ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ 3 страница

Инфекция - это второй важный фактор в этиологии холецистита. Так, В.А.Королев и Д.Л.Пиковский (1990) пишут, что у 33 % больных острым холециститом желчь оказалась сте­рильной. В остальных случаях высеваются кишечная палочка, стафилококк и энтерококк, реже – анаэробная флора.

Наиболее реальным путем инфицирования желчных путей является энтерогенный (вследствие дуодено-билиарного рефлюкса). Установлено, что даже очень вирулентная микрофлора без нарушений пассажа желчи не вы­зывает воспалительного процесса в желчном пузыре.

Способствуют инфицированию желчных путей и нарушению их функции такие болезни, как гепатит, язвенная болезнь, гастрит, дуоденит, колит, панкреатит, хрони­ческий аппендицит и др.

К этиологическим факторам следует также отнести и сенсибилизацию орга­низма.

Большую роль в этиологии и патогенезе холецистита играют камни желчного пузыря, так известно, что у 9 больных из 10 при остром холецистите выявляются камни желчного пузыря. В происхождении камней ведущую роль играют застой желчи и инфекция, кроме этого нарушение обменных процессов (прежде всего холестиринового).

В патогенезе острого холецистита имеет значение забрасывание панк­реатического сока в протоки и желчный пузырь. Это дало основание Т.В.Шаак (1957) выделить такие холециститы в отдельную группу фер­ментативных холециститов. Попадание панкреатического сока в желчный пузырь вызывает воспаление и порозность его стенки, пропотевание желчи в полость брюшины и развитие тяжелых желчных перитонитов, часто заканчивающихся неблагоприятным исходом.

Следует отметить, что в последние годы в патогенезе острого хо­лецистита большое значение придается нарушению проходимости пузырно­го протока, в связи с чем возникает особая форма заболевания - острый абтурационный холецистит, при котором, по данным Б.А.Королева и Д.Л.Пиковского, у 96 % больных бывают флегмонозные и гангренозные изменения стенки желчного пузыря. Следует учитывать, что существенное влияние на течение и развитие острого холецистита оказывают анатомические и функци­ональные изменения других органов и, прежде всего, печени и поджелу­дочной железы.

Классификация острого холецистита. Острый холецистит бывает: каменный и бескаменный. Каждый из них может быть: катаральный, флегмонозный, гангренозный (с перфорацией и без нее) и осложненный. К осложнениям относят; перитонит, инфильтрат, абсцесс, гепатит, холангит, желтуха, панкреатит, печеночно-почечная недостаточность и сепсис.

Патологическая анатомия. При всех формах острого холецистита имеются приз­наки увеличения размеров и напряжения желчного пузыря. Исключение составляют лишь редко встречающиеся склерозированные (ригидные, небольших размеров), а также гангренозные холециститы, сопро­вождающиеся пропотеванием желчи и экссудата в брюшную полость.

При катаральном холецистите желчный пузырь, как прави­ло, напряжен незначительно, стенка его гиперемирована, несколько утолщена. В просвете­мутноватая желчь, а при наличии обструкции пузырного протока - мутный экссудат с примесью слизи. Слизистая пузыря гиперемирована и отечна.

Флегмонозный холецистит. При данной форме воспаления желчный пузырь увеличен и нап­ряжен, часто прикрыт припаявшимся сальником. Стенка пузыря утолщена, гиперемирована, местами, при наличии гнойного расплавления тканей, приобретает желто-зеленоватый цвет, покрыта фибрином. Тотальное поражение желчного пузыря сопровождается распространением воспаления на ткани печени. При этом границы органов сглаживаются или исчезают в воспалительном инфиль­трате, который может распространятся на ворота печени и печеночно-ду­оденальную связку. В просвете пузыря - мутный гнойный выпот, слизистая оболоч­ка гиперемирована, отечна, местами с изъязвлениями. Гистологическое исследова­ние показывает выраженные признаки неспецифического воспаления с гнойным поражением тканей.

