Схема I. Сочетание панорамной зонограммы дис-тальной половины черепа (ортопантомограммы) с обзорной передней рентгенограммой черепа в прямой проекции, которая должна захватывать весь лицевой и мозговой череп. Такая комбинация снимков позволяет диагностировать повреждения нижнечелюстной кости любой локализации, выявлять малосимптомные повреждения покровных костей черепа, заподозрить наличие повреждения скуловых дуг и определить направления смещения фрагментов во фронтальной плоскости и по вертикали. При переломах мыщелковых отростков дополнительно используется зо-нография височно-нижнечелюстных суставов с движениями нижней челюсти, позволяющая выявить повреждение тканей сочленения. Для выявления повреждений костных стенок слухового прохода или крыши суставной впадины
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 207
обязательно производить томограммы на глубине 2-3 см от поверхности стола в боковой проекции или 10-12 см — в прямой. При подозрении на вывих или перелом центральных зубов, если они нечетко выявляются на ортопан-томограмме, дополнительно снимаются дентальные или панорамные рентгенограммы.
Схема II. При отсутствии специальной аппаратуры обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции сочетается с боковыми снимками тела и ветвей, произведенными на дентальном аппарате, а также снимками височно-нижнечелюстных суставов по Парма с открытым ртом и, в необходимых случаях, с внутриротовыми рентгенограммами. С целью уточнения хода линии перелома или смещения отломков в переднезаднем направлении могут дополнительно использоваться окклюзионные снимки, косые рентгенограммы по Ю. И. Воробьеву и М. В. Котельникову или С. X. Юсупову.
Схема III. Повреждение костей средней или верхней зоны лица. При наличии ортопантомографа «Зонарк» наиболее полные данные о характере этих сложных повреждений могут быть получены с помощью одной зонограммы, которая производится чаще всего на глубине 0-5 мм. В дополнение к ней обязательным является обзорный снимок черепа в боковой проекции с захватом всего мозгового черепа, который позволяет исключить повреждение покровных костей и обнаружить перелом основания черепа. При подозрении на перелом скуловой дуги иногда дополнительно производится снимок черепа в полуаксиальной проекции. В случае клинических признаков повреждения верхних зубов дополнительно снимается прямая панорамная рентгенограмма верхней челюсти или внутриротовые снимки отдельных групп зубов.
У больных с клиническими признаками повреждения головного мозга указанные выше схемы рентгенологического исследования дополняются КТ и МРТ. В специализированных учреждениях эти методики могут применяться и без предварительного рентгенологического исследования. При этом, если подозревается наличие травмы головного мозга, во время компьютерной томографии осуществляется внутривенное контрастирование для более четкого очерчивания внутричерепных гематом или
| ГЛАВА 6 |
посттравматических аневризм. При использовании КТ или МРТ исследование осуществляется обычно в аксиальной или фронтальной проекции, а при наличии специальных программ возможно восстановление изображения в трех проекциях. Наряду с выявлением повреждений головного мозга, КТ эффективна и наглядна в диагностике травм мелких костей средней зоны лица и их смещения. Особенно это относится к переломам разных стенок решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи, основной кости. Тем не менее, КТ — дорогостоящая методика, связанная с большими временными затратами на осуществление исследования и значительными дозами облучения пациентов. При наличии в распоряжении лучевых диагностов и КТ и МРТ многие специалисты отдают предпочтение последней, которая, несмотря на высокую стоимость исследования, позволяет избежать облучения пациентов и введения контрастных препаратов.
При повреждениях лицевого черепа у детей необходимо тщательно подходить к выбору методики исследования, ограничивая лучевую нагрузку, особенно у девочек. Принципиальные подходы к схемам исследования остаются такими же, как у взрослых. При исследовании самых маленьких детей, по согласованию с педиатрами и анестезиологами, используется седативная подготовка или даже кратковременный наркоз.
Схема IV. При отсутствии специальной аппаратуры боковые обзорные снимки черепа комбинируются со снимком орбит в прямой эксцентрической проекции, которые выполняются при подозрении на повреждение орбитального кольца и корня носа, и рентгенограммой черепа в полуаксиальной проекции при переломах скуло-орбитальной зоны и верхнечелюстной кости. Нередко при обширных переломах костей лицевого черепа делаются снимки в обеих указанных проекциях. В прямых обзорных снимках черепа при травмах этой локализации нет необходимости, так как они мало информативны из-за наслоения на лицевой череп костных массивов основания, затылочной кости и верхних шейных позвонков.
Схема V. Изолированный перелом носовых костей. Производятся боковые снимки носовых костей на пленку, завернутую в светонепроницаемую бумагу без усиливаю-
__ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 209
щих экранов для лучшего выявления структуры этих тонких костей, а также обзорная рентгенограмма черепа в полуаксиальной проекции, на которой определяется смещение фрагментов во фронтальной плоскости, состояние стенок полости носа и решетчатых лабиринтов.
Переломы скуловой дуги лучше всего видны на обзорных снимках черепа в полуаксиальной проекции или на снимках этой зоны, которые производятся на дентальном аппарате по способу С. X. Юсупова.
