Рентгенологический метод в стоматологии 25

ГЛАВА 1

 

 

диться на уровне последних нижних моляров противо­положной стороны. Больной прижимает пленку рукой к боковой поверхности лица;

ее передний конец достигает рентгеновской трубки. На боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ря­да каждой половины челю­сти (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Увеличенная боковая панорамная рентгенограмма челюстей

Чтобы снять дно полости рта с помощью панорамного аппарата, подбородок боль­ного приподнимают, а голо­ву отводят назад на 5-10°.

Трубку наклоняют вниз на 5° и аппликатор ее вводят в полость рта на глубину 7 см. Край кассеты, располагаю­щийся вокруг подчелюстной области, находится на уровне подбородка. Если гибкую кассету размером 13х18 см рас­положить вокруг спинки носа таким образом, чтобы ее верхний край достигал границы волос, рентгеновскую трубку наклонить на 15° вверх, а аппликатор ввести на глубину 7 см, то можно получить рентгенограмму костей средней зоны лица.

На аппарате для панорамной рентгенографии можно снять и скуловые кости. Для этого используют пленки большего формата— 18х24 см (производства компании Kodak (США) Т-МАТ Е и Т-МАТ G, см. вклейку к с. 33, рис. JS). Аппликатор трубки вводят в рот на максимальную глубину и располагают по средней линии. Напряжение на трубке, если позволяет конструкция аппарата, повышают до 70 кВ, а если оно постоянно, то соответственно увеличи­вают экспозицию. Для снимков скуловых дуг пленка дол­жна быть такой ширины, чтобы охватить пространство лицевого черепа от сосцевидного отростка до спинки носа снимаемой стороны. Остальные показатели такие же, как и при рентгенографии скуловых костей. Если пленку сме­стить еще дальше и окутать ею сосцевидный отросток, а трубку сместить в снимаемую сторону, то получится рент-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

генограмма сосцевидного отростка и височно-нижнечелюст-ного сустава. Ветвь нижней челюсти с помощью аппарата для панорамной рентгенографии можно снять и на кассету размером 13х18 см, наклонив рентгеновскую трубку на 10-12 ° в снимаемую сторону.

Наши наблюдения показали, что прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовы-ми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвео­лярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентге-нолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые кана­лы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах (рис. 1.10, а и б) выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка вер­хнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости.

На основании панорамных снимков диагностируют кари­ес и его осложнения, кисты разных типов, новообразова­ния, повреждения челюстных костей и зубов, воспалитель­ные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов. Значительно слож­нее оценить значимость панорамной рентгенографии при заболеваниях пародонта. Широта обзора и хорошая выяв-ляемость деталей состояния костной ткани позволяют лег­ко ориентироваться в характере костных изменений и рано выявлять их наличие. Начальные костные изменения обна­руживаются во всех участках обеих челюстей, за исключе­нием зон моляров, где альвеолярные отростки часто плохо отображаются или практически не выявляются. Однако в связи с особенностями получения изображения при пано­рамной рентгенографии искажаются взаимоотношения межальвеолярных гребней и эмалево-цементной границы, поэтому степень разрушения костной ткани объективно определить невозможно.

Сопоставление у большой группы больных прямых и боковых панорамных снимков заставило нас отдать предпочтение боковым. Они очерчивают полностью и без деформации весь зубной ряд обеих половин челюстей,

ГЛАВА 1

 

 

Рис. 1.10. Увеличенные прямые панорамные рентгенограммы челюстей:

а — верхней; б — нижней

отличаются более равномерным увеличением изображения и меньше искажают взаимоотношения межальвеолярных перегородок и зубов. Ошибки укладки при снятии бо­ковых панорамных рентгенограмм наблюдаются реже. Зато более часто выявляются погрешности при выборе экс­позиции и фотообработке пленок, в частности суперэкспо­нирование зоны резцов или недоэкспонирование зоны моляров.

Недостатком всех видов панорамной рентгенографии яв­ляется невозможность контролировать положение во рту аппликатора рентгеновской трубки, так как оно не обуслов­ливается какими-либо анатомическими ориентирами. Это

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

Рис. 1.11. Стандартная ортопантомограмма больного с пародонтитом

предопределяет индивидуальные искажения взаимоотно­шений отдельных анатомических деталей, которые относи­тельно просто оцениваются рентгенологами, но не всегда понятны клиницистам. Очень трудно добиться идентично­сти снимков. Необходимо постоянно учитывать индивиду­альные особенности строения черепа и зубных рядов и вно­сить поправки при укладках.

