ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ 2 страница

 

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

1. Анатомо - физиологические данные. Местом выхождения бедренной грыжи является зона бедренного треугольника, хотя она и относится к наружным грыжам живота. Содержимым грыжи преимущественно является сальник и петли тонкой кишки.

Под пупартовой связкой, между ней и верхним краем лобковой кости, имеется щелевидное пространство. Это пространство посредством подвздошно-гребешковой связки делится на две лакуны: наружную (мышечную) и внутреннюю (сосудистую). Через мышечную лакуну проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия и бедренная вена (медиальнее артерии).

От пупартовой связки к надкостнице горизонтальной ветви лобковой кости веерообразно идет сухожильная пластина, известная под названием жимбернатова связка.

Границы самого щелевидного короткого бедренного канала (в норме – не существует) следующие: наружная стенка - сосудистый пучок (конкретно бедренная вена), внутренняя стенка - жимбернатова связка, передняя - пупартова связка, задняя - горизонтальная ветвь лобковой кости.

При типичной бедренной грыже грыжевой мешок опускается через внутреннее кольцо, т.е. между жимбернатовой связкой и бедренной веной. В редких случаях он может прокладывать путь в иных местах (об этом важно помнить)- кнаружи и сзади от сосудов, в самом сосудистом влагалище, через мышечную лакуну и через расслоившиеся волокна жимбернатовой связки.

Ширина внутреннего бедренного кольца определяется расстоянием от края бедренной вены до лакунарной связки. У женщин оно больше (1,8-2см), у мужчин уже - до 1,2 см. Поэтому бедренные грыжи чаще возникают у женщин.

2. Распространение, особенности.

Бедренные грыжи никогда не бывают врожденными. Они возникают в 7-10 раз реже, чем паховые. У детей почти не встречаются. По Тихову, до 20-летнего возраста образуется всего в 1% случаев. Основное число бедренных грыж появляется в возрасте 40-60 лет, что объясняется развитием дряблости тканей.

Ущемляются бедренные грыжи чаще паховых, причем развитие некроза грыжевого содержимого наступает быстро - за 2-4 часа, что объясняется плотностью краев внутреннего грыжевого кольца.

3. Диагностика.

Симптомы общие для всех грыж. Основными отличительными признаками от паховых грыж - расположение выпячивания под пупартовой связкой. Бедренные грыжи редко бывают большими.

Дифференциальная диагностика:

1. С липомой бедренной области - липомы в отличие от грыж чаще располагаются симметрично, они безболезненны, не увеличиваются при повышении внутрибрюшного давления, не вправляются, в зоне их не определяется кашлевой толчок.

2. С натечным абсцессом и варикозным узлом в месте впадения большой подкожной вены бедра в бедренную вену. При натечнике определяется флюктуация, в анамнезе ТВС-спондилит. При наличии варикозного венозного узла или аневризме сосуда, в отличии от вправимой бедренной грыжи, выпячивание вновь образуется после надавливания тотчас, независимо от напряжения брюшного пресса, еще больше увеличивается при сдавлении бедренной вены выше его уровня. При сдавлении узла или аневризмы стетоскопом слышен шум.

3. За невправимую бедренную грыжу может быть принят увеличенный лимфатический узел Пирогова - Розенмюллера. Однако в этом случае не будет определяться кашлевой толчок, опухоль более обособлена и чаще безболезненная.

Лечение бедренных грыж оперативное. Операции можно производить через бедренный канал (способ Бассини) и путем перевода бедренной грыжи в паховую (способы Руджи и Парлавеччио).

1) Операция Бассини. Разрезом ниже пупартовой связки выделяется и отсекается грыжевой мешок. Пупартова связка на уровне грыжевого отверстия подшивается к надкостнице лобковой кости за купперовскую связку (утолщение надкостницы).

2) Операция Руджи. Разрез как при паховой грыже. Через паховый канал грыжевой мешок бедренной грыжи переводится в паховый канал, перевязывается и отсекается. Узловыми швами через пупартову и купперовскую связки ликвидируется внутреннее кольцо бедренного канала, края апоневроза наружной косой мышцы сшиваются.