Гангренозный холецистит. Характеризуется наличием час­тичного или тотального омертвления стенки желчного пузыря. Следует помнить что, гангрена начинается со слизистой желчного пузыря. Нередко гангрена пу­зыря развивается часто при ферментативных холециститах (при попадании панк­реатического сока); при поражении или вовлечении в процесс пузырной ар­терии, а также при выраженной сенсибилизации организма. Патологоанатоми­ческие изменения имеют свою особенность в зависимости от того, явился ли гангренозный холецистит следствием флегмонозного процесса, дополнив­шегося тромбозом пузырной артерии, или в генезе заболевания в первой же стадии включился элемент полного или частичного нарушения кровоснабже­ния желчного пузыря (первично гангренозная форма). В первом варианте к патологоанатомическим измене­ниям, свойственным флегмонозному холециститу, присоединяются признаки некроза, во втором - желчный пузырь омертвевает в ранние сроки, представляется дряб­лым, черно-зеленым, иногда расползающимся при взятии его инструмента­ми. Неизбежным следствием ферментативных холециститов является обширное омертвление слизистой оболочки, пропотевание желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита.

Гангренозные холециститы с перфорацией стенки пузыря встречаются ред­ко. Патологоанатомические находки в таких случаях дополняются наличием прободного отверстия, из которого может выделиться в брюшную полость содержимое желчного пузыря вместе с камнями. Иногда место перфорации прикрывается прилежащим органом, что в некоторых случаях приводит к образованию перивезикального абсцесса или, в благоприятном варианте соустья между полыми органами (холецисто-дуодено или холецисто-колофистула).

Неотъемлемой частью патологоанатомических изменений при острых холециститах являются камни. Различают камни метаболического, воспалитель­ного и смешанного происхождения. К метаболическим относят холестериновые и пигментные камни. Холестериновые камни светлые, очень легкие (не тонут в воде), как правило одиночные и округлые, достигают больших размеров. Пигментные состоят из желчного пигмента и извести. Они очень темные почти черные, мелкие и множественные, раздавливаются пальца­ми, имеют различную, чаще фестончатую форму.

Камни, образующиеся в результате воспаления, состоят из холесте­рина, пигмента и извести. Они бывают разных размеров, одиночными и мно­жественными, преимущественно светлых тонов.

Смешанные камни встречаются чаще всего, вначале образуются как метаболичес­кие, а при присоединении воспаления увеличиваются за счет отложения солей извести. Очень редко встречаются бе­лые, плотные и тяжелые известковые камни.

Следует отметить, что не всегда наличие камней в желчном пузыре является признаком холецистита. Так, отмечено, что бессимптомное камненосительство у лиц 18-летнего возраста выявляется в 5 % случаев, в к 60 годам – в 20 % случаев. Тем не менее, первый же приступ болей в правом подреберье, обусловленный острым холециститом при наличии калькулеза желчного пузыря должен ориентировать хирурга и пациента на оперативный метод лечения.

Осложнения острого холецистита: перитонит (местный, и распространенный), инфильтрат, абс­цесс, гепатит, холангит, желтуха, панкреатит и печеночно-почеч­ную недостаточность, сепсис.

Перитонит неизменно сопровождается скоплением в брюшной полости выпота (экссудата), который при холециститах нередко бывает с примесью желчи и протекает очень тяжело (желчный перитонит).

Желчный перитонит может быть пропотным (без перфорации) и прободным (вследствие перфорации). Клиническими его признаками являются:

1) протекает с минимальными болевыми ощущениями в следствии блокады нервных рецепторов желчью;

2) в динамике процесс начинается с правого подреберья, а затем распространяется по другим областям брюшной полости;

3) не склонен к отграничениям вследствие лизиса фибриновых спаек ферментами желчи;

4) нередко наблюдается иктеричность кожи и склер вследствие резорбции желчи

5) иногда протекает в форме желчных затеков после операций на желчевыводящих путях.

