СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Это осложнение встречается при длительном течении язвенной болезни в 6-15 % клинических наблюдений за пять лет. Выделяют органический стеноз, обусловленный периязвенными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение пилородуоденальной зоны, связанное с отеком и спазмом. Функциональный стеноз наблюдается только в период обострения язвенной болезни. Причиной его может быть периульцерозный инфильтрат и спастическое сокращение привратника. Клиническая картина функционального сужения не отличается от таковой при органическом стенозе, но, в отличие от последнего, она исчезает по мере заживления язвы и ликвидации воспалительного отека. В фазе ремиссии может сохраняться незначительная рубцовая деформация без нарушения эвакуаторной функции желудка.
Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной функции желудка. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженности. Различают компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз.
При компенсированном стенозе эвакуация из желудка замедлена -бариевая взвесь покидает желудок в течение 6-12 часов. Общее состояние больного при этом не нарушается, хотя нередко наблюдается чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжка кислым, изредка рвота, приносящая облегчение. Электролитных расстройств нет. Гастроскоп проходит за привратник.
При субкомпенсированном стенозе отмечаются постоянная тяжесть в желудке, усиливающаяся после приема пищи, больше к вечеру. Рвоты становятся частыми, нередко присоединяется рвота съеденной накануне пищей. Бариевая взвесь покидает желудок через 12-24 часа. Гастроскоп за привратник провести не удается. Появляются явления электролитных нарушений (в основном гипохлорэмия), снижение массы тела, запоры.
При декомпенсированном стенозе имеются все симптомы высокой непроходимости. Состояние больных, особенно при длительном течении стеноза, тяжелое. Больной истощен, кожа дряблая, выраженные явления эксикоза (обезвоживания). Иногда через переднюю брюшную стенку проступают контуры растянутого желудка. Даже легкие толчки по передней брюшной стенке в зоне желудка вызывают ясный “ шум плеска”. Контрастная масса задерживается в желудке более 24 часов. В тяжелых случаях из-за резких нарушений обменных процессов и потери со рвотными массами электролитов, белка и жидкости у больных развивается гипокалиемический и гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия и нередко олигурия, как проявление почечной недостаточности. В ряде случаев возникает желудочная тетания с выраженным судорожным синдромом (с-мы Хвостека, Труссо, рука “акушера”) и психозом.
При диагностике стеноза используются эндоскопическое и рентгенологическое исследования; производятся биохимические и общеклинические анализы крови и мочи.
Дифференциальная диагностика язвенного стеноза привратника должна быть проведена со стенозом выходного отдела желудка, обусловленного раком антрального отдела желудка, эпистатусом, почечной недостаточностью другого генеза и др..
ПЕНЕТРАЦИЯ
Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Считают, что пенетрация, как изолированное осложнение встречается в 15 % клинических наблюдений за 5 лет болезни; в 35 % случаев пенетрация сочетается с другими осложнениями язвенной болезни.
В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутристеночную пенетрацию, стадию фиброзного сращения, завершенную перфорацию в соседний орган.
Наиболее часто пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы двенадцатиперстной кишки (в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку). Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы.
Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс. Если язва достигает серозного покрова желудка или двенадцатиперстной кишки, но не контактирует с другими органами, клиническая картина мало отличается от не осложненной формы язвенной болезни.
Признаками пенетрирующей язвы являются:
1. Появление постоянного болевого синдрома, нередко с иррадиацией болей в поясницу.
2. Исчезновение связи возникновения болей в зависимости от приема пищи.
3. Отсутствие сезонности обострений.
4. Заболевание становится резистентным к медикаментозному лечению.
5. Появляются клинические признаки поражения тех органов, куда идет пенетрация.
МАЛИГНИЗАЦИЯ
По современным данным это осложнение наблюдается от 7 до 11-15 % клинических наблюдений (за 5 лет болезни). При этом перерождаются лишь язвы желудочной локализации; малигнизация язвы двенадцатиперстной кишки относится к казуистике.
Симптомы злокачественного перерождения язвы в рак порой трудно уловимы: изменяется характер болей - они приобретают постоянный характер; прием антацидных препаратов интенсивности болей не уменьшает. Изменяется кислотность желудочного сока в сторону ахилии; аппетит снижается, в ряде случаев появляются вкусовые извращения (например, отказ от некоторых продуктов, чаще рыбы или мяса). Возможно появление адинамии, потери массы тела, снижение жизненного тонуса. В запущенных случаях определяются метастазы, характерные для рака желудка.