Около 30 лет в стоматологии широко используют пано­рамную зонографию, или, как ее чаще называют, ортопан-томографию. Эта методика не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в иден­тичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование) (рис. 1.11). Без преуве­личения можно сказать, что появление ортопантомографии явилось своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области. Оптимальные показатели для ортопанто­мографии дают специальные пленки компании Kodak (США) Т-МАТ Е, Т-МАТ G и Х-ОМАТ S размерами 15х30 см и 12,7х30,5 см (см. вклейку к с. 32, рис. А).

Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение либо больного и кассеты, либо рентгеновской трубки и кассеты. В основном

ГЛАВА 1

 

 

получили развитие аппараты второго типа. Рентгеновская пленка, изогнутая вокруг специального кассетодержателя, придающего ей форму полуцилиндра, заключена в пласти­ковую кассету, вынесена в сторону от головы больного и укреплена консолью на одной стороне движущейся оси. По другую сторону той же оси находится рентгеновская труб­ка. Во время снимка трубка и пленка описывают эксцент­рическую неполную окружность вокруг головы обследуемо­го. Одновременно пленка на кассетодержателе концентри­чески вращается вокруг вертикальной оси. Рентгеновские лучи, проходя через различные отделы дистальной полови­ны черепа, попадают на разные участки пленки. Четко вы­деляется слой, который во время снимка двигается с той же скоростью, что и пленка. Все объекты, имеющие скорость движения, отличающуюся от той, которая характерна для выделяемого слоя, «размазываются». Если длинная ось объекта, расположенного в пределах выделяемого слоя, па­раллельна направлению движения трубки, то изображение его не размывается, но удлиняется. Объекты, перпендику­лярные траектории движения, «размазываются». Имеется определенное соотношение скорости вращения пленки и скорости движения центра вращения: чем оно больше, тем дальше от центра выделяется четкий слой. Толщина по­следнего зависит от длины радиуса, соединяющего центр слоя и центр рентгеновского пучка, т. е. длины пути труб­ки. Чем длиннее радиус и короче амплитуда движения, тем толще выделяемый слой. На толщину его влияет также ши­рина пучка лучей, т. е. размер щели, через которую он про­ходит.

У ряда аппаратов, имеющих концентрические и эксцен­трические оси вращения трубки, амплитуда движения трубки неодинакова. Вокруг концентрической оси трубка поворачивается на 102 °, а вокруг эксцентрической на 65 °. В связи с этим толщина выделяемого слоя в центральных отделах черепа составляет 4,6-5 мм, а в боковых — 16 мм. Именно этим объясняется нечеткость изображения центральных отделов зубных рядов, возникающая при ма­лейшем нарушении точности установки.

На протяжении короткого времени специалистами раз­ных стран создано несколько вариантов способа получения панорамного изображения и около 50 типов специальных

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

аппаратов. Различия между ними сводятся к количеству центров вращения и форме выделяемого слоя. Разнооб­разие моделей обусловлива­ется стремлением свести к минимуму дисторсию изо­бражения и его увеличение (рис. 1.12).

Рис. 1.12. Ортопантомограф «Феникс» фирмы «Радианте»

Для получения изображе­ния геометрически сложной дистальной половины чере­па найдены разные пути. Если трубка имеет один ста­ционарный центр ротации, расположенный в области одной половины нижней че­люсти, то получается изо­бражение противоположной половины челюсти. Такой принцип использован в ор-топантомографе «Панорекс» (США). В других конструк­циях во время снимка про­исходит непрерывное дви­жение трубки вокруг трех разных центров вращения. Существуют аппараты с не­прерывным движением са­мого центра вращения. Исс­ледования в этом направле­нии продолжаются.

