Обезболивание во время операции осуществляют эндотрахеальным наркозом. Выбор оперативного доступа зависит от целей, локализации и предполагаемого объема операции. Наиболее часто употребляемым является верхняя срединная лапаратомия. Она менее травматична, по сравнению с косыми и сочетанными разрезами, сопровождается меньшим кровотечением и реже осложняется развитием послеоперационных грыж. Используются также оперативные доступы типа Старлза, Бивена-Брайцева, поперечный, косые в подреберьях и сочетанные.
Диагноз хронического панкреатита окончательно уточняют по данным интраоперационной диагностики: тщательной визуальной и пальпаторной ревизии поджелудочной железы; рентгенологического, инструментального и гистологического исследований.
Для осмотра железы рассекают желудочно-ободочную связку, выявляют наличие спаечного процесса, рубцов, увеличение или атрофию железы, цвет, дольчатость паренхимы, фиброз. Пальпаторно возможно определить диффузные или очаговые уплотнения, опухоль или кисту железы, камни в желчном пузыре, его тургор и гипертензию. Ревизии в обязательном порядке подлежат и другие органы брюшной полости - желудок, кишечник, печень, желчевыводящие протоки и другие анатомические структуры.
К функциональным методам интраоперационной диагностики относят интраоперационное УЗИ и холангиоманометрию (в норме в холедохе давление не превышает 100-120 мм рт.ст.). При его изменении можно думать либо о гипертензии в протоковой системе, либо о недостаточности функции сфинктерного аппарата терминального отдела холедоха.
Важным методом интраоперационной диагностики несомненно является контрастное рентгенологическое исследование. К нему относят холедохографию (камни желчного пузыря, или холедоха, диаметр протока и пассаж желчи в 12-перстную кишку, стеноз холедоха и другую патологию). Может также использоваться и холангиоскопия с применением фиброволокнистой оптики. Методами интраоперационной панкреатографии являются: - ретроградная; пункционная и антеградная (после резекции хвоста железы). При этом становится возможным выявить проходимость вирсунгова протока, его диаметр, скорость опрожнения и геометрию стенок, а также наличие камней.
Интраоперационная биопсия позволяет хирургу ответить на ряд важных вопросов, таких как: подтвердить или отвергнуть диагноз хронического панкреатита, уточнить его анатомическую форму, а также дифференцировать панкренатит от опухоли поджелудочной железы.
В последнее время все чаще с успехом применяют интраоперационное сонографическое (УЗ) исследование при помощи специальных датчиков, что позволяет точно изучить диаметр вирсунгова протока, конкременты, опухоли малого размера, а также трубчатые структуры.
При холангиогенном панкреатите вариантами операции могут быть холецистэктомия (особенно при наличии конкрементов в пузыре), как правило с дренированием желчевыводящих путей. При поражении магистральных желчевыводящих путей и большого дуоденального сосочка выполняется холедохо- или гепатикотомия с последующим внутренним или внутренне-наружним дренированием, чаще - холедоходуоденоанастомоз или трансдуоденальная папиллосфинктеропластика с наружним дренированием холедоха через культю пузырного протока или их сочетанием. В редких случаях при холангите или послеоперационном панкреатите выполняют временное наружное отведение желчи ввиду опасности несостоятельности анастомозов соустий.
Весьма эффективным в лечении хронического панкреатита, обусловленного стенозом БДС является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Противопоказаниями к последней, кроме общепринятых для дуоденоскопических исследований (инфаркт миокарда; сердечно-легочная недостаточность; инсульт; острые психические состояния; гипертонический криз; стенокардия; гемофилия, расширение вен пищевода) являются:
· абсолютными – тубулярный стеноз дистального отдела холедоха, протяженностью более 2 см; выраженные нарушения свертывающей системы крови.
· относительными – околососочковые дивертикулы; очень крупные камни желчевыводящих протоков; острый панкреатит и рак БДС.
Частота осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии, по обобщенным данным ряда авторов составляет 6-7 %.
В лечении хронического панкреатита, обусловленного заболеваниями различных отделов желудочно-кишечного тракта наибольшее внимание уделяют 12 - п е р с т н о й к и ш к е - органу имеющему наиболее тесную анатомическую и функциональную связь с поджелудочной железой (вследствие эмбриогенеза, анатомической общности протоковой системы железы и просвета кишки, гормонов и т.д.).
