Вопросы к занятию
1. Качественные и количественные показатели данной патологии, обращаемость, количество и характер осложнений, общий дооперационный и послеоперационный койкодень, врачебно-трудовую экспертиза, летальность;
2. Современные теории механизма развития острого и хронического аппендицита;
3. Классификация заболевания;
4. Паталогоанатомическая характеристика различных форм острого аппендицита и его осложнений;
5. Клиническая симптоматология острого аппендицита и его осложнений: аппендикулярный инфильтрат и абсцесс, пилефлебит, флегмону брыжеек кишок и др.;
6. Особенности течения острого аппендицита у детей, лиц пожилого и преклонного возраста, у беременных;
7. Тактика хирурга при остром аппендиците и его осложнениях;
8. Клинические варианты при атипичном течении острого аппендицита; зависимость атипичного течения от вариантов расположения червеобразного отростка и других факторов;
9. Этапы аппендэктомии, послеоперационные осложнения раннего и позднего периода; результаты оперативного лечения;
10. Ошибки в диагностике и лечении острого аппендицита: диагностические, лечебно-тактические, технические, организационные, деонтологические и в заполнении документации;
11. Пути снижения летальности и числа осложнений; значение и методы санитарно-просветительной работы среди населения.
Вопросы для самоконтроля
1. Где начинается развитие патологического процесса при остром аппенди-
ците?
2. Какие исследования имеют наибольшее значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний?
3. Каково лечение аппендикулярного инфильтрата?
4. Назовите основные симптомы, позволяющие диагностировать тазовое
расположение острого аппендицита.
5. Что включает в себя диагностическая программа при остром аппендиците?
6. Каковы симптомы тазового абсцесса?
7.Что служит противопоказанием для оперативного лечения по поводу острого аппендицита?
8. Что опасно применять при подозрении на острый аппендицит?
9. Каковы особенности клинической картины острого аппендицита у детей?
10.Причины нагноения раны после операции аппендэктомии.
11.Показания к постановке тампонов в правую подвздошную ямку после
аппендэктомии.
Литература
Основная:
1. Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией М.И.Кузина. Издание
3-е. М. 2004.
2. Хирургические болезни. Учебник в двух томах. В.С. Савельев,
В.И. Затевахин. М. 2005.
3. Хирургические болезни /Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
Дополнительная:
1. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита.- Медицина, 1972.
2. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. Москва.- "Медицина", 1988.
3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией В.С. Савельева «Триада-Х» М. 2006.
1. Тема занятия «ГРЫЖИ ЖИВОТА»
Цели: научитьсяобследовать больных с различными грыжами брюшной стенки, разобрать вопросы диагностики и тактики, осложнения грыж, способы их оперативного лечения. Особое внимание обратить на редкие локализации брюшных грыж.
Задачи:
1) Диагностировать грыжи различной локализации, владеть методикой объективного исследования больных.
2) Формировать развернутый клинический диагноз на основе анализа клинических, лабораторных, рентгенологических данных и дифференциального диагноза.
3) Оказывать первую доврачебную помощь при осложненных грыжах.
4) Решать вопросы врачебно-трудовой экспертизы.
5) Знать основные качественные и количественные показатели по оценке результатов диагностики и лечения, вопросы диспансеризации и профилактики.
2. Основные понятия:
Определение: грыжей называют перемещение органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной через естественные или искусственные отверстия в соседние полости или под кожу.
Распространение. Грыженосители составляют 3-4% населения. Среди них с паховой локализацией - 75%, бедренной - 8%, пупочной - 4%, послеоперационные - 12%, прочие - 1%.
В СССР ежегодно оперировали около 0,5 млн. больных с грыжами различной локализации. При этом поводу ущемленных грыж выполнялось около 50 тыс. операций (М.И.Кузин) (допустимо благоприятным показателем считается соотношение операций при ущемленной и неосложненной грыже, как 1:8-1:9). В настоящее время, по отношению к больным с острыми заболеваниями брюшной полости, осложненные грыжи занимают третье место (после острого аппендицита и холецистита).