Особенностью методики панорамной зонографии являет­ся сложность расшифровки изображения. Ортопанто-мограмма представляет собой своеобразный снимок, на котором наряду с изображением челюстных костей зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов присутству­ют тени этих же анатомических структур, искаженные по форме и размерам. О. Lageland и F. Sippi (1968) установили, что увеличение объектов по вертикали обусловливается со­отношением расстояний фокус — пленка и объект —

ГЛАВА 1

 

 

пленка. В среднем объекты выделяемого слоя увеличивают­ся в этом направлении на 31,7% (увеличение варьирует от 29 до 35 % в зависимости от индивидуальных особенностей строения челюстей). Дисторсия изображения по ширине в основном определяется скоростью движения рентгеновской трубки и внутри выделяемого слоя колеблется от 30 до 46 %.

W. Updegrave (1966), Rejibian (1979), 0. Lageland и соавт. (1985), В. Я. Новикова (1986) и др. указывают, что степень увеличения изображения на ортопантомограммах неодина­кова в центральных и боковых отделах челюстей и при ис­пользовании аппаратов разных конструкций варьирует от 7 до 32 %. При этом по вертикали объекты увеличиваются гораздо меньше, чем по горизонтали. Следовательно, имеет место не только увеличение, но и деформация анатомиче­ских структур. Степень увеличения зависит от локализации объекта по отношению к выделяемому слою. Анатомиче­ские образования, расположенные ближе к оси вращения, деформируются и увеличиваются преимущественно в гори­зонтальном направлении, а удаленные от нее — в верти­кальном. Вертикальные изменения размеров определяются углом расхождения лучей от фокуса рентгеновской трубки, а горизонтальные зависят от скорости движения пленки по отношению к центру вращения. При постоянном расстоя­нии фокус — пленка во время снимка расстояние фокус — объект постоянно меняется, что и приводит к дисторсии изображения. Отдельные объекты могут отображаться на пленке 2 и даже 3 раза (на своей стороне, в центре пленки и на противоположной стороне). Имеется несколько прин­ципиальных типов ортопантомографов с одной-тремя ося­ми вращения и плавающим центром вращения трубки. Движение кассеты с пленкой может осуществляться как в направлении вращения трубки, так и в противоположном, что влияет на горизонтальную длину изображения. При­меняются гибкие пластиковые изогнутые и плоские ме­таллические кассеты. В РФ наиболее часто используются ортопантомографы «Кранекс» (фирма «Соредекс», Финлян­дия) и «ПМ 2002 СС» (фирма «Планмека», Финляндия) (табл. 1.2).

Можно выделить глубокий слой, в котором видны виооч-но-нижнечелюстные суставы. На обычной ортопантомо-

Внеротовая рентгенография

№ 5212014, № S212006 по каталогу Кодак

Рис. A. Kodak T-Mat Размеры - 15х30 см и 12,7х30,5 см

Зеленочувствительные рентгеновские пленки, предназначенные для проведения всех видов панорамной рентгенографии и ортопанто-мографии. Отличаются исключительно высокой разрешающей способ­ностью и контрастностью, великолепным качеством изображения. Чувствительность пленок Kodak T-Mat G и T-Mat E, благодаря специ­альному строению эмульсии, превышает вдвое чувствительность синечувствительных пленок (Kodak X-Omat S). При использовании пленок Kodak T-Mat в сочетании с зеленочувствительными экранами Kodak Lanex (Regular и Medium) доза облучения пациентов сокра­щается в 2 раза.

Пленки Kodak T-Mat обеспечивают оптимальное диагностическое качество при использовании с экранами Kodak Lanex в панорамных кассетах Kodak X-Omantic Cassette, при обработке химикатами Kodak.

№ 5212022 па каталогу Кодак

Рис. Б. Kodak T-Mat G/RA. Размер - 18х24 см

Это зеленочувствительные рентгеновские пленки, используемые при проведении телерентгенографического исследования (ТРГ).

№ 850470S, № 8424806 по каталогу Кадак

Рис. В. Kodak X-Omantic Cassette. Размер - 15х30 см Кассеты для панорамных рентгеновских аппаратов с зеленочувстви-тельными экранами Kodak Lanex (Regular и Medium). При проведе­нии внеротовой рентгенографии с использованием пленок Kodak T-Mat в сочетании с зеленочувствительными экранами Kodak Lanex доза облу­чения пациентов сокращается в 2 раза.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

грамме изображение височно-нижнечелюстных суставов получается не в истинной боковой проекции, а точность передачи внутрисуставных взаимоотношений, по нашим наблюдениям, недостаточно велика. Более правильное бо­ковое изображение сочленений получается при установке головы обследуемого со смещением ее на 2,5-4 см вперед. По другой методике голову располагают с поворотом на 45 ° к средней линии. Трубку смещают вниз. Угол ее наклона составляет 7-15° в зависимости от длины шеи. На одной пленке получается изображение обоих суставов: одного в прямой, а другого в боковой проекции. Снимки можно про­изводить в разном положении нижней челюсти.