Нарушения моторно-эвакуаторной функции 12-перстной кишки сопровождаются появлением дуоденальнопанкреатического рефлюкса, который является одной из причин возникновения хронического панкреатита. В лечении таких состояний иногда совершенно неоправданно используют операции на папилле и ХДА. Для коррекции нарушений моторной функции, наряду с фармаколечением, следует применять чрезкожную электростимуляцию кишки. Эти методы могут дополнять проведенную ранее операцию.
При органическом дуоденостазе или его сочетании с функциональным дуоденостазом часто применяют операции Стронга или Робинсона, а также различные виды декомпрессивных анастомозов между 12-перстной кишкой и тощей кишкой, желудком и желчным пузырем. Иногда выполняют резекцию желудка по 2-му способу Бильрота (лучше – в модификации Ру). В случае появления дуоденостаза после выполненной ранее резекции желудка наиболее эффективными являются реконструктивные операции типа Ру и Генлея, реже - гастроэнтероанастомозы.
При дуоденальных диветикулах, осложненных панкреатитом возможно ушивание дивертикула; его удаление; реконструктивная операция с перемещением желчных и панкреатических протоков и различные варианты выключения 12-перстной кишки из пищеварения.
При гастродуоденальных язвах и хроническом панкреатите (такое сочетание отмечено в 20% клинических наблюдений) наиболее эффективным хирургическим лечением считают селективную проксимальную ваготомию (СПВ), по возможности, без дренирующей операции с сохранением функции запирательного аппарата. При язвах тела и кардиального отдела желудка выполняют его резекцию по 1-му или 2-му (при дуоденостазе) способам Бильрота.
При первичном автономном панкреатите, в отличие от вторичного (обусловленного заболеваниями и дисфункцией других органов) структурные изменения в поджелудочной железе возникают раньше, чем в других анатомических структурах, что и объясняет необходимость оперативного лечения именно железы. Среди таких операций можно назвать операции внутреннего дренирования протоковой системы железы: рассечение и пластику устья главного панкреатического протока посредством дуоденотомии; операции Пустау-2, Дюваля, панкреатоеюностомии с анастомозом по Ру (иногда в сочетании с резекцией части железы); каудальную панкреатоеюностомию, а также двухэтапные операции (с предварительным наружним дренированием протоковой системы железы).
Из резекций поджелудочной железы используют каудальную резекцию; резекцию тела и хвоста; субтотальную резекцию, панкреатодуоденальные резекции поджелудочной железы и тотальную панкреатодуоденальную резекцию. Показания к выполнению последней в последнее время значительно сужены из-за неблагоприятных ближайших и отдаленных результатов.
Особое место в лечении первичного панкреатита занимают окклюзионные методы, выполняемые с помощью полимерных композиций (например, РАБРОМа, производства Института хирургии им. А.В.Вишневского; этиблока тиссукол кита и др.), что позволяет полностью выключить экскреторную функцию железы и сохранить инкретоную функцию. При этом различают интраоперационную и эндоскопическую; анте- и ретроградную окклюзию части железы после ее резекции или через панкреатический свищ).
Операции на вегетативной нервной системе используют, как правило, при стойком болевом синдроме. Наибольшее распространение получила операция левосторонней спланхникэктомии в комбинации с резекцией левого полулунного узла. Так, Mallet-Guy (1966) сообщил о 85% наблюдений выздоровления и 7,8% улучшения состояния после этой операции. Другие авторы менее оптимистично рассматривают возможности и перспективы этой операции.
Кисты поджелудочной железы. Показания к хирургическому лечению кист поджелудочной железы считают абсолютными, если киста уже сформировалась. Чаще всего сроки возможной операции колеблются от 3-х до 12 месяцев после перенесенного панкреатита. При этом стенки кисты уже склерозированы и плотны, что позволяет выполнить операцию наружного или внутреннего ее дренирования. Необходимо помнить, что в 13 % клинических наблюдений панкреатические кисты осложняются кровотечениями.
Наружное дренирование кисты - один из основных и нередко единственно возможный способ операции, показания к которому возникают у 25-30% больных. Наружное дренирование показано в следующих случаях:
При несформировавшихся кистах в ранние сроки после перенесенного панкреонекроза (2-6 недель);
При нагноении кист, особенно острых или инфицированных хронических;
При таких анатомических изменениях железы (множественные секвестры; обильная васкуляризация; истончение и рыхлость стенки), которые не позволяют выполнить другую дренирующую операцию;
При общем тяжелом состоянии больного, ограничивающего объем и время операции;
Как дополнительный метод при использовании других операций.