Грыжи наблюдаются в любом возрасте, но значительно чаще у мужчин - в 80-85% случаев. У взрослых наибольшее количество грыж встречается в возрасте от 20 до 50 лет, т.е. в периоде более интенсивного физического труда. Отсюда понятна экономическая и социальная сторона данной проблемы.
Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года, а затем - в 30-40 лет и старше, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте. В России герниопластика ежегодно делается 180 тысячам больных. Частота рецидивов составляет 10-14%. После операции обычно пациенты находятся в стационаре в течение 7-10 суток, полностью трудоспособность восстанавливается через 3 месяца. При эндоскопических операциях результаты лечения иные: средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре составляет 3-5 дней; частота рецидивов снизилась до 0,8%, трудоспособность восстанавливается через 10 суток (Г.М. Рутенбург и др., 1997г.). Но эта операция связана с большими материальными затратами.
Наиболее часто встречаются паховые грыжи (70%), затем - грыжи белой линии живота и бедренные грыжи (около 11%), пупочные грыжи (около 4,2%). Локализация других грыж встречается гораздо реже.
В зависимости от пола: паховые грыжи бывают преимущественно у мужчин (90-96%), бедренные грыжи - гораздо реже (около 1-4 %).
У женщин, наоборот, паховые грыжи встречаются около 50-60%, бедренные грыжи - около 80%, пупочные грыжи - около 80%.
Этиология и патогенез.
В этиологии и патогенезе образования и развития грыж выделяют 2 группы факторов: предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие факторы: общее ослабление организма (истощение, кахексия, авитаминоз); возраст. Кроме этого имеют значение:
1) наследственность;
2) ожирение;
3) несоответствие физических нагрузок возможностям мышечно-апоневротического аппарата пациента;
4) инфекционные заболевания;
5) непроникающие и проникающие травмы передней брюшной стенки и диафрагмы.
Производящими факторами считают повышение внутрибрюшного давления в результате физической нагрузки или сопутствующих заболеваний (хронический бронхит, астма и др.), сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления.
Патологическая анатомия
1) Грыжи выходят через грыжевые ворота (естественные или “искусственные” места передней брюшной стенки, диафрагмы). Грыжевые ворота представляют собой отверстия различной величины и формы.
2) В грыжевом мешке выделяют устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок представляет собой париетальный листок брюшины, в зависимости от давности грыжи он может быть тонкостенный или же плотный с включением фиброзной ткани, иногда вплоть до хрящевой плотности. Грыжевой мешок окружен грыжевыми оболочками, предбрюшинной клетчаткой, истонченной и фасцией, мышечными волокнами; может быть однокамерный, многокамерный, иметь двойные карманы и кисты.
3) Грыжевым содержимым может быть любой орган брюшной полости, за исключением печени. В грыжевом мешке может содержаться так называемая “грыжевая вода” - выпот, нередко инфицированного характера.
Классификация
Грыжи бывают врожденные и приобретенные, наружные и внутренние. Наружные брюшные грыжи - это выхождение органов брюшной полости (кишечных петель, сальника и др.) через дефект в брюшной стенке, при условии целостности брюшины и кожных покровов.
По локализации: наружные брюшные грыжи бывают:
1) паховые (прямая и косая);
2) бедренная;
3) пупочная;
4) белой линии;
5) редкие формы грыж брюшной стенки:
a) поясничная;
b) боковая грыжа;
c) запирательная;
d) седалищная;
e) промежностная;
f) мечевидного отростка;
g) спигелиевой линии;
h) Дугласовой линии.
6) послеоперационная и рецидивная грыжи;
7) посттравматическая грыжа.
Внутренние брюшные грыжи
- это состояние, когда в брюшной мешок, имеющийся или образовавшийся в складках брюшины (после операций, воспалений, травм и т.д.), попадают органы живота (чаще кишечник).