Рентгенодиагностика язвы-рака включает следующие признаки:
1. Язва локализуется в желудке. Чем выше расположена язва - тем более вероятна ее малигнизация.
2. Размеры язвенного дефекта чаще более 2 см в диаметре.
3. Патологический рельеф слизистой в окружности язвы.
4. Отсутствие перистальтики в периязвенной зоне.
5. Подрытость краев язвы.
6. Полип со дна язвы.
Наиболее часто язва малигнизируется в возрасте 40-60 лет. Имеется определенная зависимость увеличения частоты малигнизации от возраста и от размеров язвы. Сложность проблемы усугубляется и тем, что в 10-15 % клинических наблюдений язв желудка встречается первично-язвенная форма рака. В течение ряда лет она может протекать без генерализации процесса с периодами заживления и рецидивов язвенного дефекта; длительное время сохраняется хороший аппетит и общее удовлетворительное состояние больного.
Таким образом, диагностика перерождения язвы в рак тесно связана с диагностикой рака желудка вообще и возможна лишь при комплексном обследовании, включающем неоднократное эндоскопическое исследование с обязательным взятием биоптатов из язвы и окружающей ее слизистой (6-8 кусочков) с последующим морфологическим исследованием.
Необходимо помнить, что если при диспансеризации пациентов с поверхностным гастритом гастроскопия должна выполняться 1 раз в три года, то при хроническом атрофическом гастрите - 1 раз в год.
Вопросы к занятию
1. анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки;
2. фазы и регулирующие механизмы желудочной секреции;
3. современные взгляды на этиологию и патогенез язвенной болезни;
4. патологоанатомические изменения, возникающие в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни и ее осложнениях;
5. клиническая картина неосложненной язвенной болезни;
6. клиническая картина важнейших осложнений: кровотечения, стеноза, перфорации, пенетрации и малигнизации;
7. специальные методы обследования больных с язвенной болезнью.
Вопросы для самоконтроля
1. Чем обычно руководствуются при выборе вида хирургического пособия при перфоративной язве желудка?
2. Что необходимо сделать для уточнения диагноза кровоточащей язвы желудка в первую очередь?
3. Какие симптомы имеют место в первые часы при начавшемся желудочном кровотечении?
4. Больной с кровоточащей язвой желудка, после проведенной терапии выведен из шока. Однако проводимые консервативные мероприятия не позволяют добиться надежного гемостаза. Что необходимо сделать в этом случае?
5. Симптомы прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
6. Где образуется секретин?
7. Что является основным стимулятором освобождения секретина?
8.Что является стимулятором выделения соляной кислоты обкладочными клетками желудка?
9.Назовите симптомы стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки.
10. Что является наиболее достоверными клиническими проявлениями
перфоративной язвы желудка?
11. Характерные жалобы для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
12. Рентгенологические признаки язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
13. Клиника прободения язвы желудка или 12-перстной кишки.
14. Характерные признаки стеноза привратника.
15. Синдром Меллори – Вейса.
Литература
Основная:
1. Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией М.И.Кузина. Издание
3-е. М. 2004.
2. Хирургические болезни. Учебник в двух томах. В.С. Савельев,
В.И. Затевахин. М. 2005.
3. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
Дополнительная:
1. Астапенко В.Г. “Избранные разделы частной хирургии”. “Беларусь” Минск, 1976.-328с.
2. Василенко В.Х. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М. 1987.
3. Неотложная абдоминальная хирургия. (Справочное пособие для врачей). Под редакцией А.А. Гринберга. М. 2000.
4. Караванов А.Г, Данилов И.В. “Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота”. - “Здоров”я”, Киев.-1975-344 с.
5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Изд. 2, переработанное и дополненное, под ред. академика АМН СССР, проф. В.С. Савельева Москва. Медицина 2006 г., с 607.
6. Шалимов А.А.,Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев “Здоров”я”-1987.-568 с
7. А.Ф.Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. руководство для врачей. М. 1996.
1. Тема занятия « ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ »
Цели: освоить показания и противопоказания к хирургическому лечению язвенной болезни, современные принципы хирургического лечения; изучить тактику хирурга при лечении больных с осложненными язвами.