Необходимо признать, что, несмотря на имеющиеся показания к данному виду оперативного вмешательства, наружнее дренирование кист поджелудочной железы является вынужденной операцией, главным образом из-за возможности длительного сохранения наружних панкреатических и гнойных свищей. Как видно, показания к наружнему дренированию в основном возникают при постнекротических псевдокистах поджелудочной железы. При этом необходимо предостеречь от ошибки спутать кисту с кистозной опухолью, что требует срочной интраоперационной биопсии.
Внутреннее дренирование - наиболее распространенный и логичный по замыслу, высокоэфективный метод лечения ложных кист поджелудочной железы. Показаниями к нему являются:
Кистозное расширение главного панкреатического протока при первичном панкреатите;
Локализация кисты в зоне головки, так как радикальные операции при этой локализации затруднительны.
Обязательным условием для выполнения операции внутреннего дренирования является уверенность в неопухолевом характере объемного образования.
Внутреннее дренирование возможно осуществить посредством соустья между кистой и тонкой кишкой или (что хуже) желудком (доказано, что 60% больных в последнем случае повторно оперируются). В ряде клинических наблюдений возможно выполнить сочетанное внутренне-наружное дренирование (например, при анастомозе кисты и желудка с наложением гастростомы, либо через еюностому при анастомозе с тонкой кишкой по Ру).
Радикальные (резекционные) операции при кистах не превышают 10-20 % от общего их числа. Операция изолированной цистэктомии выполнима в единичных наблюдениях при ретенционных, а также ложных экстрапанкреатических кистах небольшого объема, который связаны с поджелудочной железой узкой ножкой. Поэтому наиболее часто резецируют кисту с измененным участком поджелудочной железы, иногда в сочетании со спленэктомией. Значительно реже выполняют различные варианты панкреатодуоденальной резекции. Необходимо отметить, что все же основной резецирующей операцией при кистозном панкреатите является дистальная резекция поджелудочной железы различного объема с кистой.
Пункционное лечение под контролем УЗИ (склерозирование кисты алкоголем) показано при кистах не более 5 см в диаметре, отсутствии плотной фиброзной капсулы и связи с магистральным протоком железы.
Свищи поджелудочной железы. Наличие у больного хронического панкреатита с наружным панкреатическим свищем свидетельствует о нарушении проходимости протоковой системы железы и развитии гипертензии. Лечебная тактика в данном случае определяется рядом факторов: стадией развития свища (острая или хроническая); характером основного заболевания, по поводу которого выполнена операция, осложнившаяся образованием свища; уровнем и степенью блокады протоковой системы железы; характером отделяемого (секрет, гной, слизь); наличием сочетания с фистулами других органов (желчных путей, желудка, кишечника).
Необходимо рассматривать образование свища, как способ декомпресии протоковой системы, поэтому усилия хирурга должны быть направлены не на закрытие фистулы, а на устранение протоковой гипертензии. По мнению Herman R.(1979), потеря в сутки 400-600 мл панкреатического сока в течение 4-6 недель является абсолютным показанием к операции. Свищи с меньшим объемом отделяемого могут существовать длительное (4-6 месяцев) время, хотя также требуют оперативного лечения. Для определения характера свища необходима обязательная фистулография и ретроградная панкреатография. При этом следует исключить блокаду протоковой системы железы опухолью. Различают следующие свищи:
1. Обусловленные наличием неотошедших секвестров (отделяемое гной или его смесь с секретом поджелудочной железы);
2. Истинные свищи (отделяемое чистый секрет железы);
3. Свищи после наружного дренирования железы;
4. Свищи после операций на железе (дистальной и проксимальной резекции, внутреннего дренирования);
5. Смешанные свищи (с другими фистулами).
6. Внутренние свищи (часто проявляются фармакологически резистентными формами ферментативного полисерозита).
Первая группа требует иссечения свища после прокраски синькой и удаление секвестров, дренирование трубками или (при наличии кровотечения) тампонами с мазью. При дистальном расположении свища возможно радикальное его удаление при операции по типу резекции железы, иногда в сочетании со спленэктомией.
Стойкие истинные свищи поджелудочной железы, как после перенесенного панкреатита, так и после ее травмы, чаще всего связаны с разобщением протоковой системы. Реже встречаются боковые свищи, обусловленные проксимальным препятствием. В данной ситуации наиболее приемлемым является внутреннее дренирование свища с желудком или тонкой кишкой. Возможна также окклюзия протоковой системы дистального отдела железы полимеризующимися препаратами типа РАБРОМ или медицинским клеем КЛ-3.