3) Операция Парлавеччио. Первые этапы, как и при Руджи. Отверстие бедренного канала ушивается швами через внутреннюю косую и поперечную мышцы живота куперовскую и пупартову связки. При этом укрепляется и паховый канал и ликвидируется внутреннее кольцо бедренной грыжи.

 

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА

Распространение. У взрослых пупочные грыжи преимущественно возникают у женщин. Тучность, повторные роды - главная причина их развития. Вообще же они встречаются в 2-3 % от числа всех грыж. У детей они возникают чаще в первые 2-3 года жизни. Эмбриональные грыжи редки (одна грыжа на 6 тыс. родов).

Клинические симптомы многообразны, но идентичны другим грыжам. У женщин они могут достигать огромных размеров, нередко бывают невправимыми и часто ущемляются. Дифференциальную диагностику следует проводить с липомой брюшной стенки, атеромой и фибромой брюшной стенки, метастазами опухоли в пупок.

Лечение пупочных грыж. У взрослых и у детей старше 5 лет - оперативное лечение. Существуют:

- По Лекслеру - наложением кисетного шва (применяется у детей);

- По Сапежко - за счет образования дупликатуры апоневроза в продольном направлении;

- По Мейо - за счет образования дупликатуры апоневроза в поперечном направлении, первый ряд швов П-образные. Верхний ряд накладывается на нижний.

 

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Распространение. Эти грыжи встречаются не часто. Мужчины в 6 раз чаще женщин являются носителями этих грыж. Преимущественно они возникают в возрасте 30-50 лет.

Анатомия белой линии живота. Белая линия располагается от мечевидного отростка до лобка. Она представляет собой перекрест апоневрозов прямых мышц живота. Между волокнами апоневроза имеются щели. У некоторых людей они очень широкие (крупнопетлистый апоневроз), что следует рассматривать как врожденную аномалию. Однако и в норме имеются щели в местах прохождения сосудов и нервов. Эти щели могут служить воротами для выхождения предбрюшинного жира, который тянет за собой брюшину, т.е. служить грыжевыми воротами.

Классификация. Грыжи, расположенные над пупком, называются эпигастральными, ниже пупка - подпупочными (редкая локализация). Грыжа белой линии в стадии выхождения лишь жировой клетчатки через грыжевые ворота обычно называются предбрюшинной липомой. Грыжевой мешок может задержаться в толще белой линии, а липома не выпячиваться –это так называемая скрытая грыжа.

Клиника и диагностика

Основные симптомы - боли и выпячивание. Казалось бы при незначительных патологоанатомических изменениях и очень небольшом выпячивании (даже в стадии липомы) возникает много неприятных ощущений: довольно сильные боли в эпигастрии, которые усиливаются после еды, в период физической работы, рвота, отрыжка, вздутие живота. Эти симптомы связаны с натяжением брюшины в области грыжевого кольца, а также рефлекторными влияниями. Иногда больные не предполагают грыжу, врачи ее не определяют, и пациент лечится от язвенной болезни, холецистита, т.е. от заболеваний с идентичной симптоматикой. Объективными симптомами является плотная припухлость по белой линии, которая иногда вправляется в брюшную полость. В этих случаях определяется в апоневрозе дефект.

Необходимо помнить следующее: невправимую пупочную грыжу и грыжу белой линии живота можно спутать с метастазом опухоли брюшной полости (чаще желудка или поперечно-ободочной кишки); длительный болевой синдром при грыже может способствовать развитию язвы желудка или 12 п. кишки. Поэтому при данной локализации грыжи необходимо проводить рентгенографическое исследование желудка и 12 п. кишки или ФГС.

Лечение оперативное. Выполняется грыжесечение с пластикой дефекта в апоневрозе путем обычного сшивания апоневроза или чаще по способу Сапежко или Мейо.

 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ

Если после радикальной операции при грыже любой локализации вновь возникает грыжа, она называется рецидивной. Причины рецидивов уже освещались: нагноение раны, гематомы, технические погрешности, нарушение режима.

Послеоперационные грыжи - это грыжи, возникшие в зоне рубца после выполнения различных операций на брюшной стенке или органах брюшной полости. Их локализация зависит от операционного доступа.

