Выявление периапикальных костных изменений традиционно является важнейшей и наиболее частой задачей рентгенологического исследования в терапевтической стоматологии. Роль же его при диагностике кариеса в отечественной литературе до сих пор окончательно не определена и в основных методических руководствах не оговорена. А между тем хорошо известен тот факт, что без рентгенологических данных своевременная и правильная диагностика и дифференциальная диагностика кариеса часто неудовлетворительна. Это касается не только вторичных поражений под пломбами и коронками, но и первичного кариеса ряда локализаций. Тем самым рентгенологические данные уточняют эпидемиологические показатели пораженности этими заболеваниями и одновременно облегчают выбор лечебных мероприятий и дальнейшее наблюдение за течением процесса. Они помогают определить взаимоотношение кариозного дефекта с полостью зуба, выявить заместительный дентин, дентикли, обызвествления пульпы, деформации и аномалии развития корней, осложняющие лечение, а также костные изменения в периапикальных и других отделах лунок.
Кариозные изменения развиваются у лиц различного возраста на постоянных и временных, в том числе прорезывающихся зубах. Они локализуются в коронковой, шеечной и корневой части зуба. Поражаются контактные, жевательные, губная и язычная поверхности, а также фис-суры.
Начальный кариес возникает как проявление декальци-
| ГЛАВА 4 |
нации твердых тканей зуба, убыли которых на этой стадии еще нет. Поэтому на рентгенограммах он выявляется редко. Справедливости ради следует указать, что не найденные при осмотре полости рта начальные кариозные поражения в 20 % случаев обнаруживаются на зубах, удаленных по ортодонтическим соображениям. Следовательно, и клиническая диагностика раннего кариеса не всегда осуществима. При клиническом исследовании не выявляются кариозные дефекты, имеющие маленькие размеры или расположенные в участках, недоступных для обозрения. В этих ситуациях основным подспорьем клинициста являются данные рентгенографии, которая очень важна для диагностики аппроксимального кариеса при тесном расположении коронок, локализации дефектов в области шеек. Как свидетельствуют литературные данные и собственный опыт, только рентгенологически найденные полости составляют от 19 до 28 % всех кариозных дефектов твердых тканей.
Задача рентгенологического исследования состоит в определении величины и глубины кариозной полости, ее близости к пульповой камере, выявлении изменений в пе-риодонте и уточнении состояния дентина над пломбой, а также в диагностике вторичных кариозных поражений, кариеса шейки, непрорезавшегося зуба и в определении правильности проведенного лечения — формы созданной под пломбу полости, правильности наложения лечебной прокладки и пломбирования корневых каналов, плотности прилегания пломбировочного материала к стенкам дефекта, наличии нависающих или сливающихся пломб.
Экспериментальные исследования, выполненные на фантомных зубах с использованием общепринятых условий внутриротовой рентгенографии, микрорентгенографии, гистологического исследования, показали, что кариозные дефекты выявляются на рентгенограммах только в случаях, когда твердые ткани в зоне поражения теряют не менее уз минерального содержимого. Наиболее успешно рентгенологически распознаются поражения на контактных поверхностях, на режущих краях центральных зубов, так как в этих случаях на пути рентгеновского луча находятся менее объемные части коронок. Данные J. Espelid и B.Tweix (1986) свидетельствуют, что аппроксимальный
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 145
кариес, не достигающий эмалево-дентинной границы, обнаруживается в 23 % случаев, а рентгенологически — в 92%, а дефекты, распространяющиеся на Уз ширины дентина, — в 53 из 100 % случаев соответственно. Начальные аппроксимальные кариозные дефекты на рентгенограммах имеют почти треугольную или V-образную форму с вершиной, направленной к эмалево-дентинной границе (рис. 4.1, о и о). По достижении этой границы процесс распространяется вглубь и латерально. Полость сохраняет треугольную форму, но с основанием, параллельным гра-
| ГЛАВА 4 |
|
нице эмали и дентина, либо приобретает округлую или овальную форму. По мере углубления поражения правильность формы очага размягчения твердых тканей теряется.
| Рис. 4.2. Схема глубины кариозных дефектов |
Целесообразно использовать рентгенологическую классификацию глубины кариозных дефектов (рис. 4.2): ki — полость, располагающаяся только в пределах эмали и занимающая не более половины ширины ее слоя; К2 — кариес, поражающий слой эмали более чем на половину ширины, но не доходящий до эмалево-ден-тинной границы; Кз — кариес эмали и дентина, при котором дефект занимает не менее половины слоя твердых тканей до полости зуба; К4 — дефект, узурпирующий слой дентина больше чем на половину его ширины, но не сообщающийся с полостью зуба; Кб — кариозный дефект, проникающий в полость зуба. Мы считаем целесообразным практическое использование такой классификации при описании рентгенограмм.