При переходе процесса на прилежащие органы и резкой продуктив­ной реакции тканей формируется воспалительный перивезикальный (околопузырный) инфильтрат, в который могут вовлекаться прилежащая ткань печени, сальник, печеноч­но-дуоденальная связка, 12-перстная кишка и поперечно-ободочная киш­ка. С формированием воспалительного инфильтрата, представляющего собой конгломерат органов и тканей с почти неразличимой границей, нарастание вос­палительного процесса и интоксикации приостанавливается. По срокам выделяют рыхлый (до 5 суток с момента заболевания) и плотный (более 5 суток) инфильтраты. Инфильтрат может бесследно рассосаться, оставить после себя мощные сращения или абсце­дировать. В последнем случае развивается новое осложнение - подпеченочный абсцесс. Иногда наблюдается другая локализация абсцессов поддиафрагмальная, межкишечная и печеночная.

Острый флегмонозный холецистит при нарушении эвакуации содержи­мого в общий желчный проток может осложниться эмпиемой желч­ного пузыря.В таких случаях стенка желчного пузыря резко утолщается до 1-1,5 см, пузырь значительно увеличивается в размерах. В просвете желчного пу­зыря имеется белый или желтоватый гной, редко с примесью желчи.

Нередкими осложнениями являются холангит и гепатит. Эти осложнения сопровождаются повышением температуры, увеличением печени и нарушением ее функций. Для холангита характерны следующие клинические признаки: это интенсивные боли в правом подреберье, высокая температура с ознобами, наличие желтухи (триада Шарко), в тяжелых случаях присоединяются гипотония и токсическая энцефалопатия (пентада Рейнолдса). Тяжелые формы острого холецисти­та, особенно сопровождающиеся гепатитом, холангитом и перитонитом, вызывает воспалительные, дегенеративные и дистрофические изменения в пе­ченочной и почечной паренхиме, что может привести к печеноч­но-почечной недостаточности и сепсису.

Острый холецистит и другая патология желчного пузыря и желчных протоков является одной из причин возникновения острого панкреатита (вследствие топографо-анатомических и гуморальных связей – теория “общего канала”) Многие авторы считают, что поджелу­дочная железа вовлекается в процесс у 17,7- 50 % больных острым холециститом.

Клиника острого холецистита. Существенным, предрасполагающим и провоцирующим клинику острого холецис­тита является избыточная полнота и тучность пациентов. Заболе­вание, как правило, начинается после нарушения режима питания, приема большого количества жирной, мясной и грубой пищи, особенно в сопровождении спиртных напитков.

Первым проявлением острого холецистита является внезапная нарастающая постоянная боль в правом подреберье и в эпигастрии с иррадиацией в правые надключичную область, лопатку, плечо и в поясни­цу. Иногда боли иррадиируют в область сердца и могут симулиро­вать приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда - явление, впервые отмеченное С.П.Боткиным и названное холецистокардиальным синдромом.

Иногда острому холециститу предшествует дискинезия желчевыводящих путей, также проявляющаяся болевым синдромом. Однако, при дискинезиях желчевыводящих путей боли носят схваткообразный характер, периодические, воспалительной реакции организма нет. При остром холецистите боли постоянные, имеются признаки воспаления (повышение температуры, тахикардия, обезвоживание, перитониальные явления).

Если острый холецистит вызван обтурацией пузырного протока камнем, склонным к перемеще­нию, боли бывают очень сильными, нередко приступообразными. Особенно сильные боли отмечены при миграции камня по общему желчному протоку, что объяс­няется не только повреждением слизистой оболочки камнем, спазмом шейки пузыря или сфинктера Одди, но и резким повышением гидростати­ческого давления в протоках.

Частым симптомом острого холецистита является многократная не приносящая облегчения рвота содержимым желудка, а затем - с примесью желчи. Этот симптом, по данным литературы, отмечен у 50-70 % больных. Иногда присоединяется вздутие живота, задержка стула и га­зов, повышение температуры до 38-39 градусов.

Если мигрирующий по желчным протокам камень не проходит в 12-перстную кишку и создаются препятствия для оттока желчи, присое­диняются симптомы механической желтухи: зуд кожных покровов, иктеричность склер, темная моча, светлый, а затем и обесцвеченный кал. Причиной желтухи при остром холецистите может быть также воспалительный перивезикальный инфильтрат, сдавливающий желчевыводящие пути. Следует отметить, что механическая желтухи при остром холецистите встречается у 5-40 % больных. (Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990).