Задачи:
1. научиться вводить в желудок тонкий и толстый зонд;
2. назначить комплекс мероприятий по остановке гастродуоденальных кровотечений;
3. удалять дренаж из брюшной полости у послеоперационных больных;
4. сделать смену повязки;
5. снять швы.
Основные понятия
Показания к хирургическому лечению язвенной болезни принято разделять на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят:
1. перфорацию язвы;
2. профузное язвенное кровотечение;
3. стеноз двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка с нарушением его эвакуаторной функции;
4. малигнизацию язвы;
Относительными показаниями к хирургическому лечению язвы являются:
1. неэффективность неоднократно проводимой адекватной по подбору медикаментов и срока лечения консервативной терапии (трех - четырехкратное стационарное лечение, причем курс лечения не менее трех-четырех недель);
2. многократные язвенные кровотечения в анамнезе;
3. рецидив заболевания после ушивания прободной язвы;
4. каллезные и пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению;
Общие принципы оперативного лечения
Хирургическое лечение язвенной болезни прошло длительный и сложный путь развития к патогенетически обоснованным операциям (резекции желудка и ваготомии, как изолированной, так и дополненной антрумэктомией или дренирующей операцией и д.р.).
Первая резекция желудка по поводу язвенного стеноза привратника, выполненная Rydygier в 1881 году у 30-летней больной и закончившаяся благоприятным исходом, не получила в то время признания. Гастроэнтеростомия, впервые произведенная Wolfler в 1881г и модифицированная Hacker (1885) и Petersen (1900) надолго вытеснила резекцию желудка как метод лечения язвенной болезни, т.к. 50 % язв после операции заживало.
В 1906г на Берлинском конгрессе хирургов Kronlein объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвенной болезни, учитывая легкость ее выполнения, низкую летальность и хорошие непосредственные результаты. Применение гастроэнтеростомии у больных язвенной болезнью преследовало цель - создание покоя язве. Это достигалось благодаря ускоренной эвакуации пищи из желудка через вновь созданное отверстие и нейтрализации кислого желудочного сока в результате постоянного забрасывания щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки. Гастроэнтеростомия была названа Roux (1897) “внутренней аптекой”.
Для создания такой “внутренней аптеки” было предложено большое количество различных модификаций, которые можно разделить на следующие группы: гастроэнтероанастомозы впереди- и позадиободочные (по отношению к поперечноободочной кишке), передние и задние (по отношению к стенкам желудка).
С течением времени гастроэнтеростомия постепенно стала достоянием истории, а дистальная резекция желудка осталась одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни. Успех этой операции объяснялся тем, что при резекции 1/3 или 2/3 желудка удаляется его антральная часть, вырабатывающая гастрин, и тем самым полностью устранялся гормональный механизм регуляции желудочной секреции, а также уменьшалось число кислотопродуцирующих клеток. Все это в большинстве случаев приводило к излечению язвенной болезни.
Гастроэнтеростомия же нередко не только не способствовала заживлению язвы, но вследствие постоянного ощелачивания антральной части желудка вызывала усиление гастринового механизма желудочной секреции, что уже само по себе вызывает развитие пептической язвы. В настоящее время широко применяется дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка в первой и второй модификации Бильрота (Б-1 и Б-2) с использованием различных технических вариантов.
Однако и резекция желудка не смогла удовлетворить всем требованиям предъявляемым к оперативным методам лечения язвенной болезни, а именно: надежно устранить кислотно-пептический фактор, пострезекционные осложнения, (демпинг - синдром, синдром приводящей петли и д.р.), сопровождалась довольно высокой летальностью (2,2 - 3,6 %).
Дальнейшее изучение патогенеза язвенной болезни показало, что одной из причин возникновения язв в 12-п кишке является неустраненный вагусный механизм регуляции желудочной секреции. Работами Dragstedt (1945) была доказана эффективность и целесообразность ваготомии при язвенной болезни 12-п кишки. Однако ваготомия, применявшаяся вначале как самостоятельная операция, устраняя влияние блуждающих нервов, приводила к парезу ЖКТ и длительной задержке желудочного содержимого с последующим возникновением язв. Поэтому появились предложения сочетать ваготомию с дренирующей операцией (Dragstedt, 1945) или экономной резекцией (40-50 %) дистального отдела и тела желудка (Edvards, 1947). В дальнейшем была разработана и обоснована селективная желудочная ваготомия. Holle, Hart 1964 предложили селективную проксимальную ваготомию, при которой производится денервация только кислотопродуцирующей зоны желудка, не нарушая иннервации пилороантральной части, что позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка и предупредить развитие демпинг-синдрома.