По локализации: среди внутренних грыж наиболее часто наблюдаются:
1) грыжи сальникового отверстия;
2) околодвенадцатиперстная (грыжа Трейтца);
3) околослепокишечная;
4) межсигмовидная;
5) диафрагмальные: грыжи пищеводного отверстия, передние грыжи и грыжи собственно диафрагмы.
Грыжи бывают осложненные и неосложненные.
К осложнениям грыж относятся:
1) Острые осложнения:
a) ущемление (эластическое, каловое, смешанное);
b) флегмона грыжевого мешка.
1) Хронические осложнения:
a) невправимость;
b) осложнение копростазом.
В развитии грыж выделяются 4 стадии:
1 стадия – начинающаяся грыжа (Hernia incipiens). В эту стадию формируются грыжевые ворота. Грыжевого мешка еще нет, но выходные ворота (паховые, пупочные кольца и т.д.) расширены, при кашле во время пальпации определяются толчкообразные движения брюшины (симптом кашлевого толчка).
2 стадия – неполная грыжа (Hernia incomplecta). Имеются все элементы грыжи, но грыжевой мешок находится в паховом канале, и не выходит за пределы наружного пахового кольца.
3 стадия – полная грыжа (Hernia complecta). Она свободно выходит за пределы брюшной стенки.
4 стадия - огромная грыжа (Hernia magna).
Скользящая грыжа
Бывают грыжи с содержимым, но без грыжевого мешка или содержимое лишь частично прикрыто грыжевым мешком. Такая ситуация возникает, когда через грыжевые ворота выходят внутренности, расположенные забрюшинно или мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка). Такие грыжи называются скользящими.
Необходимо отметить практическую важность представления о скользящей грыже, так как возможно ошибочное отсечение части органа вместо грыжевого мешка.
Ущемленная грыжа
Ущемление - это сдавление грыжевого мешка воротами грыжи, что может привести к некрозу органа за счет сдавления питающей его сосудистой ножки или же просто стенки. Ущемление может возникнуть за счет:
1) Неподатливости краев грыжевого отверстия и переполнения кишки газами или калом - так называемое каловое ущемление.
2) Рефлекторного спазма его мышц - это эластическое ущемление.
3) За счет сочетания указанных факторов – смешанное ущемление (встречается наиболее часто)
Признаками ущемления являются: невправимость грыжи, внезапная боль в области грыжевого выпячивания, увеличение в размерах. Грыжа становится плотной при пальпации, исчезает симптом кашлевого толчка, могут отмечаться напряжение мышц, тошнота, рвота, признаки острой кишечной непроходимости. Ущемление может быть прямым, в виде плотного ущемления органа (калового, эластического или смешанного) и обратным (ретроградным или Майдлевским ущемлением), когда в грыжевом мешке находятся две петли кишки, соединяющейся между собой третьей, расположенной в брюшной полости (W- образное ущемление). Необходимо особое внимание обратить на опасность такого ущемления, ибо находящаяся в брюшной полости некротизированная петля может остаться незамеченной. Необходимо помнить, что при многокамерных грыжах ущемление может наступить только в одной из камер, это осложняет диагностику.
Следует знать о возможности пристеночного ущемления кишечной петли, называемое Рихтеровским, когда в грыжевой мешок попадает не вся петля с брыжейкой, а лишь часть свободной от брыжейки стенки. При вскрытии грыжевого мешка высока опасность повреждения кишки. При данном виде ущемления отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости.
Клиника и диагностика неосложненных грыж
При грыжах передней брюшной стенки больные отмечают боли при физической нагрузке, локализующиеся в месте имеющихся грыж. Могут быть диспепсические и дизурические расстройства, снижение работоспособности. Обследование больного производится в положении стоя и лежа. При этом определяют локализацию, вправимость грыж, величину грыжевых ворот.
При диафрагмальных грыжах показано использование рентгенологического исследования. Со стороны клинических анализов при неосложненных грыжах изменений обычно не бывает.
НАРУЖНЫЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ
Врожденные и приобретенные грыжи
Врожденные грыжи возникают по причине недоразвития брюшной стенки во внутриутробном периоде (например, эмбриональные пупочные) или незаращение брюшино-пахового отростка (паховые грыжи) (во время операции по поводу косой врожденной паховой грыжи при этом обнаруживают в грыжевом мешке яичко).
Приобретенные грыжи развиваются при отсутствии врожденных дефектов брюшной стенки.
В возникновении врожденных и приобретенных грыж имеет значение наследственный фактор (в 20-25% клинических наблюдений). Наследуются конституциональные особенности развития, в частности, строение апоневроза (мелко-, средне- и крупнопетлистый апоневроз).
Кроме этого для возникновения приобретенных грыж необходимы предрасполагающие и производящие факторы. Следует помнить, что:
1) грыжи часто возникают у детей 1 года жизни (могут исчезнуть с ростом или остаться как врожденные);
2) отмечено увеличение грыженосителей к 30-40 годам (в связи с физическими нагрузками при предрасположенности к грыжам);
3) увеличение в старости дряблости тканей и возможное развитие аденомы простаты способствует появлению грыж;
4) факторами риска появления грыж являются беременность и ожирение;
5) послеоперационные рубцы брюшной стенки - это слабые места брюшной стенки;
6) Хронические неспецифические заболевания легких также являются фактором риска появления грыжи.
Производящим фактором является повышение внутрибрюшного давления.
Клиническая симптоматология и течение осложнений
наружных грыж живота
1. Ущемление грыжи. Определение, виды и причины ущемления грыжи изложены выше. Необходимо учитывать, что некроз ущемленного органа возникает в первую очередь в зоне странгуляционной борозды. При сдавлении вен брыжейки наступает отек кишки, что усугубляет ишемию. В грыжевой мешок выделяется транссудат - “грыжевые воды”. С течением времени грыжевая вода инфицируется. Если сдавлены и артерии и вены, то грыжевых вод не бывает. Такая грыжа называется “сухой”.
При ликвидации ущемления путем рассечения ущемляющего кольца в стадии венозного стаза, некроза может не наступить. Кишка остается жизнеспособной - отек исчезает, цвет кишки восстанавливается, и она начинает перистальтировать. При некрозе – гангрена стенки начинается со слизистой оболочки, затем она переходит на грыжевой мешок и окружающие ткани. Поэтому во время операции по поводу ущемленной в грыже кишки следует помнить, что отсутствие даже одного из трех признаков (перистальтики кишечника, нормального цвета и пульсации сосудов) при ущемленной грыже является показанием к резекции кишки. Объем резекции обычно составляет 40 см со стороны проксимальной части и 20 см – со стороны дистальной части с обязательным визуальным контролем цвета слизистой кишечника. При сомнениях в жизнеспособности в области странгуляционной борозды (а также при пристеночном ущемлении) допустимым является клиновидная резекция кишки.
При пристеночном ущемлении кишки и ущемлении большого сальника явлений непроходимости кишечника не возникает.
При ущемлении всего просвета кишки развивается непроходимость кишечника с характерными признаками и динамикой развития заболевания: неотхождением газов и кала, метеоризмом, тошнотой, рвотой, икотой, интоксикацией, вздутием живота.
Ложным ущемлением (грыжей Брока) считают вторичное ущемление, возникшее после увеличения внутрибрюшного давления, вследствие другого (первично возникшего) патологического процесса (например, острого воспалительного заболевания брюшной полости, инфаркта миокарда и др.).
2. Воспаление грыжи. При ношении бандажей, при частых частичных ущемлениях, при трудновправимых грыжах в грыжевом мешке может асептическое воспаление и выпот. В грыжевой мешок может попасть инфекция - реже со стороны кожи (экзема, язвы, расчесы), чаще - из просвета кишки. Воспаление распространяется на весь грыжевой мешок и окружающие ткани, вплоть до развития окологрыжевой флегмоны. Симптомы воспаления типичны: боль, покраснение, температура, флюктуация, отек. Встречается редко - 0,3-1% от всех грыж.