Течение острого холецистита многообразно и зависит от ряда при­чин, среди которых наиболее важное значение имеют степень нарушения пассажа желчи по пузырному протоку и холедоху, вирулентность инфек­ции, сенсибилизация организма, наличие или отсутствие панкреато-пузыр­ного рефлюкса (забрасывания панкреатического сока) и т.д.

Для деструктивных (флегмонозных и гангренозных) холециститов характерна наиболее тяжелая клиническая картина с нарастанием интоксикации, уча­щением пульса, выраженными воспалительными изменениями в крови (уве­личением СОЭ, нарастанием лейкоцитов с резким нейтрофильным сдвигом влево).

При сочетании сахарного диабета и острого холецистита отмечено возрастание деструктивных форм. Не вызывает сомнения факт наличия синдрома взаимного отягощения, что требует во многих случаях активной хирургической тактики.

При другой сочетанной патологии (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь миоркарда, бронхо-легочная патология, поливалентная аллергия и др.) следует учитывать риск возможной декомпенсации жизненноважных органов и систем.

Диагностика острого холецистита. Начинается с изучения характера жалоб у больного. При сборе анамнеза необходимо предусматривать выяснения причин приступа, почасовой динамики заболевания, вплоть до обращения больного в стационар. Особое значение следует уделить детализации ранее перенесенных приступов холецистита, особенностям их течения, длительности болей, ранее выявленнного калькулеза желчного пузыря и т.д.

При объективном исследовании обращают внимание на внешний вид, положение впостели, активность и общее состояние больного. Визуально можно отметить иктеричность слизистых и кожи (30-40 %). Нередко иктеричности предшествует зуд кожных покровов, на что указывают следы расчесов, чаще на туловище и конечностях.

Частота пульса зависит от степени выраженности воспалительных явлений. Сухой язык и тусклые высохшие губы с коричневыми корочками у основания указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины, обезвоживание и выраженную интоксикацию.

Пальпацию живота выполняют осторожно. При этом определяют напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в правом подреберье (максимально в точке желчного пузыря). Ценность поверхностной пальпации снижается при выраженном напряжении мышц и избыточной подкожной клетчатке брюшной стен­ки. При слабой болезненности и отсутствии напряжения мышц можно опре­делить увеличенный болезненный желчный пузырь, воспалительный инфильтрат или край увеличенной болез­ненной печени.

К специальным приемам исследования при остром холецисти­те относят выявление ряда симптомов среди которых важнейшими являются симптомы; Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского и Щеткина-Блюмберга.

Симптом Мерфи. Кисть левой руки укладывают на правую реберную дугу так, чтобы первый палец поместился в месте про­екции желчного пузыря (углом между реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота) и слегка придавил брюшную стенку. При вдохе появляется болезненность за счет смещения желчного пузыря и надавливания его на палец.

Симптом Кера.Появление болезненности в правом подреберье во время вдоха.

Симптом Ортнера. Легкое постукивание ребром кисти по пра­вой реберной дуге сопровождается болезненностью.

Симптом Мюсси-Георгиевского. Болезненность при надавливании кончиком пальца между ножками правой кивательной мышцы (над ключицей).

Симптом Щеткина-Блюмберга. Указывает на раздра­жение брюшины воспалительным экссудатом (т.е. на перитонит).

Большое значение в диагностике острого холецистита имеет лабораторное исследование: общий анализ крови и мочи, включая уробилин и желчные пигменты; исследование амилазы в моче, били­рубин и сахар плазмы крови.

Нередко осуществляют рентгеноскопию грудной клетки и брюшной полости, а также электрокардиографию. На обзорной рентгенографии брюшной полости иногда в проекции желчного пузыря можно обнаружить рентгенпозитивные камни. Параллельно исключают правостороннюю базальную плевро-пневмонию и свободный газ в брюшной полости (при необходимости в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями).

Электрокардиография позволяет оценить состояние миокарда как в плане дифференциальной диагностики (особенно с инфарктом миокарда), так и для выявления операционного риска и особенностей предоперационной подготовки.