Свищи после наружного дренирования кист лечатся по тем же принципам - внутреннее дренирование с иссечением свищевого хода и частичным иссечением полости кисты.
Свищи после операций на поджелудочной железе в первые дни и недели после операции требуют консервативного лечения. При неэффективности через 3-4 месяца выполняют повторные операции типа внутреннего дренирования, пломбировки или удаления свища с культей железы и селезенкой.
Сочетанные свищи поджелудочной железы и других органов имеют тенденцию к рецидивам и плохо заживают. Поэтому тактика лечения их должна быть активной. Оперативное вмешательство включает в себя вскрытие гнойной полости, удаление нежизнеспособных тканей, экономную резекцию стенки полого органа, несущего свищ и адекватного дренирование зоны операции. Реже выполняют расширенную резекцию поджелудочной железы либо наложение панкреатоеюноанастомоза.
Среди прочих осложнений хронического панкреатита выделяют стеноз дистального отдела холедоха; сегментарную портальную гипертензию; хронический "панкреатический " асцит и плеврит, геморрагические и гнойные осложнения.
Стеноз терминального холедоха является показанием к анастомозам с 12-перстной или тощей кишкой (по Ру).
Сегментарную портальную гипертензию возможно снизить посредством дистальной резекции поджелудочной железы с селезенкой.
Хронический "панкреатический" асцит и плеврит, как правило, обусловлены воспалительными процессами, локальной портальной гипертензией или периодическим поступлением (пропотеванием) ферментов железы в брюшную полость. Лечение асцитов и плевритов в случае их развития на почве негерметичности соустий только оперативное.
Следует отметить, что нередко после плановых оперативных вмешательств на поджелудочной железе развивается послеоперационный панкреатит. Частота его достигает 40-60%. Поэтому для профилактики этого осложнения в комплексной терапии заболевания (обезболивание, антибиотики, гемодилюция, диета, режим и др.) применяют блокаторы синтеза белка, сандостатин и его аналог – октериотид. Так, применние октериотида после резекции поджелудочной железы уменьшает риск осложнений с 45% до 17%, а после панкреатоеюностомии с 41% до 24%..
Причинами геморрагических осложнений могут быть эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта или свищей и кист железы, портальная гипертензия, аррозия магистральных сосудов, синдром ДВС крови. Хирургическое лечение должно предусматривать гемостаз и коррекцию причин кровотечения.
Гнойно-септические осложнения являются типичными в клинике некротических форм острого панкреатита. Лечение выполняют по общим правилам ведения больных с гнойно-септической патологией.
Вопросы к занятию
- анатомические отделы, топография и секреторная функция поджелудочной железы,
- этиология, патогенез и клинико-морфологические формы хронического панкреатита;
периоды клинического течения, осложнения хронического панкреатита;
лабораторные и инструментальные методы диагностики;
методы консервативного лечения (ферментозамещающая терапия),
- показания и объем оперативного вмешательства в зависимости от характера осложнений хронического панкреатита (кисты, стеноз верзунгового протока, дуоденальная непроходимость, кровотечения, тромбоз селезеночной вены, обтурация общего желчного протока, свищи).
Вопросы для самоконтроля
1) Причины хронического панкреатита.
2) Патогенез хронического панкреатита.
3) Причины послеоперационного панкреатита.
4) Методы исследований поджелудочной железы и желчных протоков.
5) Осложнения хронического панкреатита.
6) Симптоматология и клиника хронического панкреатита.
7) Клинические и параклинические признаки хронического панкреатита.
8) Симптоматология осложненных форм хронического панкреатита.
9) Симптоматология синдрома мальабсорбции.
10)Дифференциальная диагностика хронического панкреатита с опухолями поджелудочной железы, органов периампуллярной зоны, забрюшинного пространства, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, хроническим калькулезным холециститом, ишемической болезнью мезентериального кровообращения.
11)Дифференциальный подход к хирургическому лечению хронического панкреатита.
12)Лечение ложных кист поджелудочной железы.
13)Лечение наружных и внутренних свищей поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
Литература
Основная:
1. Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией М.И.Кузина. Издание
3-е. М. 2004.
2. Хирургические болезни. Учебник в двух томах. В.С. Савельев,
В.И. Затевахин. М. 2005.
3. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
Дополнительная:
1. М.В.Данилов, В.Д. Федоров. Хирургия поджелудочной железы. М. 1995.
2. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. "Хронический панкреатит", М., Мед.,1985.
4. Труды 2-ой Советско-польской научной конференции "Диагностика и лечение панкреатита и его осложнений", М.,1990.
5. Тезисы международной конференции "Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы", М.,1993.
6. Анналы хирургической гепатологии, Матер. 5 конференции хирургов-гепатологов, Томск, 1997.
7. Данилов В.М. и др. “Современные проблемы хирургии панкреатита”, Анналы хир. гепатол., 1996, № 1, с. 67-71
1. Тема занятия «ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИИ ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ»
(Клиника, диагностика)
Цели: изучить клиническую симтоматику неосложненных и осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; овладеть методами их диагностики; уметь проводить дифференциальную диагностику данных заболеваний между собой и с другими нозологическими формами.
Задачи:
1. Научиться подробно выяснять и систематизировать анамнестические данные у больных с язвенной болезнью;
2. назначать рациональное обследование больного;
3. правильно оценивать данные объективного и специальных методов обследования;
4. устанавливать степень стенозирования выходного отдела желудка;
5. разобраться в причинах желудочных кровотечений;
6. оценивать тяжесть кровотечения по клиническим и лабораторным данным;
7. проводить дифференциальную диагностику язвенной болезни с хроническим гастритом, холециститом, панкреатитом, аппендицитом и др. заболеваниями;
8. различать клинические проявления пенетрации язвы;
9. знать достоверные признаки перехода язвы в рак.
Основные понятия
Под язвенной болезнью подразумевается хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся общей морфологической особенностью -потерей участков слизистой оболочки в тех местах пищеварительного тракта, которые контактируют с активным желудочным соком (желудок, проксимальная часть двенадцатиперстной кишки).
Наряду с язвенной болезнью, как самостоятельной нозологической формой, в настоящее время принято выделять вторичные (симптоматические) язвы, возникающие при воздействии известного этиологического фактора -шока, стресса, нарушения местного и регионарного кровообращения, приема нестероидных противовоспалительных средств и др. По мнению В.Х. Василенко (1970), термин “язвенная болезнь” следует пока сохранить для язв с локализацией в желудке и двенадцатиперстной кишке, происхождение которых остается неизвестным.
Язвенная болезнь широко распространена во всех странах мира. Среди пациентов, находившихся на стационарном лечении с заболеваниями органов пищеварения, язвенная болезнь диагностируется в 35,8 % клинических наблюдений (Василенко В.Х. и др.,1986). В странах Западной Европы, США и Японии - до 2-3 % взрослого населения страдают язвенной болезнью. На большую распространенность язвенной болезни указывают и патологоанатомические данные. Так, по результатам паталогоанатомических при вскрытии язвы и рубцовые изменения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, свидетельствующие о язвенной болезни, обнаруживаются в 8-10 и даже 20 % случаев.
У лиц молодого возраста преобладает дуоденальная локализация язв -16:1; в возрасте старше 60 лет пропорция меняется - 2:1.
Общепризнано, что мужчины болеют чаще женщин. Однако, соотношение мужчин и женщин, страдающих язвенной болезнью, колеблется в зависимости от возраста пациента. В частности, в возрасте старше 50 лет (после наступления у женщин менопаузы) эта разница нивелируется.
Язвенная болезнь среди городского населения регистрируется чаще, чем среди сельского.
Установлено, что лица с отягощенной наследственностью при прочих равных условиях значительно чаще подвержены язвенной болезни., особенно в детском, подростковом и молодом возрасте.
К факторам риска относятся также вредные привычки и особенности питания (курение, употребление крепких алкогольных напитков, алиментарные погрешности, нарушение ритма приема пищи).
ЭТИОЛОГИЯ. В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Среди этиологических факторов, приводящих к развитию язвенной болезни, важнейшее место занимает наследственная предрасположенность. Так, при рандомизированном генетическом обследовании было отмечено, что распространенность язвенной болезни у родственников больных оказалась в 5-10 раз выше, чем у родственников здоровых людей.
Большинство ученых отводят существенное значение в возникновении язвенной болезни нервно-психическим факторам. Признание их решающей роли в этиологии язвенной болезни нашло отражение в кортико-висцеральной теории К.М. Быкова и И.Т. Курцина (1949). Согласно этой теории, пусковым механизмом ульцерогенеза являются сдвиги в высшей нервной деятельности, возникающие вследствие отрицательных эмоций, умственного перенапряжения и т.д. При этом наблюдают ослабление тормозного процесса в коре головного мозга и возбуждение подкоркового слоя., в котором возникает очаг застойного возбуждения, что сопровождается повышением тонуса блуждающего и симпатического нервов. Дисфункция вегетативной нервной системы приводит к увеличению желудочной секреции, усилению моторики, спастическим сокращениям сосудов и трофическим изменениям слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и, в конечном итоге, - к язвообразованию.