На окклюзионных поверхностях кариозные дефекты типа Кз и К4 рентгенологически выявляются не всегда, чему препятствует большая толщина слоя эмали. Кариес язычной и щечной поверхностей иногда лучше обнаруживается на снимках, чем при осмотре зубных рядов. Он дает теневую картину вначале линейных, а затем округлых просветлении на фоне твердых тканей (см. рис. 4.2). Распространение процесса происходит во всех направлениях. Дефекты цемента в зоне шеек и корней зубов имеют полулунную форму, особенно часто встречаются у лиц старших возрастных групп или у больных пародонтитом, имеющих глубокие гингивальные карманы, ксеростомию, обильные зубные отложения (рис. 4.3). Их следует отличать от углублений в шеечной части, которые являются нормальным рентгенологическим феноменом для этой зоны и обус-
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 147
Рис. 4.3. Кариес 7 | 67 в зоне глубоких пародонтальных карманов
ловлены меньшим объемом тканей и отсутствием эмали в указанных анатомических отделах. При этом следует учитывать, что кариозные дефекты имеют большую протяженность вдоль корня зуба. Нередко дифференциальная диагностика требует зондирования карманов.
Кариозные поражения разной глубины далеко не всегда имеют геометрически правильную форму и четкие контуры, так как в разных участках глубина дефекта различна. Это помогает отличать их от полостей, запломбированных с использованием рентгенопрозрачного материала. Обнаружено, что полости, не выходящие за пределы эмали, на рентгенограммах имеют всегда менее четкие границы, чем расположенные в дентине.
Как показывают экспериментальные исследования, в том числе собственные, выявляемость дефектов твердых тканей зубов при внутриротовой рентгенографии существенно улучшается при использовании более жесткого (свыше 65 кВ) и фильтрованного излучения. Среди методик внутриротовой рентгенографии наиболее эффективной является интерпроксимальная съемка, так как она исключает проекционные искажения и наслоения контактных поверхностей соседних зубов друг на друга. На втором месте стоит методика съемки параллельным пучком лучей с большого фокусного расстояния. Ее преимущества объясняются лучшим качеством проникающего излучения из-за
| ГЛАВА 4 |
использования большей жесткости лучей, а также удалением рентгеновской трубки, уменьшающим искажение формы и размеров коронок. Больше всего ошибок дает наиболее распространенная методика изометрической рентгенографии.
Произведенное нами сопоставление данных внутрирото-вой и панорамной рентгенографии позволило констатировать, что погрешности в выявлении кариозных дефектов на прямых панорамных снимках в основном имеются в тех отделах зубных рядов, где форма коронок искажается и их изображения наслаиваются друг на друга — в области верхних премоляров и моляров, нижних моляров. Ввиду того, что боковые панорамные снимки позволяют избавиться от этих недостатков, они имеют преимущества перед прямыми, но преимущества также не абсолютны и исчезают при нарушении правил съемки. Частота расхождений между данными панорамной и внутриротовой рентгенографии с использованием параллельного пучка лучей, по нашим данным, составляет 5 %, а в сравнении с данными изометрической съемки — 6,8 %. Этот процент повышается по мере увеличения частоты погрешностей в осуществлении любого способа рентгенографии и является результатом использования недоброкачественной рентгеновской пленки, неоправданного снижения экспозиции, неправильного введения в рот аппликатора рентгеновской трубки панорамного аппарата, ошибок фотообработки. При точном соблюдении технических параметров съемки на любых рентгенограммах почти с одинаковой частотой видны даже маленькие кариозные дефекты, не выходящие за пределы ki и Кз.