Из инструментальных методов диагностики в первую очередь выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря. По данным Ю.А. Нестеренко (1996 г) УЗИ при остром холецистите информативно до 90-92 %.

УЗИ признаками острого холецистита являются:

1. Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

2. Наличие двойного контура стенки желчного пузыря.

3. Выявление жидкости в правом подреберьи.

4. Наличие эхо-признаков околопузырного инфильтрата.

5. Калькулез в желчном пузыре или желчевыводящих протоках.

6. Расширение холедоха более 10 мм в диаметре (признак желчной гипертензии).

В сложных случаях диагностики применяют лапароскопическое исследование, при котором можно обнаружить:

1. Наличие напряженного желчного пузыря;

2. Изменение цвета желчного пузыря (гиперемирован, реже – в пятнах темного цвета), наложения фибрина на стенке желчного пузыря.

3. Наличие воспалительного инфильтрата в подпеченочном пространстве.

4. Воспалительный выпот или гной в подпеченочном пространстве.

5. Бляшки стеатонекроза при холецистопанкреатите.

6. Провести при необходимости визуальную дифференциальную диагностику с другой патологией.

7. Нередко диагностическая лапараскопия дополняется лечебными мероприятиями (декомпрессивной холецистостомией, дренированием брюшной полости, блокадой круглой связки печени и др.).

 

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

В лечении острого холецистита должен быть строго индивидуальный подход. Лечение должно быть этиологическим и патогенетическим. Лечение острого холецистита может быть консерва­тивным и оперативным. При отсутствии убедительных показаний к экстренной операции (перитонит, острый обтурационный холецистит) лечение начинают с консервативных мероприятий, а именно;

1) при поступлении в хирургическое отделение пациентам выполняют паранефральную двустороннюю новокаиновую блокаду или блока­ду круглой связки печени;

2) назначают постельный режим;

3) показан голод; пить чаще разрешают, исключая сладкие и газообразующие напитки в течении 2-3 суток;

4) желательно ввести в желудок зонд и удалить его со­держимое;

5) назначают холод на область правого подреберья;

6) в дальнейшем используют парэнтеральное введение растворов (в/в 5% раствор глюкозы с инсулином, р-р Рингера, белков, низкомолекулярных кровезаменителей) в объеме около 1,5 литра;

7) применяют спазмолитики (атропин 0,1%-1,0 п/к; папаверин 2 % - 1,0-2,0 мл п/к; платифиллин 0,2 %, 1,0 мл п/к, но-шпа 2 % - 2,0 п/к и др.);

8) используют десенсибилизирующие и антигистаминные средства (,димедрол 1 %-1,0 в/м или пипольфен 2,5 % - 1,0 в/м);

9) из обезболивающих средств назначают анальгин 50 %- 2,0 в/м);

10) ингибиторы протеиназ (тразилол, контрикал, цалол и др. в/в по 10000 ед.) применяют по показаниям в случае осложнения острым панкреатитом.

11) антибиотики назначают редко лишь при угрозе генерализации воспалительного процесса или при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

Если консервативное лечение в течение 12-24 часов не дает улуч­шения, необходимо ставить показания к операции.

Оперативное лечение. Хирургические операции по срокам выполнения можно разделить на 3 группы:

1-я (экстренные операции) - в 1е сутки;

2-я (срочные вмешательства) - до 72 часов;

3-я (отсроченные операции) - через 12-13 дней.

Деструктивные формы холецистита, включая окклюзионные его формы, а так­же осложненные перитонитом необходимо оперировать в экстренном по­рядке.

Основной операцией при всех формах холецистита является холецистэктомия. Наиболее часто хирургическими доступами являются: косой в правом подреберье (чаще по Федорову или Кохеру), верхне-срединный и реже трансректальный справа. Желчный пузырь удаляют от шейки, от дна, комбинированным или атипичным (с удалением передней и мукоклазией задней стенки) способами. Большинство хирургов предпочитают удалять желчный пузырь от шейки, а удаление от дна рассматривается как вынужденная, хотя и правомочная манипуляция. Первым этапом холецистэктомии является перевязка пузырного протока (профилактика “проваливания” камня в общий желчный проток). Выполняя этот этап необходимо соблюдать следующие правила:

1. Убедится в том что пузырный проток является продолжением шейки желчного пузыря.