В настоящее время в клинической практике выполняются: стволовые, селективные, селективные проксимальные ваготомии и суперселективные ваготомии с дополняющими их операциями, а именно:
1) преследующие более полное подавление секреции - пилороантрумэктомией, гемигастрэктомией, сегментарной резекцией желудка, демукозацией антрального отдела желудка;
2) предупреждающие нарушения эвакуации из желудка: пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, гастродуоденостомией по Финнею, Джабулею, иссечение передней полуокружности привратника по Джаду.
Однако, несмотря на то, что ваготомия способствует снижению послеоперационной летальности, уменьшает число и тяжесть послеоперационных осложнений, позволяет выполнить органосохраняющую операцию и в целом улучшает исходы хирургического лечения язвенной болезни, полной поддержки отечественных хирургов она еще не имеет. Многие клинические и теоретические положения ее требуют дальнейшего решения.
Таким образом, в настоящее время вопрос о выборе операции при язвенной болезни нельзя рассматривать как окончательно решенный. На 8 съезде хирургов России, состоявшемся в октябре 1995 г в Краснодаре было отмечено, что наряду с имеющимися типами операций появилось новое функциональное направление в хирургии язвенной болезни, центральным звеном которого являются пилоросохраняющие технологии лечения дуоденальных язв - радикальная дуоденопластика и реконструктивная гастропластика.
Таким образом, суммируя вышеизложенное, отметим, что при хронической неосложненной язве 12-перстной кишки основными операционными вмешательствами должны являться селективная проксимальная ваготомия (СПВ), как в изолированном виде так и в сочетании с дренирующими операциями. У лиц с чрезмерно высокими показателями кислотопродукции можно применять стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка. Эта операция позволяет подавить желудочную секрецию и снизить число рецидивов до 1 %. Летальность плановых оперативных вмешательствах при ней обычно не превышает 1 - 2 %.
При язве желудка, необходимо принимать во внимание не только особенности клинического течения заболевания, но и онкологические соображения. Поэтому резекция 2/3 дистального отдела желудка оправдана у большинства больных с язвами желудочной локализации.
Хирургическая тактика при язвенных кровотечениях
Все больные с данным осложнением должны находиться в хирургическом стационаре, т.к. в любой момент могут возникнуть показания к экстренной операции. В 75 % клинических наблюдений гастродуоденальные кровотечения язвенной природы поддаются консервативному лечению. Поэтому в настоящее время подавляющее большинство хирургов придерживается активно-выжидательной тактике.
Экстренная операция показана:
1. При профузном кровотечении, угрожающем жизни больного;
2. При рецидиве кровотечения, наступившем на фоне кровотечения.
Срочную операцию выполняют в тех случаях, когда кровотечение продолжается 24 часа, несмотря на гемостатическую и заместительную терапию.
Комплекс консервативных мероприятий при язвенном кровотечении состоит в следующем:
1. Строгий постельный режим 2-3 суток (до получения клинико-эндоскопических доказательств остановки кровотечения).
2. Холод на эпигастральную область.
3. Экстренная ФГС. Она позволяет решать диагностические задачи, а также предусматривает эндоскопическую остановку продолжающегося в момент осмотра кровотечения (электрокоагуляцию, клеевую аппликацию или подслизистую инфильтрацию и д.р.). В 90 % случаев эта процедура дает стойкий гемостатический эффект. Даже временная эндоскопическая остановка кровотечения позволяет подготовить больных с тяжелой кровопотерей к оперативному вмешательству и провести его в более в выгодных условиях.
4. Выполняется правило 3-х катетеров: внутривенная катетеризация для инфузий, зонд в желудок (для контроля степени кровотечения или его рецедива) и катетеризация мочевого пузыря - при интенсивном кровотечении для слежении за диурезом).
