Показания: рак сигмовидной ободочной кишки, осложненный обтурационной непроходимостью или перфорацией; болезнь Крона с деструкцией кишки; осложненный дивертикулит сигмовидной ободочной кишки с перфорацией кишечной стенки; заворот сигмовидной ободочной кишки с гангреной; перитонит; тяжелое состояние больного.
Разделение операции на два этапа уменьшает риск и сокращает длительность операции у тяжелобольного, уменьшает опасность вторичного инфицирования брюшной полости при возможном расхождении анастомоза, наложенного в условиях перитонита.
Операция: по способу Микулича операцию выполняют из длинного косого разреза в левой подвздошной области. Однако наиболее рациональным является срединный разрез от лобка и на 3—5 см выше пупка, который позволяет свободно выполнять все этапы операции, что особенно важно при раке. Исходя из этих соображений, мы несколько изменили методику операции, сохранив принцип двухмоментной резекции с наложением внебрю-шинного анастомоза на втором этапе операции.
Первый этап операции. Срединная лапарото-мия от лобка и на 3—5 см выше пупка с обходом его слева. Производят ревизию брюшной полости и определяют объем операции. Мобилизуют патологически измененную сигмовидную ободочную кишку. Для этого ее отводят к средней линии и рассекают наружный листок брюшины вдоль корня брыжейки. Затем между зажимами клиновидно рассекают брыжейку измененной петли кишки с перевязкой сосудов шелком, после чего она свободно выводится из брюшной полости. При рассечении брыжейки и перевязки ее сосудов необходимо сохранить краевые артерии на уровне предполагаемой резекции кишки, что
бы обеспечить хорошее кровоснабжение остающихся отделов. Ушивают дефект задней париетальной брюшины. Затем делают косой переменный разрез в левой подвздошной области, через который выводят наружу подлежащую удалению измененную петлю сигмовидной ободочной кишки с опухолью или другой патологией. Кишку выводят в рану таким образом, чтобы оба ее колена, находящиеся как вне брюшной полости, так и в полости живота, легли параллельно без всякого натяжения. Ниже измененных участков кишки приводящую и отводящую петли сшивают между собой в виде шпоры на протяжении 6—8 см двумя рядами узловых серозно-мышечных шелковых швов параллельно свободной ленте (рис. 28, а). Соединенные отрезки кишки подшивают к париетальной брюшине, примерно на уровне верхней трети «шпоры», большая часть которой должна располагаться в брюшной полости для создания внебрюшинным путем соустья бок в бок на втором этапе.
Рану в подвздошной области зашивают послойно вокруг здоровых участков выведенной петли сигмовидной ободочной кишки, пораженная часть которой выступает над уровнем кожи. Срединную рану ушивают наглухо.
Через 2—3 дня всю выведенную измененную петлю сигмовидной ободочной кишки отсекают в пределах здоровых участков, после чего образуется двуствольный противоестественный задний проход.
По предложению Гартмана, отводящий конец перевязывают прочной шелковой лигатурой или зашивают наглухо, а в приводящую петлю кишки вставляют широкую трубку для отведения кишечного содержимого (рис. 28, б). Через 12—14 дней производят раздавливание «шпоры» жестким зажимом для создания соустья между приводящим и отводящим отрезками кишки (рис. 28, в). На втором этапе операции через 4—6 нед (после стихания воспалительных явлений и восстановления проходимости кишки) ликвидируют двуствольный противоестественный задний проход.
Для этого наружные концы кишки выделяют из окружающих тканей, освежают и зашивают двумя—тремя рядами вворачивающихся швов. Кожу и подкожную жировую клетчатку зашивают послойно с подведением резиновых полосок-дренажей в углы раны (рис. 28, г).
Основным недостатком операции Микулича является ограниченная возможность ее применения при острой форме обтурации кишки, при которой требуется срочное устранение непроходимости на первом этапе операции.
Рис 28. Двухмоментная резекция ободочной кишки по Микуличу (схема). Этапы операции.
А- выведение петли кишки с опухолью, приводящая и отводящая петли сшиты между собой в виде «шпоры» (пунктиром намечены границы резекции), б-резекция участка кишки с опухолью, отрезки кишки подшиты к брюшной стенке (культя отводящей петли перевязана, в приводящую введена трубка) в - раздавливание «шпоры» для создания соустья; г - культи кишок ушиты и закрыты тканями брюшной стенки
Учитывая это, мы выполняем двухмоментную операцию с некоторыми изменениями: 1) выведенную на первом этапе измененную петлю сигмовидной ободочной кишки отсекаем сразу, формируя двуствольный противоестественный задний проход, а не через 1—3 дня; 2) второй этап операции выполняем через 3—4 нед без предлагаемого раздавливания «шпоры», образованной на первом этапе.
Под местной или общей анестезией выделяем и зашиваем наглухо двуствольный противоестественный задний проход двух- или трехрядными швами. Затем двумя полуовальными разрезами вокруг ушитых концов двуствольного противоестественного заднего прохода выделяем из окружающих тканей приҲодящий и отводящий отрезки кишки до нижней трети «шпоры», далее между обоими отрезками соответственно длине шпоры формируем широкое соустье бок в бок (длиной 4—5 см).
Рану брюшной стенки зашиваем послойно с подведением резиновой полоски в подкожную жировую клетчатку.
В зависимости от характера и локализации патологического процесса в толстой кишке меняются детали оперативной тактики (доступ, мобилизация, кишки), но основной принцип двухмоментной операции по Микуличу с внебрюшинной резекцией кишки и налҾжением внебрюшинного соустья на втором этапе сохраняется.