2. Перевязку пузырного протока проводить только под контролем зрения

3. Определить, что в лигатуру попадает только пузырный проток, а общий желчный проток просматривается в обе стороны от пузырного.

Следующим обязательным этапом операции является холангиография, (в отдельных случаях допустимо использовать холедохоскопию или интраоперационную УЗИ). При оценке результатов интраоперационной холангиографии следует определить:

1. Проходит ли контрастное вещество в 12-перстную кишку, контрастируются ли долевые печеночные протоки.

2. Диаметр холедоха (в норме – не более 9-10 мм).

3. Наличие препятствий (камней, стриктуры, опухоли) при прохождении контрастного вещества в холедохе. Следует учитывать, что чаще всего препятствия находятся в терминальном отделе холедоха (зона большого дуоденального сосочка). Они могут быть в виде мениска (при калькулезе), в виде “писчего пера” (при стриктуре, которые могут быть протяженными – более 2 см и короткими – менее 2 см) и в виде “перпендикулярного” блока (при опухоли).

После холангиографии перевязывают и пересекают пузырную артерию и удаляют желчный пузырь (желательно субсерозно). Ложе желчного пузыря ушивают рассасывающимися лигатурами, непрерывным или одиночными швами. С целью декомпрессии желчных протоков при наличии околопузырного инфильтрата, сопутствующего панкреатита или расширенного (“пограничного”) холедоха при его проходимости, выполняют декомпрессионное дренирование пузырного протока по Холстеду-Пиковскому.

Если диаметр холедоха расширен значительно (желчная гипертензия), в протоках имеются конкременты или холангит, то операцию дополняют холедохотомией.

После удаления камней из общего желчного протока и инфицированного содержимого существует три варианта закрытия холедохотомического отверстия.

1. Первичный глухой шов желчного протока (при его проходимости после удаления одиночного конкремента).

2. Наружное дренирование желчного протока.

3. Внутреннее дренирование: холедоходуоденоанастомоз (ХДА), холедохоееноанастомоз (ХЕА), трансдуоденальная или эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ).

При холангите холедохолитотомию дополняют наружным дренированием холедоха (чаще по Керу или по Вишневскому), иногда в сочетании с вариантом внутреннего дренирования или эндоскопической папиллотомией. Дренирование по Керу осуществляется путем постановки в холедохотомическое отверстие ляется Т-образного дренажам. При дренировании по Вишневскому резиновая трубка диаметром 5мм с боковыми отверстиями вставляется через холедохотомическое отверстие в сторону печени.

При механической желтухе различного происхождения применяют различные варианты внутреннего дренирования (либо его сочетание с наружним).

В настоящее время широкое распространение приобрела видеолапароскопическая холецистэктомия, которую с успехом применяют в лечении не только хронического но и острого холецистита. При холециститах осложненных холедохолитиазом возможно выполнить эндоскопическую папиллотомию, а вторым этапом -лапароскопическую холецистэктомию.

В хирургии острого холецистита отдельно стоят декомпрессионные операции, которые позволяют быстро вывести больного из критического состояния при небольшом операционном риске. Как правило это больные старших возрастных групп с выраженной сопутствующей патологией. Подавляющее большинство декомпрессионных операций сводятся к различным методам холецистостомий.

Применение холецистостомии быстро ликвидирует желчную гипертензию, уменьшает риск деструкции стенки пузыря и купирует острое воспаление. Это позволяет радикально оперировать пациентов в “холодном” периоде.

По технике выполнения холецистостомий различаю следующие:

· Эндоскопическую холецистостомию;

· Холецистостомию “на протяжении”;

· Контактную холецистостомию.