Таблица 1.2 Основные характеристики ортопантомографов

Название аппарата	•Панекс-Е-	ОП-5	ОП-6 «Зонарк»	«Кранекс ДС.	«Феникс»	ПМ 2002 СС
Страна	Япония	Финляндия
Фирма	«Мурите»	«Паломекс»	«Медко»	«Соредекс»	«Радианте»	«Планмека»
Форма проекции выделяемого слоя	Полуэллипс	Кривая Хаулея	Полукруг, полуэллипс, Л-и П-образная (по выбору)	Кривая Хаулея	Полукруг, полуэллипс, кривая Хаулея
Кол-во осей вращения			Бесконечное
Скорость движения моноблока	Постоянная	1 (временная
Расстояние между моноблоком и кассетой при съемке	Одинаковое	Перемен­ное	Одинаковое
Тип кассеты	Гибкая на ци­линдрической подставке	Жесткая цилиндрическая	Жесткая плоская
Положение пациента при исследовании	Стоя, сидя	Лежа	Стоя, сидя

 

Каждый аппарат имеет свой коэффициент увеличения изображения и показатель толщины выделяемого слоя. Чем более тонкий слой можно выделить на аппарате, тем легче возникают погрешности при неправильной установке больных. Для их уменьшения необходимо выпрямлять

ГЛАВА 1

 

 

шею обследуемого, заставлять мужчин снимать пиджак;

чтобы правильно видеть расположение плечей, голову па­циента следует наклонять вниз, чтобы линия, соединяю­щая крыло носа и козелок уха, составляла с горизонталью угол 5 °. При плоском небе наклон следует увеличивать до 10°, а при высоком уменьшать. Очень важно установить подбородок на подставке без смещений или перекосов в ка­кую-либо сторону, иначе изображение будет асимметрич­ным. Зубы во время снимка должны находиться в цент­ральной окклюзии, чтобы коронки не перекрывали друг друга и не создавали препятствий для выявления кариоз­ных дефектов.

Губы пациента должны быть сомкнуты во избежание по­явления дополнительных теней, а кончик языка должен располагаться на небе, иначе возникает необычная воздуш­ная полоса над корнями верхних зубов, мешающая интер­претации их состояния. Дополнительные тени дают серьги, оправы от очков, украшения на шее, неправильно располо­женные застежки от защитных фартуков. Нельзя автома­тически использовать условия съемки, отработанные на одном аппарате, при исследовании с помощью другого. Чем больше масса тела пациента, тем больше должно быть на­пряжение на трубке. Необходимо увеличивать напряжение при обследовании лиц с повышенной пигментацией кожи и снижать его при частичной или полной адентии. Пациенты с короткой шеей должны как можно больше вытягивать вперед голову и приподнимать подбородок.

Если на снимке центральные зубы имеют нечеткие кон­туры, то пациент установлен неправильно; следует на­клонить его голову вниз и установить зубы в центральную окклюзию. В тех случаях, когда на центральном участке снимка получается широкая интенсивная тень, оставля­емая шейными позвонками, необходимо, чтобы пациент выпрямил спину.

Признаком излишнего запрокидывания головы назад является увеличение размеров передних зубов.

При обычной установке больного, рассчитанной на вы­деление слоя, в котором расположены зубные ряды, верх­нечелюстные пазухи удлиняются, на их изображение на­кладываются детали соседних отделов черепа. Чтобы полу­чить более четкое изображение пазух, голову пациента

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

Рис 113 Панорамная зонограмма средней зоны лицевого скелета, выполнен ная на аппарате ОП б «Зонарк» фирмы «Медко»

нужно сместить на подставке вперед на 2,5 см. Тогда вы­деляемый слой пройдет через обе верхнечелюстные пазу­хи, их изображение будет свободно от наслоения скуло­вых костей и ширина приблизится к анатомической. Эта же укладка пригодна для одновременного получения изо­бражения обоих височно-нижнечелюстных суставов (рис. 1.13).