Ортопантомограммы выявляют меньший процент кариозных дефектов и, в основном, аппроксимальные и прише-ечные полости, особенно у премоляров и моляров. Только на безупречных по установке больных ортопантомограм-мах видны кариозные поражения центральных зубов. По сравнению с данными внутриротовой рентгенографии распознавание кариеса на ортопантомограммах составляет только 83 %. Такие же цифры получаются при сравнении между собой результатов ортопантомографии и панорамной рентгенографии. Погрешности методики получения ортопантомограмм параллельны частоте пропусков кариоз-
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ
ных поражений. Лучшие результаты для диагностики кариозных полостей дают Ортопантомограммы, полученные на аппаратах ПМ2002СС «Феникс» и «Зонарк» как из-за большего диапазона «жесткости» излучения, так и из-за определенных технических преимуществ, определяющих выделение «толстого» слоя для зубных рядов и лучшую видимость коронок. Следовательно, для выявления кариозных поражений могут быть использованы различные, но безупречные по технике выполнения способы рентгенографии или их комбинация, что ставит на повестку дня важность стандартизации методических приемов. Следует только подчеркнуть, что анализ панорамных снимков и ортопантомограмм требует значительно больших знаний скиалогии и опыта, чем расшифровка дентальных снимков. Кариозные дефекты на язычной и щечной поверхностях зубов также выявляются на всех типах рентгенограмм с учетом недостатков методик, перечисленных выше.
Рентгенологический метод может быть полезен и в определении глубины кариозных полостей в тех случаях, когда эта задача встречает затруднения у клинициста, в частности при процессе, локализующемся в фиссурах. Однако попытки установить по снимкам, в каком направлении — щечном или язычном — распространяется процесс при поражении жевательных бугров, обречены на неудачу. Искажение истинных размеров дефектов твердых тканей происходит на всех типах рентгенограмм. Оно незначительно в мезиодистальном направлении и несколько больше по высоте. Сама полость зуба на рентгенограммах также укорочена в вертикальном направлении, особенно у много корневых зубов. Проекционное искажение необходимо принимать во внимание при лечении полостей типа К2 и Кб, чтобы, препарируя зуб, не повредить пульпу. На развитие среднего кариеса пульпа реагирует образованием заместительного дентина на соответствующей стенке полости зуба. Об этом свидетельствует деформация полости или уменьшение ее размеров по сравнению с пульповой камерой одноименного здорового зуба (рис. 4.4). При этом, чем медленнее развивается кариозный процесс, тем интенсивнее идет образование заместительного дентина. Слой его, отграничивающий кариозную полость, может иметь не-
| ГЛАВА 4 |
Рис. 4.4. Деформация полостей го дентина
вследствие образования заместительно-
сколько большую прозрачность, это особенно часто обнаруживается во временных и формирующихся зубах. Обнаруженные при осмотре полости рта маленькие кариозные очаги в эмали на рентгенограммах могут сопровождаться обширными поражениями дентина. Такую картину чаще наблюдают у детей вследствие меньшей устойчивости тканей временных зубов. Вторичный кариес, развивающийся под пломбой, дает полоску просветления между контуром пломбы и дентином (рис. 4.5).
Для множественного кариеса, который особенно часто встречается в молочном прикусе и связан со структурной неполноценностью зубных тканей, характерно поражение тех зубов и в тех участках, которые формируются в период нарушения обмена в организме. Поэтому на одноименных зубах кариозные полости располагаются симметрично. Они часто имеют одинаковую величину и форму. При множественном кариесе на одном зубе может быть несколько полостей на разных поверхностях коронки. Они могут сливаться, разрушая ее полностью. Форма полости зуба при этом меняется мало из-за слабого образования заместительного дентина.
Разновидностью множественного кариеса являются циркулярное и плоскостное поражения. Плоскостной кариес дает обширные, но неглубокие полости, чаще локализует-
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 151
Рид. 4.5. Вторичный кариес под пломбой 7""]
ся только в эмали и не углубляется в дентин (рис. 4.6). При расположении на аппроксимальной поверхности он приводит к нарушению контура коронки и появлению узур, а на губной и язычной поверхностях проецируется как добавочное просветление, наслаивающееся на полость пульпы. Циркулярный кариес у детей развивается в одноименных участках коронок зубов одного периода развития. Начинаясь чаще на губной поверхности, он распространяется на контактные, а иногда и на язычную, охватывая значительную часть или всю окружность коронки. Циркулярный кариес встречается почти у 18% детей, перенесших какие-либо заболевания или имевших резкие погрешности в питании, и только у 4 % практически здоровых детей. На постоянных зубах он возникает крайне редко.