Причинами образования таких грыж является рубцово измененная брюшная стенка, теряющая эластичность и способность противостоять внутрибрюшному давлению. Чаще такие грыжи возникают при их вторичном заживлении с грубыми рубцами, при ведении ран с тампонами. Причиной может также служить потеря мышечной тканью эластичности вследствие операционных разрезов с пересечением нервов и сосудов. В этих случаях грыжи могут возникать даже при линейных рубцах.

По статистическим данным послеоперационные грыжи возникают после различных лапаротомий в 6-40 % клинических наблюдений.

Диагностика. В области операционного рубца определяется различной величины выпячивание, покрытое истонченной кожей. При пальпации выявляется дефект, позволяющий при послеоперационных грыжах проникнуть рукой в брюшную полость. Из субъективных жалоб отмечаются: боль, неудобства в быту, запоры, невозможность заниматься физическим трудом.

Лечение. Единственный радикальный метод - оперативный. Ношение бандажа допустимо лишь при противопоказаниях к операции. Сроки операции должны устанавливаться с учетом возможного наличия латентной инфекции после предшествующей операции и нередко хронического гнойно-воспалительного процесса. Выбор способа операции заключается в выделении грыжевого мешка, нередко многокамерного, разделении спаек, иссечении рубцово-измененных тканей и их препаровке для пластического укрытия дефекта в брюшной стенке. При очень больших дефектах,когда не удается пластика собственными тканями, применяется аллопластика синтетическими материалами, консервированной твердой мозговой оболочкой. Больных готовят к операции стягивания живота.

Необходимо помнить о грыжах спигелиевой линии, которые локализуются по наружному краю прямой мышце живота (чаще по линии, расположенной на 2-4 см ниже пупка). Последние дают часто рихтеровское ущемление, сопровождающееся резким болевым синдромом и отсутствием клиники острой кишечной непроходимости.

 

ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ

Определение понятия. Грыжи, располагающиеся в углублениях брюшины и в ограниченных органами полостях в пределах живота называются внутренними брюшными грыжами: грыжи сальникового отверстия, околодвенадцатиперстнокишечная, межсигмовидная и др. К внутренним грыжам относятся и диафрагмальные грыжи. Они имеют отношение не только к брюшной, но и к грудной полости, и поэтому выделяются отдельно.

Классификация диафрагмальных грыж.

1. Травматические: ложные и истинные (ложные не имеют грыжевого мешка, истинные имеют его). Истинные травматические грыжи наблюдаются редко.

2. Нетравматические: истинные грыжи слабых зон диафрагмы (парастернальные, Ларрея и Богдалека); истинные грыжи атипичных локализаций; истинные грыжи естественных отверстий диафрагмы; а) пищеводного отверстия б) редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

 

Общая семиотика диафрагмальных грыж

Клинические проявления зависят от 3 факторов: сдавления и перегибов в грыжевых воротах брюшных органов, переместившихся в грудную клетку; компрессии легкого и смещения средостения этими органами; нарушений функции самой диафрагмы.

Поэтому все симптомы делятся на: гастроинтестинальные (дисфагия, метеоризм, рвота, боли, явления непроходимости), кардиореспираторные (одышка, цианоз, частое дыхание, тахикардия).

При быстром смещении органов симптомы отчетливые, при постепенном перемещении - сглаженные.

 

Нетравматические грыжи диафрагмы

Наиболее распространены истинные грыжи слабых зон и естественных отверстий диафрагмы. Из истинных грыж слабых зон диафрагмы разбору подлежат грыжи Ларрея, выходящие через грудинно-реберную щель, треугольник Ларрея, пояснично-реберную щель, именуемые грыжами Богдалека и парастернальные грыжи (ретростернальные и ретрокостостернальные).

Диагностика зависит от характера органов в грыжевом мешке и от степени его сдавления в грыжевых воротах. Нередко они протекают бессимптомно. Эти грыжи (особенно парастернальные) могут быть и в стадии предбрюшинного жировика, иногда значительных размеров. Чаще симптомы появляются лишь при повышении внутрибрюшного давления (колющие боли в грудной клетке, за грудиной, в пояснице). Иногда же ведущими являются кардиореспираторные симптомы (боли в сердце, одышка, кашель). При ущемлении нарастают явления кишечной непроходимости. Ведущим является также рентгенологическое исследование.