Определяя возможности методики ортопантомографии,необходимо подчеркнуть,что она может и должна исполь­зоваться при диагностике любых заболеваний зубочелюст-ной системы и патологииоколоносовых пазух. Ее достоин­ством, несмотря надисторсию изображения, является пе­редача относительноправильно размеров зубов, что может быть важно дляортопедов и ортодонтов.Не менее важното, что ортопантомограммаможет быть использована придиспансеризации и эпидемиологическихскринингах.

Преимуществом ортопантомографии является возмож­ность демонстрировать межчелюстные контакты, оценивать Результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоя­нию замыкающих пластинок лунок и определять ширину

ГЛАВА 1

 

 

период онтальных путей. Однако ортопантомография не ли­шена некоторых недостатков: в центральных отделах челю­стей изображение зубов и окружающих костных тканей может быть недостаточно четким, что требует дополнитель­ных снимков.

Для выявления кариеса и его осложнений можно про­изводить интерпроксимальные внутриротовые или пано­рамные рентгенограммы, а с целью диагностики патологии парод онта — боковые панорамные рентгенограммы.

При переломах нижней челюсти в зоне угла или мыщел-кового отростка для определения направления смещений фрагментов по ширине требуются дополнительные прямые обзорные снимки черепа. В случае выявления патологии височно-нижнечелюстных суставов ортопантомограммы приходится дополнять томограммами или зонограммами суставов в других проекциях, в том числе при смещениях нижней челюсти.

При опухолевых, системных, воспалительных и травма­тических поражениях черепных костей также нередко при­ходится производить дополнительные снимки, в том числе панорамные.

Ортопантомограммы демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном верхнечелюстных пазух и по­зволяют выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного генеза. Но более детальное изуче­ние состояния слизистой оболочки и других стенок верхне­челюстных пазух, определение изменений в других око­лоносовых пазухах требует дополнительных продольных зонограмм. Таким образом, внедрение в широкую практику ортопантомографии дало возможность резко сократить число исследований, но не привело к полному отказу от других методик.

Особенно важно использовать ортопантомографию в дет­ской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкими дозами облучения и большим объемом получа­емой информации. Практически именно с разработкой ор­топантомографии появилась возможность более широко использовать рентгенологический метод при обследовании детей и подростков.

В детской практике ортопантомография помогает диагно­стировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, перио-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

донтиты, кисты, определять особенности прорезывания зубов и положение зачатков.

Не все конструкции аппаратов позволяют произвести ортопантомографию маленькому ребенку. Оптимальными возможностями обладает аппарат «Феникс» (фирма «Ради­анте», Финляндия). Большое удобство при обследовании детей обеспечивает разработанная Ю.И.Воробьевым и А. Г. Надточием (1983) приставка, которая может исполь­зоваться с любым ортопантомографом. По их методике, детей исследуют в условиях медикаментозного сна. Ис­пользуют приспособление к детскому стулу, к верхней по­верхности которого крепится горизонтальная пластинка с вырезом для головы и тела ребенка и спинкой. Ширину отверстия можно изменять с помощью винтов. К подборо­дочному упору и головным зажимам добавлены специаль­ные приспособления, позволяющие фиксировать голову ребенка. На прорезь диафрагмы рентгеновской трубки на­девают дополнительную пластинку из свинца толщиной 3 мм, уменьшающую размер щели и ограничивающую из­лучение.

Помимо внутриротовых снимков зубов, панорамных рентгенограмм и ортопантомограмм, при диагностике забо­леваний зубочелюстной системы и поражений лицевых ко­стей используется большая.серия внеротовых снимков. Часть из них следует выполнять на мощных рентгенов­ских аппаратах с учетом возможностей современной тех­ники, позволяющей варьировать экспозицию, использо­вать жесткое фильтрованное излучение, отсеивающие ре­шетки, оптические центраторы для выбора проекций. Для получения отдельных внеротовых рентгенограмм могут быть использованы дентальные аппараты и неподвижные растры, поскольку во многих стоматологических учрежде­ниях имеется только такая аппаратура.