На снимках циркулярный кариес дает дефекты тени коронки не только вблизи режущего края, но и в центральном отделе и в пришеечной области (см. рис. 4.1). При медленном течении процесса пульпа реагирует образованием заместительного дентина. В пришеечной области заместительный дентин отделяет полость зуба от канала, в котором даже при отломе коронки может сохраниться ин- тактная пульпа. При быстром течении процесса количество образующегося заместительного дентина невелико, и
| ГЛАВА 4 |
Рис. 4.6. Плоскостной кариес |_5
изменений со стороны полости зуба и каналов не обнаруживается.
По рентгенограммам часто можно отличить кариес от полости, запломбированной рентгенопрозрачным материалом, на том основании, что дефекты редко имеют геометрически правильную форму и четкие контуры. Рентгенологический метод позволяет также определять качество лечебных мероприятий; правильность препарирования полости, степень пломбирования каналов, наличие прокладки под пломбой, состояние пломбы и окружающих тканей, обнаружить нависание пломбировочного материала над поверхностью зуба (рис. 4.7, о). Пломбы из амальгамы и фосфатсодержащих материалов дают более интенсивную тень, чем ткани зуба. Пломбы из силикатцемента, эпоксидного материала или пластмасс не дают тени. Видны лишь контуры сформированной полости и прокладка, изолирующая пломбу от подлежащего дентина. Расположенная под прокладкой лечебная паста сливается с ней и дает единую тонкую контрастную тень. Только при очень малом содержании окиси цинка в лечебной пасте можно видеть между ними полоску просветления. Чтобы отличить в этих случаях лечебную пасту от вторичного кариеса, следует учитывать характер контуров этой полоски — при наличии лечебной прокладки они ровные. Отсутствие у пломбы ровных границ говорит о нарушении правил
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 153
формирования полости. По рентгенограммам можно также определить плотность прилегания пломбировочного материала к стенкам полости.
В процессе лечения врачом могут быть допущены ошибки, часть из которых устанавливается рентгенологически. Это — недостаточное раскрытие полости зуба, пломба, наложенная одновременно на две полости (рис. 4.7, б), истончение стенок или дна полости, создание ложного пути при расширении устья или самого канала, перфорация дна, стенки полости зуба или канала (рис. 4.7, в), отлом в полости или в канале какого-либо инструмента
| ГЛАВА 4 |
(рис. 4.7, г), недостаточно запломбированные каналы (рис. 4.7, д).
Перфорация легче выявляется при рентгенографии с корневой иглой. Она лучше видна при латеро-медиальном направлении хода, а при вестибуло-язычном направлении создает картину дополнительного канала, не достигающего верхушки корня. Косвенным признаком перфорации является появление костного разрежения у боковых отделов корня. Если полость зуба запломбирована, то пломбировочный материал проходит по перфорационному отверстию в периодонт.
Улучшение качества эндодонтических манипуляций при лечении многокорневых зубов требует тщательного анализа характера изгибов корней в различных направлениях, осуществляемого по рентгенограммам различных типов. Он может подсказать врачу, в каких случаях целесообразно осуществлять выпрямление каналов, а в каких это осуществить не удается.
В отечественной литературе отсутствуют какие-либо указания методического характера, определяющие тактику использования рентгенологического исследования при кариозной болезни. Лишь некоторые зарубежные специалисты в 70-х годах начали широко пропагандировать правильный, с нашей точки зрения, тезис о том, что только сочетание клинического и рентгенологического исследований может обеспечить в 100 % случаев правильный диагноз и определение лечебной тактики при этом заболевании. Редуцированное использование рентгенологической методики неизбежно чревато ошибками. Очень импонирует точка зрения тех специалистов, которые указывают на необходимость направления каждого нового больного с кариозной болезнью на детальное рентгенологическое исследование и настаивают на лечении под обязательным рентгенологическим контролем. Нельзя не согласиться и с предложением о проведении при кариозной болезни диспансерных рентгенологических исследований с интервалом от б до 12 месяцев в зависимости от объема и активности кариозного процесса [Mattelson St. с соавт., 1983].
Не все просветления и узуры на коронках зубов являются следствием кариозного процесса. Сходные рентгенологические проявления дают гипоплазии твердых тканей,