3. Невправимость грыжи. На почве хронического воспаления и раздражения выпадает фибрин, и развиваются спайки между грыжевым мешком и грыжевым содержимым. Органы перестают вправляться в брюшную полость, но и не ущемляются. Грыжа становится невправимой.
4. Копростаз - скопление задержка кала в толстой кишке, находящейся в просвете грыжевого мешка. Развивается симптом частичной кишечной непроходимости. Часто бывает у стариков и больных колитом.
Лечение наружных брюшных грыж
Основным методом лечения неосложненных наружных грыж живота является оперативный - грыжесечение. Важнейшими условиями операции являются: сшивание здоровых тканей и отсутствие натяжения в зоне швов. Консервативному лечению подлежат дети первых 4 лет, если у них не наблюдается быстрого увеличения грыжи, и не развиваются осложнения.
Противопоказаниями к операции являются:
1) глубокий старческий возраст;
2) декомпенсированный порок сердца;
3) активный туберкулез;
4) злокачественные опухоли;
5) стриктуры уретры и аденомы предстательной железы;
6) гнойничковые поражения кожи;
7) другие заболевания, которые делают грыжесечение опасным для жизни.
При наличии противопоказаний назначают ношение бандажей.
При отсутствии противопоказаний к операции ношение бандажа не рекомендуется по ряду причин:
1) длительное давление на семенной канатик приводит к понижению функции яичка;
2) ношение бандажа не приводит к излечению;
3) длительное применение бандажа от давления ведет к атрофии тканей и образованию рубцов в области грыжи, способствует развитию невправимости;
4) ношение бандажа приводит к раздражению кожи и в ряде случаев к ущемлению.
Тактика хирурга при осложненных грыжах:
1) при ущемленных грыжах операция выполняется в экстренном порядке вне зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний.
Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо. Оно может привести к разрыву кишки, сосудов брыжейки или к вправлению омертвевшей петли кишки с последующим развитием перитонита.
Существует понятие о мнимом (ложном) вправлении. В этих случаях грыжевое выпячивание исчезает. Грыжа вправляется за грыжевые ворота, но ущемление остается в шейке. Грыжевой мешок с содержимым как бы инвагинируется. Иногда при многокамерных грыжах грыжевое содержимое при насильственном вправлении перемещается в другую камеру грыжевого мешка, а ущемление остается. Встречается также разрыв ущемленных органов или отрыв ущемляющего кольца с погружением его в брюшную полость.
Учитывая особенности ущемленных грыж, меняется последовательность этапов операции: рассечение ущемляющего кольца осуществляется после вскрытия грыжевого мешка, фиксации и осмотра его содержимого с целью определения жизнеспособности ущемленного органа. При иной методике, т.е. при предварительном рассечении грыжевого кольца, содержимое может уйти в брюшную полость и нежизнеспособная кишка остаться незамеченной. Рассечение ущемляющего кольца при косых паховых грыжах осуществляется вверх и наружу, при прямых - вверх, при бедренных - кнутри и вверх, при пупочных - вверх или в стороны (в зависимости от способа анестезии).
Необходимо иметь в виду возможность наличия грыжи Литре (грыжевым содержимом является воспаленный червеобразный отросток). В этой ситуации, наряду с грыжесечением, выполняется аппендэктомия.
2) При невправимых грыжах - показана операция в плановом порядке, но без откладывания на поздние сроки, из-за опасности ущемления.
3) При воспаленных грыжах тактика складывается от характера и распространенности воспаления. При флегмонах - вскрытие флегмоны. Если процесс идет из органов брюшной полости - вскрытие мешка. Пластику брюшной стенки при воспаленных грыжах следует отложить на период ликвидации воспалительного процесса из-за возможных осложнений, в частности обширного нагноения раны. Если имеются явления перитонита, то вначале показана лапаротомия, а затем манипуляции в области грыжи без выполнения пластики.
НАРУЖНЫЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ КОНКРЕТНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
1. Распространение. Это наиболее распространенная локализация грыж (73-80% всех грыж). В 93% случаев они имеют место у мужчин. Чаще (52,5%) - правосторонней, реже (29,5%) - левосторонней, в 18% случаев - двухсторонней локализации. Большая частота правосторонних грыж объясняется тем, что левое яичко раньше спускается в мошонку (в конце внутриутробного периода), а правое в это время достигает лишь наружного отверстия пахового канала и спускается в мошонку уже к рождению ребенка.
2. Краткие сведения об анатомии пахового канала. Паховый канал имеет 4 стенки и 2 отверстия. Без наличия грыжи он фактически не существует (просвета нет).
Передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя - поперечная фасция; верхняя - край внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя - пупартова связка, которая также отделяет паховый канал от бедренного.
Пупартова связка, которая образуется в результате подвертывания апоневроза наружной косой мышцы живота, идет от верхней ости подвздошной кости к лобку, у лобка делится на 2 ножки: внутреннюю и наружную (прикрепляется к бугристости лобковой кости).
Между этими ножками имеется пространство, через которое у мужчин проходит семенной канатик, а у женщин круглая связка матки. Это овальное пространство в норме пропускает лишь кончик указательного пальца и является наружным отверстием пахового канала.
Со стороны брюшины в нижнем отделе брюшной стенки имеется 5 складок. Средняя складка идет от пупка к верхушке мочевого пузыря - заросший мочевой проток (урахус). По бокам 2 складки от пупка к боковым отделам мочевого пузыря - от заросших пупочных артерий. Кнаружи от них - складки над нижними надчревными артериями. Между этими всеми складками образуется 3 ямки с каждой стороны: наружная, внутренняя и надпузырная. Все эти ямки являются внутренними отверстиями пахового канала и грыж: наружные - косых, внутренние - прямых, надпузырная - надпузырных. Длина пахового канала 4,5-6 см.
3. Классификация.
Паховые грыжи бывают косые и прямые. Косые паховые грыжи могут быть врожденные и приобретенные. Прямые - только приобретенные.
Все паховые грыжи делятся на неосложненные и осложненные.
Врожденная паховая грыжа. Врожденная паховая грыжа образуется вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины. Поэтому она всегда косая и, как правило, мошоночная, т.е. внутренности из брюшной полости спускаются через латеральную ямку и незаращенный влагалищный отросток до уровня стояния яичка.
В процессе операции при рассечении грыжевого мешка в полости его обнаруживается яичко, в то время как при приобретенных паховых грыжах яичко не имеет к мешку отношения.
До операции диагностировать врожденный характер грыжи невозможно. О нем можно лишь предполагать, когда грыжа возникает у ребенка.
Приобретенная косая паховая грыжа. Косая приобретенная паховая грыжа следует ходу семенного канатика, выходя из латеральной ямки и располагаясь снаружи от канатика. По величине и положению она проходит 5 стадий – начальную(на уровне внутреннего пахового кольца), неполную (канальную), полную, пахово-мошоночную, чрезмерно большую пахово-мошоночную. Она имеет продолговатую форму, кашлевой толчок ощущается сбоку.
Прямая паховая грыжа. Выходит через медиальную ямку. Семенной канатик от нее будет находиться кнаружи. Она не проходит по каналу, а идет под углом к нему и только выходит через наружное отверстие. Чаще она возникает у пожилых людей, имеет овальную форму, чаще бывает двусторонней и обязательно приобретенной, поэтому никогда не спускается в мошонку. Кашлевой толчок при ней ощущается прямо напротив наружного отверстия пахового канала.
Следует помнить о возможности комбинированных грыж: косая и прямая, прямая и надпузырная, косая, прямая и надпузырная одновременно.