5. Медикаментозная терапия включает:
n введение лекарственных препаратов, нормализующих коагулирующие свойства крови (хлористый кальций 1 % 100 мл внутривенно капельно, викасол 1 % 4-5 мл внутримышечно, эпсилон-аминокапроновая кислота 4-5 % 100-200 мл внутривенно капельно и д.р.).
n Назначение препаратов, снижающих кислотность желудочного сока-Н-2 блокаторов (зонтак, ранитидин и д.р.) внутривенно или энтерально.
n Для уменьшения местного фибринолиза введение через зонд тромбина с аминокапроновой кислотой (Питье по Шалимову А.А. - 2 грамма тромбина растворяют в 100 мл ЭААК; пить по 1 столовой ложке через каждые полчаса. Питье по В.С.Маяту - та же пропись, пить в два приема с перерывом через час).
6. Инфузионная терапия. Срочность проведения и характер инфузионной терапии зависит от тяжести кровопотери и выраженности гиповолемических нарушений. При легкой степени кровопотери общий объем инфузий небольшой (400-600 мл), причем можно ограничиться переливанием изотонического раствора хлористого натрия и других кристаллоидных и коллоидных растворов (реополиглюкин нежелателен).
При кровотечении средней и тяжелой степени больной нуждается прежде всего в восстановлении ОЦК - лечение начинается с внутривенного введения плазмозамещающих растворов, затем производится переливание одногруппной резуссовместимой свежей или 3-4 суточной давности хранения донорской крови, плазмы, криопреципитата. Общий объем инфузионной терапии должен несколько превышать определенные по данным ОЦК дефициты; соотношение между кровью и плазмозамещающими растворами должно составлять 1:2 или даже 1:3. Наряду с этим, необходимо учитывать длительность и интенсивность острой кровопотери, надежность остановки кровотечения, а также особенности терапевтического статуса больного. Поэтому выполнение намеченной программы инфузионной терапии часто превращается в динамический процесс. При ее проведении контролируется количество введенных (обычно в центральную вену) инфузионных сред, диурез больного, количество отделяемого и его характер по желудочному зонду.
7. Коррекция имеющихся нарушений со стороны дыхательной, выделительной и сердечно-сосудистой систем (АТФ, кокарбоксилаза, сердечные гликозиды и т.д. по показаниям).
8. При достижении гемостаза назначается диета Мейленграхта: частое, дробное питание, полноценное по своему составу и механически щадящее: молоко, чай, белый хлеб с маслом, овсянку, рыбу, омлет, картофельное пюре, суп, компот, пудинг. Пища должна быть холодной.
Больные с остановившимся после консервативных мероприятий язвенным кровотечением должны подвергаться оперативному лечению до выписки из стационара (обычно через 2-3 недели после консервативного лечения).
На высоте кровотечения методами выбора хирургических вмешательств являются следующие:
1. Резекция желудка с язвой;
2. При кровоточащих язвах 12-п кишки на 1-е место выдвигаются ваготомии в сочетании с антрумэктомией, иссечением язвы и различными видами дуоденопластик.
3. В тяжелых клинических ситуациях объем оперативного вмешательства может быть минимальным: прошивание кровоточащей язвы, иссечение кровоточащей язвы, иногда дополняемое стволовой поддиафрагмальной ваготомией.
Летальность после резекций желудка на высоте кровотечения достигает 28 % (у пожилых лиц - до 40 %). Летальность после ваготомий на высоте кровотечения колеблется в пределах 8 - 12 %.
Хирургическая тактика при гастродуоденальном стенозе
Гастродуоденальный стеноз - абсолютное показание к хирургическому лечению при всех стадиях. При этом выполняются следующие операции:
1) При резких нарушениях моторно-эвакуаторной функции у лиц с невысокой степенью операционного риска; при наличии высокой язвы и высокой секреции; при сочетании язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; при наличии одновременно нескольких осложнений выполняется резекция желудка.
2) Для лечения язв 12-п кишки осложненных стенозом, наилучшие результаты наблюдаются при СПВ в сочетании с дренирующими операциями.
3) В крайне тяжелых клинических ситуациях (декомпенсированный стеноз с гастрогенной тетанией у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией операцией выбора может быть задняя позадиободочная гастроэнтеростомия или гастродуоденоанастомоз, наложенные после интенсивной предоперационной подготовки.
Хирургическая тактика при прободных язвах
Перфорация язвы является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. Методом выбора являются следующие операции:
1.Резекция желудка.
2. Ваготомии в сочетании с антрумэктомией или иссечением язвы с последующей дуодено- или пилоропластикой.
3. Ушивание перфоративного отверстия.