У тех больных которым даже в “холодном” периоде заболевания не удается выполнить радикальную операцию из-за высокого операционного риска (5 %), можно осуществить эндоскопическую облитерацию желчного пузыря с выжиганием (или механическим удалением) его слизистой. При этом в последующем желчный пузырь превращается в рубцовый тяж.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит может быть каменным и бескаменным, под­разделяется на первичный, резидуальный, рецидивирующий и осложненный.

Первичным называют хронический холецистит, развивающийся без предшествующего острого приступа; резидуальным - когда в анамнезе отмечался один приступ острого холецистита; рецидивирующим - два и более приступов, а осложненным, когда процесс в желчном пузыре осложнился водянкой, эмпиемой, склерозом, перипроцессом и рубцовыми деформациями, внутренними свищами, холангитом, гепати­том, панкреатитом или другими патологическими процессами.

Чаще всего хронические холециститы бывают каменными. Закупорка камнем желчного протока при маловирулентной инфекции вызывает обра­зование водянки.

Хронический калькулезный холецистит может осложниться механи­ческой желтухой Она возникает при обтурации камнем общего печеночно­го или общего желчного протока. Следует знать, что у лиц старше 60-ти лет хронический калькульзный холецистит в 30-50 % клинических наблюдений сочетается с патологией холедоха (холедохолитиаз, стриктуры, внутренние свищи, опухоли и др), требующей хирургической коррекции.

К редким формам хронического холецис­тита относится холестероз (липоидоз) желчного пузыря. Паталогоанатоми­ческая сущность холестероза заключается в отложении в слизистой обо­лочке желчного пузыря по ходу лимфатических сосудов холестериносте­ров и нейтральных жиров.

 

 

К Л И Н И К А

ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Ведущей жалобой является тупая, ноющая боль в правом подреберье, иррадиирующие в правую надключичную область, в лопатку или плечо.

Клиническое течение хронического холецистита характеризуется периодичностью. При обострении процесса у больных наблюдается клиника острого воспаления желчного пузыря (см.ранее). В периоде ремиссии пациента могут беспокоить тупые боли в правом подреберье, непереносимость жирной, жареной, копченой и острой пищи, тошнота, отрыжка. Нередко присоединяется вторичное поражение поджелудочной железы с развитием хронического панкреатита. Следует также помнить о возможности опухолевого перерождения стенки желчного пузыря. С развитием осложнений (холангита, механической желтухи, стриктуры желчевыводящих путей, внутренних свищей, малигнизации и т.д.) в течении патологического процесса появляются специфические черты, присущие каждой конкретной патологии

 

ДИАГНОСТИКА

Диагностика хронического холецистита, помимо традиционного сбора жалоб и анамнеза, общих анализов крови, мочи и биохимического исследования крови может включать:

1- Ультразвуковую диагностику.

2- Холецисто-холеграфию (пероральную, внутривенную, инфузионную, пункционную).

3- Ретроградную холепанкреатографию через фибродуоденоскоп (РХПГ).

5- Лапароскопию.

6- Дуоденальное зондирование (особенно при подозрении на лямблиозный холецистит).

7- Исследование других органов брюшной и грудной полостей (по показаниям).

 

ЛЕЧЕНИЕ

В лечении хронического холецистита используется холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных протоков. Операция может быть дополнена вмешательством на желчевыводящих путях или на большом дуоденальном сосочке с формированием различных варианов билиодигестативных анастомозов.

Хирургическая тактика при хроническом бескаменном холецистите не отличается от таковой при калькулезном холецистите. Однако, вопрос о оперативном лечении ставится по более строгим показаниям. Так, при выборе метода лечения следует учесть следующее:

1. Частоту приступов обострения, снижающих качество жизни пациента.

2. Отсутствие другой патологии, имеющую сходную симптоматику.

3. Отсутствие нарушений психики.

Летальность после операций по поводу хронического холецистита колеблется в пределах 0,4 - 0,5 %.

3. Вопросы к занятию

1) современные теории развития острого и хронического холецис­тита;

2) классификацию заболевания;

3) патологоанатомическую характеристику различных форм острого холецистита и его осложнений;

4) клиническую симптоматологию острого и хронического холецистита;

5) диагностику желчнокаменной болезни вне обострения и в острый период;