Отличительными признаками косой паховой грыжи от прямой являются:
1) чаще молодой возраст;
2) чаще односторонние;
3) спускается мошонка;
4) семенной канатик и пульсация сосудов определяются кнутри от грыжи;
5) симптом “кашлевого” толчка определяется косо, по ходу пахового канала;
6) может быть врожденной;
7) редко бывает скользящей.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать паховую грыжу приходится: с бедренной, с водянкой яичка, с водянкой семенного канатика, с опухолью яичка, с кистой большой половой губы (у женщин), с расширением вен семенного канатика, с крипторхизмом.
Так, например, водянка оболочек яичка представляет собой скопление жидкости в полости между собственной и вагинальной оболочками.
Возможные причины водянки: травмы яичка, острое воспаление в анамнезе, заболевание придатка яичка. Может быть при неполной облитерации брюшинного отростка.
Симптомы: припухлость в мошонке, эластичная, флюктуирующая, не вправляющаяся, бедренная тупость при перкуссии, не расширенно наружное кольцо пахового канала.
Лечение паховых грыж
Как уже указывалось, лечение оперативное. Лишь при противопоказаниях применяют бандаж. Способов операций много. Все они делятся на три группы:
1) Направленные на укрепление задней стенки пахового канала (типа Бассини, Кукуджанова, Иоффе и др.).
2) Направленные на укрепление передней стенки пахового канала (типа Боброва – Жирара, Спасокукоцкого, Ру, Мартынова, Кимбаровского и др.).
3) Ушивание пахового канала с перемещением семенного канатика в подкожную клетчатку (по Постемскому).
4) Эндоскопическая герниопластика. Грыжевой мешок выворачивается в брюшную полость, отсепаровывается от окружающих тканей и иссекается. Из стандартной полипропиленовой сетки выкраивается овальная заплата нужного размера, которая затем фиксируется эндостеплером к апоневрозу, избегая повреждения семенного канатика и сосудов. Свободные края брюшины сшиваются над сеткой нитью полисорб или эндостеплером. Продолжительность этой операции - 15-60 минут, тогда как обычной - 20-120 минут. Больные могут вставать через несколько часов после операции, тогда как при традиционной - через 1-3 суток. После вмешательства не нужны наркотические препараты. Пребывание пациента в клинике составляет в среднем 3,5 суток, при обычной операции - 8, 6 суток. Полная трудоспособность восстанавливается через 10 суток и 39 суток при традиционной операции. Но необходимо отметить, что данная операция связана с большими материальными затратами.
В настоящее время более патогенетически обоснованной считают пластику задней стенки пахового канала (иногда с укреплением внутреннего кольца). Пластика передней стенки допустима лишь у женщин (с ушиванием пахового канала); у детей - при очень узком паховом промежутке, а также при ущемленной грыже.
Способы укрепления задней стенки пахового канала:
1. Способ Бассини является классическим.
2. Способ Постемского (1887 г.)
Способы укрепления передней стенки пахового канала:
Выполняется при косых паховых грыжах, как завершающий этап операции. Они делятся на две подгруппы: выполняемые без вскрытия пахового канала и выполнение со вскрытием его.
Способы укрепления передней стенки пахового канала за счет апоневроза наружной косой мышцы живота и сужение наружного отверстия канала без его вскрытия выполняются при начальных грыжах, при расширениях лишь пахового кольца и у детей.
Одни из них выполняются с захватом и прошиванием подлежащих мышц, другие лишь за счет образования дупликатуры из апоневроза.
К способам укрепления передней стенки канала за счет дупликатуры апоневроза без захвата мышц относят способ Ру (1899), наиболее распространен у детей.
1. Способ Боброва (1892). Верхний край разреза апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой, поперечной мышцами и поперечной фасцией подшиваются к нижнему краю разреза апоневроза наружной косой мышцы. Способ критикуется за то, что сшиваются разнородные ткани (апоневроз - мышца). Не наступает достаточно интимного сращения. Однако этот способ является основой для тех пластических методик укрепления передней стенки пахового канала при всех грыжах.
2. Способ Жирара (1894).
3. Способ Спасокукоцкого (1902) сходен со способом Жирара.
4. Модификация М.А. Кимбаровского. Способ А.В.Мартынова.