Уникальный аппарат для многопроекционной панорам­ной зонографии черепа создан в 80-х годах. Он выпускается фирмой «Медко» (Финляндия) под названием ортопан-томограф ОП-6, или «Зонарк» (см. рис. 1.14). Этот аппарат выгодно отличается от всех других тем, что позволяет, не меняя положения пациента, произвести зонограммы раз-яичных отделов черепа.

Аппарат состоит из вертикальной колонны, несущей

ГЛАВА 1

 

 

Рис. 1.14. Ортопантомограф ОП 6 «Зонарк» фирмы «Медко»

трубку и кассету, горизонтальной подвижной постели для пациента и пультов управления. На штативе осуществляет­ся три типа движений трубки и кассеты: перемещение их по вертикали, одновременный поворот по окружности на 270° и движение кассеты вокруг вертикальной оси. Голова больного располагается на специальном подголовнике, ко­торый легко поднимается и опускается. Точность укладки достигается благодаря системе световых центраторов, ук­репленных в разных отделах станины. Световые указатели очерчивают снимаемое поле, среднесагиттальную плоскость черепа, основную горизонталь и другие анатомические ори­ентиры.

Съемку зонограмм можно проводить по 7 различным программам: для зубочелюстной системы, средней зоны ли­ца и орбит, височно-нижнечелюстных суставов, среднего и внутреннего уха, атлантоокципитального сочленения в пря­мой проекции, шейных позвонков и лицевого черепа или лицевых костей в боковой проекции, задних стенок орбиты

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

и отверстий зрительного нерва. Нажатие соответствующей клавиши обеспечивает автоматический выбор объема и формы движения трубки и кассеты. Условия исследования на аппарате «Зонарк»: 50-90 кВ, 15-30 мА, выдержка 7-13 с (автоматически регулируется для каждой из про­грамм). Съемку производят на пленку форматом 15х40 см, заключенную в изогнутую металлическую кассету с усили­вающими экранами.

Благодаря изменению ширины щели на трубке «Зонарк» позволяет выделять слои различной толщины—1,3 и 2,8 см. При каждой программе можно снять либо стандар­тный заданный слой, либо более или менее глубоко распо­ложенные участки той же зоны. Уровень слоев устанавли­вается автоматически и документируется на дисплее. При каждом виде зонографии на аппарате «Зонарк», в отличие от других типов ортопантомографов, сохраняется одна ось вращения трубки, но положение ее меняется. Выделяемый слой имеет цилиндрическую форму. Деформация изобра­жения на этом аппарате минимальна. Не отмечено также дублирования изображения каких-либо объектов. При использовании каждой из программ увеличение изображе­ния различно, но равномерно по всему выделяемому слою. Качество изображения объектов лицевого черепа превосхо­дит таковое при других видах томо- и зонографии.

Внеротовая рентгенография челюстей на де­нтальных аппаратах производится следующим образом. Для съемки тела нижней челюсти на уровне боковых зубов больного усаживают в кресло так, чтобы среднесагитталь-ная плоскость головы была перпендикулярна плоскости пола, а линия, соединяющая козелок уха и угол рта, распо­лагалась горизонтально. Голову поворачивают на 20 ° в сни­маемую сторону, кассету прижимают к исследуемой обла­сти. Больной придерживает ее рукой с тыльной стороны. Трубку рентгеновского аппарата отводят к углу нижней че­люсти противоположной стороны, смещают на 2 см вниз и направляют луч на центр кассеты. Нижний край кассеты устанавливают параллельно краю нижней челюсти на 2-2,5 см ниже нее. Условия съемки: 60-65 кВ, 10 мА, 0,5 с (для аппарата 5Д2 50 кВ, 1,5 с соответственно). Для съемки зоны нижнечелюстного угла и моляров кассету и луч необ­ходимо сместить кзади (рис. 1.15).

ГЛАВА 1

 

 

Используя специальный черепной штатив типа РГЧ конструкции Гинзбурга, можно с помощью денталь­ного аппарата произвести снимки верхнечелюстных пазух. Для этого переднюю панель штатива наклоняют на 30-45°, голову пациента укладывают так, чтобы сред-несагиттальная плоскость черепа была перпендикуляр­на плоскости пола.