Абсолютным показанием к операции служит ущемление, относительным - постоянство клинических симптомов и снижение качества жизни.

При неосложненных грыжах указанных локализаций наиболее удобным является трансабдоминальный доступ. При этом легче выделить мешок, извлечь из него и низвести содержимое, а главное сделать пластику грыжевых ворот, чаще за счет подшивания краев диафрагмы к надкостнице. В поздние сроки после ущемления преимущество отдается чрезплевральному доступу.

 

ГРЫЖИ ПИЩЕВОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

С совершенствованием методики рентгенологического контрастного исследования пищевода и желудка грыжи этой локализации перестали быть редкостью. Они встречаются у 20-25% населения.

Классификация. Грыжи подразделяются на врожденные и приобретенные, на скользящие (80-90% аксиальные) и параэзофагеальные (0,4-15%)

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть с укорочением и без укорочения пищевода. По объему пролабирующей части желудка через пищеводное отверстие в заднее средостение они могут быть: кардиальными (часто), кардио-фундальными, субтотальными желудочными и тотальными желудочными.

Параэзофагеальные грыжи делятся на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные и сальниковые. С возрастом при расширении пищевого отверстия диафрагмы (норма 2-3 см) они могут увеличиваться в размерах и всегда, в отличие от аксиальных грыж, склонны к ущемлению.

Причины возникновения. Причины образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы различны. Они могут быть врожденного характера (врожденный короткий пищевод, общее пищеводно-аортальное отверстие) - 7%, вследствие проявления слабости соединительной ткани - 60%, вследствие повышения внутрибрюшного давления - 16%, могут развиваться и за счет тракции при продольном сокращении пищевода. Соотношение аксиальных и параэзофагеальных грыж исчисляется как 9:1.

 

Клиника аксиальных и параэзофагиальных грыж

Клиника скользящих грыж обусловлена рефлюкс - эзофагитом и его последствиями. Ведущий симптом - это боль, которая локализуется за грудиной, в зоне мечевидного отростка, постоянно усиливается во время еды и положении наклона. Изжога за грудиной, порой сильная, нетерпимая. Это, пожалуй, даже не изжога, а чувство жжения, оно усиливается в положении наклона или лежа на спине, часто бывает ночью. Отрыжка бывает воздухом, кислая. Дисфагия по типу интермитирующей, умеренная.

Рентгенологически определяется нестойкий спазм, а при язвенных эзофагитах наблюдается “штопорообразный” пищевод (синдром Талендорфа). Эрозии служат иногда источником кровотечения и анемии. В положении Тренделенбурга видна овальной формы грыжа над диафрагмой. Нижняя ее граница нечеткая. Определяются грубые складки слизистой ниже грыжи.

Косвенными признаками грыжи являются: расширение нижней трети пищевода, тупой угол Гиса.

В горизонтальном положении нередко выявляется желудочно-пищеводный рефлюкс, который подтверждается пробой Лея (рН-метрически кислое содержимое попадает в пищевод). Это же подтверждает зондирование по Н.Н. Каншину (аспирация жидкости через зонд из пищевода, при предварительном введении ее в желудок).

Клиника при параэзофагеальной грыже иная. Рефлюкс-эзофагита и его симптомов нет. В основном диагностика рентгенологическая: в просветление округлой формы на фоне тени сердца в заднем средостении, часто с уровнем жидкости. Кардия не выходит за границы диафрагмы.

Лечение. При аксиальных грыжах лечение, в основном, консервативное, направленное на купирование симптомов рефлюкс-эзофагита. При параэзофагиальных грыжах лечение хирургическое, т.к. они часто ущемляются, нередко с некрозом грыжевого содержимого. Суть операции, выполняемой через живот, заключается в низведении пищевода. Операция заканчивается эзофаго-фундпликацией по Ниссену.

При аксиальных грыжах показания к операции обусловлены в основном пептической стриктурой пищевода и кровотечениями, а также безуспешностью консервативного лечения. Выполняется фундопликация по Ниссену.