Ушивание перфоративного отверстия выполняют при наличии у больного перитонита (обычно в сроки более 6 часов с момента перфорации); высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также у лиц молодого возраста с острой язвой без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза.
Ушивать язву нужно в поперечном направлении по отношению к продольной линии желудка и 12-п кишки, чтобы не получить сужения просвета. Когда стенки в окружности прободного отверстия неподвижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить пришиванием пряди сальника. Применяются как двухрядный (что чаще), так и однорядный швы.
Иногда при прорезывании швов пользуются методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь фиксируют при помощи длинной кетгутовой нити, прошивая желудок через прободное отверстие. При завязывании концов нити сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в окружности язвы и несколько отступя от нее сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными шелковыми швами.
Изредка, в технически сложных случаях применяют метод Наумана с формированием гастростомы через перфоративное отверстие.
Резекция желудка, а также пилороантрумэктомия с ваготомией показана при всех язвах желудочной локализации; в случаях хронической язвы с грубыми морфологическими изменениями и длительным анамнезом,
при локализации язвы в 12- перстной кишке; при повторной перфорации и при отчетливых признаках дуоденостаза.
Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой показана при язвах 12- перстной кишки, локализующихся на передней стенке, а также в случаях, когда высок операционный риск резекции желудка.
При категорическом отказе больного от операции применяют метод Тейлора: предписывается строгий постельный режим с приподнятым головным концом (положение по Фовлеру), исключается прием пищи и жидкости через рот (параэнтеральное питание), налаживается постоянная аспирация из желудка, назначаются Н-2 блокаторы, антибиотики, холод на эпигастральную область, проводится посиндромная и симптоматическая терапия.
Хирургическое лечение малигнизированных язв желудка производится с соблюдением всех онкологических принципов операции, как при раке желудка.
Послеоперационный период
Послеоперационное ведение больных, перенесших операции на желудке, должно быть строго индивидуальным и заключаться в наиболее быстрой нормализации нарушенных функций организма и профилактике послеоперационных нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной систем.
Основные лечебные мероприятия после операции на желудке состоят в следующем:
1. Послеоперационное дренирование желудка - в первые 2-3 суток после операции производится постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд.
2. Питание через рот. В неосложненных случаях давать питье можно разрешать со второго дня после операции (за сутки полстакана воды чайной ложкой с интервалами); на третий день количество жидкости можно увеличить до 500 мл (вода, чай, крепкий бульон); с четвертого дня объем жидкой пищи доводится до 4-5 стаканов в сутки, которые нужно разделить на 6-8 приемов. В состав пищи кроме воды может входить кисель, 1-2 сырых яйца, бульон, слизистый суп, сметана.
С пятого дня жидкость разрешается в неограниченном количестве, добавляют манную кашу, творог, протертые супы; на 6-7 сутки можно добавлять протертое, нежирное мясо. С восьмого дня больных переводят на обычный противоязвенный стол с 6-8 разовым питанием в сутки.
3. Профилактика легочных осложнений заключается в активном ведении больных. С первого дня после операции больному назначается дыхательная гимнастика и движения в постели; в течении 3-4 суток проводится адекватное обезболивание наркотическими средствами для устранения болей, затрудняющих глубокое дыхание. Садиться в кровати допустимо со 2-х суток; вставать - на 3 сутки после операции.
4. Лекарственная терапия в раннем послеоперационном периоде направлена на поддержание ОЦК, коррекцию электролитных нарушений (особенно дефицита калия, который необходим для восстановления нормальной деятельности кишечника), анемии (если таковая есть), нормализацию реологических свойств крови (декстранами), лечение сопутствующей патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Объем инфузионной терапии должен восполнять физиологические потери (диурез, истечение по дренажам и желудочному зонду, потерь с перспирацией и потоотделением и др.) и составлять не менее 2 литров в сутки.
5. Если больной прооперирован по поводу язвенного кровотечения со 2-3 дня послеоперационного периода повторными очистительными клизмами толстая кишка должна быть освобождена от излившейся измененной крови, что бы избежать вредного влияния продуктов ее распада на функциональное состояние печени.
6. При отсутствии осложнений швы снимаются на 8-10 сутки, у ослабленных больных - на 10-12 сутки.
7. При неосложненном послеоперационном течении больные выписываются из хирургического стационара на 14-15 сутки; к работе они приступают через 2-3 месяца после операции.