В зарубежных странах положение о ведущей роли нервно-психических факторов в генезе язвенной болезни нашло теоретическое обоснование в учении Селье об общем адаптационном синдроме и влиянии стресса на организм человека. Многие ученые придают стрессовым ситуациям важное значение, рассматривая язвенную болезнь как частный случай дезадаптации и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов при чрезмерной силе воздействия неблагоприятных факторов.
В настоящее время развитие язвенной болезни рассматривается с позиций нарушения биологического ритма желудочной секреции. В частности, у больных язвенной болезнью отмечается ночная желудочная гиперсекреция.
Известно, что на развитие и возникновение язвенной болезни оказывают влияние ритм и характер питания. Так, длительное употребление грубой пищи способствует развитию хронического гастрита и гастродуоденита, рассматривающихся как предъязвенные состояния. Способствуют развитию язвенной болезни вредные привычки, прежде всего курение и злоупотребление алкоголем.
В последнее десятилетие в возникновении язвенной болезни большую роль отводят бактерии Helicobacter pylori (НР), которая преимущественно обнаруживается в антральном отделе желудка под слоем слизи на поверхности эпителиоцитов. В двенадцатиперстной кишке НР находят только в участках желудочной метаплазии. В пользу того, что НР имеет непосредственное отношение к язвенной болезни, выдвигаются следующие доводы:
1) частое обнаружение НР при язвенной болезни (до 75 % при язвах желудка и 95 % при дуоденальных язвах);
2) частое заживление язв после лечения антибиотиками и субцитратом висмута, которые уничтожают НР;
3) рецидив гастродуоденальных язв при наличии НР.
Наряду с приведенными этиологическими факторами, имеются данные о том, что язвенная болезнь возникает значительно чаще при ряде сопутствующих заболеваний внутренних органов - при хронических болезнях легких, сердечно-сосудистой системы, печени и поджелудочной железы, сопровождающихся функциональной недостаточностью.
ПАТОГЕНЕЗ. С современной точки зрения патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К агрессивным факторам относят соляную кислоту, пепсин, нарушение эвакуации из желудка и дуоденогастральный рефлюкс.
Резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающему действию соляной кислоты, пепсина и желчных кислот зависит от комплекса взаимосвязанных защитных факторов: полноценности слизистого барьера, достаточного кровоснабжения слизистой оболочки, активность регенерации поверхностного эпителия, нормальной выработки панкреатических бикарбонатов, антродуоденальный кислотный “тормоз” и др.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Язва желудка в 85 % клинических наблюдений бывает одиночной, в 15 % - множественной.
Язву двенадцатиперстной кишки чаще регистрируют в виде одиночной, реже - “целующихся” симметричных язв. В 3 % клинических наблюдений встречается сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Язвы имеют чаще овальную или округлую форму с размерами от нескольких миллиметров до 5-6 см. Они проникает в стенку желудка или двенадцатиперстной кишки на различную глубину, доходя иногда до серозного слоя. Дно язвы чаще гладкое, иногда шероховатое, края валикообразно приподняты. В области язвенного дефекта отмечается разрастание соединительной ткани; наблюдается воспалительная инфильтрация в области краев и дна. В далеко зашедших случаях, вследствие прогрессирования пролиферативно-склеротических процессов, язва становится плотной, с омозолелыми краями и дном (так называемая каллезная язва).
КЛИНИКА. Основным симптомом в клинической картине язвенной болезни является боль. Она наблюдается у 92 % больных. Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений (чаще весной и осенью).
По отношению ко времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние, “голодные” и ночные боли. Ранние боли появляются спустя 0,5-1 час после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длятся они в течение 1,5-2 часов и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхних отделах желудка.
Для язв антрального отдела желудка и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1,5-2 часов после приема пищи, а также “голодные” боли. “ Близкими к “голодным” являются ночные боли, которые тоже уменьшаются после приема пищи.
Отличительная особенность язвенной болезни – это периодичность появления болевого синдрома. Периоды обострения обычно продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель и сменяются фазой ремиссии, во время которой больные нередко чувствуют себя практически здоровыми.