 

Вопросы к занятию

1) Определение понятия “грыжи”, распространенность грыж в зависимости от пола и возраста, классификацию.

2) Этиология и патогенез с анализом предрасполагающих и производящих факторов.

3) Клинические симптомы грыж и их осложнений.

4) Показания к оперативному лечению, тактику хирурга при неосложненных и осложненных грыжах, послеоперационное ведение больных.

5) Методы оперативного лечения при различных локализациях грыж.

 

Вопросы для самоконтроля

1. Что является нижней стенкой пахового канала?

2. Какое ущемление называется рихтеровским?

3. У больного 42 лет имеется пахово-мошоночная грыжа. С какими заболеваниями вы будете проводить дифференциальную диагностику?

4. Ваша тактика лечения больного с ущемленной абдоминальной грыжей?

5. У больного с острым инфарктом миокарда диагностирована ущемленная грыжа. Ваши действия?

6. Какое исследование необходимо провести для диагностики грыжи Ларрея?

7. Слабость, какой стенки характеризует прямую паховую грыжу?

8. У больного ущемленная бедренная грыжа. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

9. У больного ущемленная паховая грыжа, какие мероприятия являются первоочередными?

10. Что характерно для послеоперационной вентральной грыжи?

11. Чем образован грыжевой мешок врожденной грыжи?

12. Что является проявлением скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

13. Чем опасна параэзофагеальная грыжа?

14. Как чаще всего проявляются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

15.Что является показанием к экстренной операции при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?

16. Что указывает на жизнеспособность ущемленной кишки?

17. C чем дифференцируют бедренную грыжу?

18. Классификация грыж.

 

Литература

Основная:

1. Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией М.И.Кузина. Издание

3-е. М. 2004.

2. Хирургические болезни. Учебник в двух томах. В.С. Савельев,

В.И. Затевахин. М. 2005.

3. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.

 

Дополнительная:

1. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. “Медицина”, М., 1969.

2. Мамалыгина Л.А. и соавт. Лапароскопическая герниопластика. Эн- доскопическая хирургия, N 1, 1997 г., стр. 76.

3. Петровский Б.В., Каншин Н.И., Николаев Н.О. ”Хирургия диафрагмы” “Медицина”, Л., 1966, ч.3, гл. 7-10, с.113-296.

4. Рутенбург Г.М. с соавт.. Сравнительная характеристика различных методов эндовидеохирургической и “традиционной” герниопластики. Эндоскопическая хирургия, N 1, 1997 г., стр. 91.

5. Тоскин К.Д. Жебровский Н.А. Грыжи живота. М. 1983.

6. Уткин В.В., Апинис Б.К. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Изд. “Зинатне”, Рига, 1976.

 

 

1. Тема занятия «ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ»

Цели: научиться диагностировать острый и хронический холецистит и их осложнения, оп­ределять показания к операции и выбор оперативного вмешательства.

Задачи: 1) Научиться собирать анамнез и проводить общеклиническое обс­ледование больных;

2) оценивать результаты лабораторных методов исследования;

3)оценивать специальные методы исследования: УЗИ, лапараскопии, дуоденального зондирования, холецистографии;

4) определять основные объективные симптомы при остром и хрони­ческом холецистите;

5) оформлять историю болезни и другую медицинскую документацию.

2. Основные понятия:

Историческая справка Развитие хирургии желчевыводящих путей началось с глубокой древности; еще Гиппократ заложил основы диагностики печеночной колики и описал ее клинику. Позже Гален описал картину механической желтухи. Впервые Беннивиеми (1440-1502) сообщил об обнаружении на вскрытии у двух погибших больных желчных камней.

Развитие анатомии в 16-17 веках способствовало изучению заболева­ний печени и желчного пузыря. В этот период камни в желчном пузыре ста­ли довольно частой находкой и регистрировались многими авторами. Так, французс­кий врач S.Fernel (1574) описал клиническую картину желчнокаменной болезни и установил связь ее с желтухой. Исследование состава желчных камней было предпринято C.Yalkati (1746).

