонурії,
- Параклінічні
а. Обов‘язкові лабораторні
- помірна гіперглікемія натще (до 10 ммоль/л),
- постпрандіальна гіперглікемія до 10 - 14 ммоль/л,
- можливі сліди глюкозурії,
б. Додаткові лабораторні
- рівень глікованого гемоглобіну на момент виявлення захворювання > 6.4%,
- Відсутність маркерів автоімунної реакції до β-клітин підшлункової залози та глютаматдекарбоксилази (GAD)
Лікування:
- Нормалізація маси тіла
- низькокалорійна дієта (дієта № 9), з обмеженням вуглеводів, що легко засвоюються, вживанням продуктів, що збагачені клітковиною, помірним користуванням замінниками цукру;
- дозоване фізичне навантаження;
- При відсутності компенсації при не медикаментозному лікуванні - метформін 500 - 2000 мг/добу (єдиний цукропонижуючий препарат, який дозволено застосовувати у дитячому віці).
- При відсутності компенсації при лікуванні метформіном – комбінація його з інсуліном.
- При відсутності компенсації при комбінованому лікуванні – інсулінотерапія.
- Симптоматична терапія
Показання для госпіталізації у ендокринологічне відділення:
- Вперше виявлений ЦД – для корекції лікування, навчання в “Школі самоконтролю хворого на ЦД”.
- Декомпенсація ЦД, в т.ч. при супутніх захворюваннях, яка не корегується у амбулаторних умовах.
- Швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.
Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:
- Розвиток гострих ускладнень ЦД (ком)
- Вперше виявлений ЦД для корекції лікування, навчання в „Школі самоконтролю хворого на ЦД”
Критерії ефективності лікування -компенсація цукрового діабету (див. вище).
Диспансерне спостереження:
Знижена толерантність до глюкози
| Діагностичні дослідження і консультації | Профілактичні заходи | |
| Обстеження | Частота | |
| Рівень глюкози крові і сечі 5 разів на день ОГТТ* Педіатр (сімейний лікар) Ендокринолог | 2 рази на рік 1 раз на рік 2 рази на рік При необхідності 1-2 р. на рік | Довічний |
*ОГТТ – оральний глюкозо-толерантний тест
Цукровий діабет типу 2 без ускладнень
| 1. | 2. | 3. |
| Педіатр (сімейний лікар) | 1 раз на міс. | Довічний |
| Ендокринолог | 1 раз на 3 міс. | |
| Рівень глюкози крові 5 разів на день | 1 раз на міс. | |
| Добова глюкозурія | щомісяця | |
| НвА1С* | 1 раз на 3 міс. | |
| Клінічний аналіз крові, сечі | 4 рази на рік | |
| Оцінка фізичного і статевого розвитку | 1 раз на рік | |
| С-пептид | 1 раз на рік | |
| Ліпідний профіль | 2 рази на рік | |
| МАУ** | 1 раз на рік | |
| Окуліст | 1 раз на рік | |
| Невролог | 1 раз на рік | |
| Гінеколог-ендокринолог (дівчаток) | 1 раз на рік | |
| ФГ ОГК | 1 раз на рік |
НвА1С* - глікований гемоглобін, МАУ** – мікроальбумінурія,
| Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню | Р.О. Моісеєнко |
Затверджено
Наказ Міністерства охорони здоров‘я України
від ___________ № _______
Протокол
надання медичної допомоги дітям із хронічними ускладненнями цукрового діабету
код МКХ 10: Е 10. або Е 11.
.2 – Діабетична нефропатія
.3 – Діабетична ретинопатія
.4 – Діабетична невропатія
.5 – Діабетична ангіопатія
.6 – Інші уточнені ускладнення
.7 – Множинні ускладнення
.8 – Не уточнені ускладнення
.9 - Цукровий діабет без ускладнень
Діабетична ретинопатія
Код МКХ 10 – Е 10.3 або Е 11.3
Визначення: Діабетична ретинопатія (ДР) – мікроангіопатія судин сітківки ока при цукровому діабеті, в термінальній стадії призводить до повної втрати зору. Більш часто розвивається у дітей підліткового віку, ніж молодшого віку.
Класифікація
| Стадії | Критерії діагностики |
| I – непроліферативна ретинопатія | Скарг немає; Гострота зору нормальна; На сітківці мікроаневризми, набряк (переважно в макулярній зоні), крововиливи, тверді та м¢які ексудативні вогнища |
| II – передпроліфера-тивна ретинопатія | Гострота зору знижена; Поряд зі змінами, характерними для І ст. є аномалії венозних судин (вервичеподібність, звивистість, петлі, подвоєння та значні коливання калібру судин), велика кількість ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії, велика кількість ретинальних геморагій, різної інтенсивності скотоми |
| III – проліферативна ретинопатія | Різке зниження гостроти зору до повної сліпоти;
Неоваскуляризація диску зорового нерву та інших відділів сітківки;
Крововиливи в скловидне тіло;
Утворення фіброзної тканини в ділянці преретинальних крововиливів,
Ускладнення ДР ІІІ:
|
Методи дослідження ДР:
- Обов‘язкові:
- зовнішній огляд очного яблука, дослідження гостроти зору і полів зору один раз у шість місяців;
- визначення рівня внутрішньо-очного тиску один раз у 12 місяців у пацієнтів зі стажем СД 10 і більш років;
- Біомікроскопія кришталика і скловидного тіла за допомогою щільової лампи
- Пряма або зворотна офтальмоскопія із широкою зіницею один раз у 12 місяців, при виявленні ускладнень кожні 3 – 6 місяців;
- Додаткові
- Фотографування судин очного дна за допомогою фундус-камери.
- Флуоресцентна ангіографія
- Електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану зорового нерва та сітківки
- УЗД при наявності значних помутнінь у скло видному тілі та кришталику.
При раптовому зниженні гостроти зору або поява яких-небудь інших скарг на зір обстеження окулістом повинний проводитися негайно.
Лікування ДР
Повинно здійснюватися спільно ендокринологом і окулістом.
1. Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7,0-7,5%). Між ступенем компенсації глікемії і розвитком ДР існує чітка залежність.