Первые упоминания об операциях на желчном пузыре относятся к 1735 г., когда Petit сообщил о трех холецистэктомиях, повторенных за­тем в 1787 г. Kocher, а в России - Ю.Ф.Косинским (1889). Впер­вые холецистотомию в России выполнил Е.В.Павлов (1884), а холецистосто­мию - Н.В.Склифосовский (1890). В 1887г. Н.Д.Монастырский осуществил первую холецистоэнтеростомию.

Теоретические предпосылки для проведения холецистэктомии были сформулированы известным русским терапевтом С.П. Боткиным. Уже в 1909г. на IV съезде хирургов С.П. Федоров утверждал, что холецистэктомии следует рассматривать как будущую перспективу развития хирургии.

В 1923г. в мире было выполнено 12 000 холецистэктомий. Выполнение холецистэктомии послужило толчком к разработке других операций на желчевыводящих путях (холедохотомии, наружнего дренирования желчевыводящих путей, папиллосфинктеротомии и д.р.).

С 1950-1960гг начинается современный этап развития хирургии желчевыводящих путей. Отражением этого этапа стал VII пленум Всесоюзного научного общества хирургов, на нем были решены многие кардинальные вопросы: необходимость хирургического лечения острого холецистита, выбор холецистэктомии как радикального метода лечения при желчнокаменной болезни, необходимость раннего хирургического вмешательства, выработана рациональная хирургическая тактика острого холецистита.

В настоящее время ежегодно наблюдается неуклонный рост болеющих желчнокаменной болезнью, в том числе острым и хроническим холециститом. Следует отметить, что число поступающих и оперирующихся в абдоминальных хирургических стационарах больных острым холециститом уже приблизилось к числу больных острым аппендицитом.

В Смоленской области в 1997 году отмечено 777 больных острым холециститом, из них оперировано 388 пациентов. В России средняя летальность среди больных с острым холециститом в 1996 г составила 3,0 % (при поступлении в стационар до 24 часов) и 4,3 % (позже 24 часов). В странах СНГ ежегодно оперируют 250-300 тыс. больных холециститом (в США – до 500 тыс.).

Известно, что холециститом значительно чаще болеют женщины (70-80 % всех больных). У де­тей эти соотношения меняются: мальчики болеют чаще. Острое и хрони­ческое воспаление желчного пузыря встречается у людей различного возраста, но преимущественно у пожилых. Поэтому не случайно холецистит рассматривают как проблему геронтологии и гериатрии. При этом следует знать, что у пациентов старших возрастных групп ост­рый холецистит протекает, как правило, тяжело из-за склонности к деструктивным и осложненным формам, что объясняется изменения­ми в питающих сосудах и снижением за­щитных реакций организма.

Анатомо-физиологические сведения. Желчные ходы, выходя из долек печени, сливаются и образуют междольковые желчные протоки, впа­дающие в более крупные желчевыводящие пути. Последние в конечном итоге соби­раются в правый и левый печеночные протоки, образующие общий печеноч­ный проток (duchus hepaticus communis). Общий печеночный проток выхо­дит из ворот печени, составляет в длину 3-5 см, принимает в себя пу­зырный проток, после чего получает название желчного или желчевыво­дящего протока (duchus choledocus). Пузырный проток имеет длину 3-5 см и диаметр 2-3 мм, впадает в холедох обычно под острым углом. Могут быть варианты впадения пузырного протока. Duchus choledocus имеет длину от 4-5 до 12 см (средней величиной принято считать 7-8 см, диаметр около 0.5 см).

В желчном протоке различают четыре отдела: 1) супрадуоденальный; 2) ретродуоденальный; 3) панкреатический; 4) дуоденальный - в стенке 12-перстной кишки. В последнем отделе холедох соединяется с протоком поджелудочной железы, после че­го образуется ампула, открывающаяся на вершине большого дуоденального соска в просвет 12-перстной кишки (примерно 12-15 см от привратника). У 60-70 % людей имеется общая ампула, а у остальных протоки впадают в холедох без образования ампулы.

В отличие от вышележащих протоков желчный проток имеет более массивную мышечную оболочку, располагающуюся в два слоя и образующую общий мышечный жом (sphincter Oddi) для желчного и панкреатическо­го протоков.

Желчный пузырь (Vesica fellca) - тонкостенный ре­зервуар для желчи, длиной 6-12 см и шириной 3-5 см. Емкость пузыря колеблется в пределах 50-60 мл. В нем различают дно, тело и шей­ку. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии a.Cysticci (не анастомозирующая, иногда имеет два ствола), которая в 90 % случаев отходит от правой печеночной артерии, пересекая сзади печеночный проток.

Функция желчного пузыря тесно взаимосвязана с функцией печени, желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы и других органов. Желчный пузырь и желчные ходы участвуют в экскреторной функции печени, играющей огромную роль в пищеварении. Пе­ченочными клетками вырабатывается желчь, которая в печеночных прото­ках имеет цвет желто - золотистый, в желчном пузыре темно-зеленый. В желчном пузыре концентрация желчи увеличивается в 7-10 раз. Желчь имеет слабощелочную реакцию. За сутки отделяется 700-1000 мл жел­чи. Желчные кислоты образуются в результате распада холестерина, а би­лирубин - из гемоглобина разрушающихся эритроцитов.

Желчь образуется непрерывно, но начинает выделяется в 12-перстную кишку при виде и запахе пищи во время еды. Наибольший выброс желчи наблюдается при поступлении пищевых масс в 12-перстную кишку (нервно-рефлекторный, гуморальный и механический факторы).

Желчный пузырь выполняет функцию депонирования и концентрации желчи, поддерживает на постоянном уровне давление в про­токах и обеспечивает в нужные моменты массивное поступление желчи в 12-перстную кишку. В период наполнения желчного пузыря давление в нем у человека составляет 100-110 мм водного столба, а в холедохе - около 200 мм, сфинктер Одди закрыт. После приема пищи в секреторной стадии наступает сокращение желчного пузыря (давление повышается до 250-300 мм вод­ного столба), что сопровождается выбрасыванием желчи в холедох (в нем давление снижается до 100 мм водного столба), а затем в 12-перс­тную кишку, чему способствуют сокращения и открытие сфинк­тера Одди.

Следует подчеркнуть сложную синхронизированную функцию желчного пузыря, желчных протоков и сфинктера Одди. Надо иметь в виду возможные нарушения этой тонкой координированной функции, когда развиваются сложные, иногда парадоксальные, реакции на раздражители. Эти функциональные нарушения называются дискинезиями. Дискине­зии делят на гипер- и гипотонические. Нередко они предшествуют органической патологии, а именно острому и хроническому холециститу.

 

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит – это острое неспецифическое воспаление желчного пузыря.

Неизменным элементом в этиологии холецистита являются пред­располагающие факторы, к которым следует отнести и врожденные и анатомо-функциональные.

Среди врожденных факторов играют роль различные анома­лии, затрудняющие выделение желчи в 12-перстную кишку. Они могут быть функционального (вялый пузырь, парез или спазм сфинктера Одди) или анатомического характера, но в основе их отрицательного влияния лежит застой желчи и возможность забрасывания (рефлюкса) дуоденального содержимого в желчные протоки и в желчный пузырь. Роль весомого предрасполагающего факторов, несомненно, играют переедание, прием большого количества жир­ной мясной пищи, спиртных напитков, а отсюда - повышенное питание и ожирение.

Нарушению функции желчного пузыря и желчных протоков способс­твует малоподвижный образ жизни. Аналогичный эффект вызывает беремен­ность, во время которой у женщин развивается так называемая гипото­ническая дискинезия желчных путей.

Основными приобретенными предрасполагающими факторами развития острого холецистита являются;

1) нарушение пассажа желчи,

2) инфекция,

3) камни.

Из прочих факторов существенное значение имеют сенсибилизация организма и другие заболевания органов пищеварительного тракта.

 

Нарушение пассажа желчи, связанное с функциональными или органи­ческими изменениями, играет одну из ведущих ролей в возникновении хо­лецистита. Патология желчевыделительной функции, скопление желчи в протоках и повышение давления в них влекут за собой изменения в сли­зистой оболочке и создают условия для развития инфекции, попадающей гематогенно, лимфогенно и из 12-перстной кишки.