Рис. 1.15. Внеротовая рентгенограмма ветви нижней челюсти и задних отделов тела. Фолликулярная киста нижней челюсти

Больной касается панели стола подбородком и кончи­ком носа. Кассету размером 13х18 см устанавливают большей стороной верти­кально. Луч центрируют на

середину кассеты. Условия съемки: 65 кВ, 10 мА, 2-5 с, кожно-фокусное расстояние (КФР) 60-70 см.

Обзорные снимки черепа в прямой, боковой, полуак­сиальной и аксиальной проекциях следует выполнять в соответствии с принятыми в рентгенологии правилами. Предпочтительно осуществлять съемку в вертикальном по­ложении пациентов с КФР не менее 1,5 м. Это позволяет уменьшить облучение туловища, в том числе половых же­лез и тканей черепа. Увеличение изображения при съемке с этого расстояния не превышает 4-6 %. Пучок лучей мак­симально экранируют диафрагмами тубусов, которые огра­ничивают поле по размерам кассеты, что улучшает качест­во снимков и ограничивает лучевую нагрузку на пациента. Во время съемки используют защитные приспособления в виде специальных фартуков. При центрации угловые ори­ентиры следует предпочитать анатомическим точкам. Голо­ву необходимо фиксировать (рис. 1.16, а—д).

Для получения прямой обзорной рентгенограммы черепа используются кассеты размером 24х30 см. Центр трубки со­вмещают с центром стойки для снимков или пересечением разметок на столе. Кончик носа пациента должен быть на­правлен в центр кассеты. Основная линия черепа, соединяю-

Химикаты для ручной обработки

Рис. A. Kodak Dental Rapid Access Chemistry

Химикаты Быстрого Действия для ручной обработки рентгено­грамм:

1. Kodak Dental Rapid Access Developer. Проявитель Быстрого Действия (JV° 5010459 по каталогу Кодан). В упаковке: б бу­тылок по 0,5 л.

2. Kodak Dental Rapid Access Fixer. Фиксаж Быстрого Дейст­вия (№ 5010491 по каталогу Кодан). В упаковке: б бутылок по 0,5 л.

Способ примения:

1 бутылка (0,5 л) Проявителя и 1 бутылка (0,5 л) Фиксажа рассчитаны на ручную обработку 100 пленок размером 3,1х4,1 см Kodak Ultra-speed DF-58 и Kodak Ektaspeed Plus EP21 для внутриротовой рентгенографии. Проявление - 15 сек. Фиксирование - 15 сек.

№ 5087911 по каталогу Кодак

Рис. Б. Kodak Dental Monobath

Монораствор - Проявитель и Фиксаж в Одном Растворе для ручной обработки рентгенограмм. В упаковке: б бутылок по 0,5 л.

Способ применения:

1 бутылка (0,5 л) Монораствора рассчитана на ручную обработку 100 пленок размером 3,1х4,1 см Kodak Ultra-speed DF-58 для внутриротовой рентгенографии. Оптимальное время обработки - 4 минуты при темпера­туре 20 "С.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

щая угол глаза и козелок уха, горизонтальна, среднесагит-тальная плоскость совпадает с центральной вертикальной разметкой и перпендикулярна плоскости пленки. Иногда вместо передней прямой рентгенограммы черепа производят заднюю с соблюдением всех перечисленных правил. Такую съемку осуществляют у тяжелобольных, перенесших череп­но-мозговую травму, и выполняют в горизонтальном поло­жении пациента.

Нередко в челюстно-лицевой патологии используют и эксцентрическую прямую проекцию, которая хорошо очер­чивает зону орбит, лобную кость и лобные синусы. В этой проекции можно производить как обзорную рентгенограм­му черепа, так и ограниченный снимок глазниц (рис. 1.17). В обоих случаях лоб и кончик носа больного должны ка­саться плоскости стола или стойки. Соблюдают указанные выше положения относительно среднесагиттальной плос­кости и основной линии черепа. Для получения обзорной рентгенограммы луч центрируют на плоскость носа, для снимка орбит — на межорбитальное пространство, причем

Рис 116 Схемы расположения головы пациента и хода центрального луча при съемке обзорных рентгенограмм в проекциях: о — боковой;

б — прямой, в — эксцентрической прямой; г — полуаксиальной;

д — задней аксиальной

Рис. 1.17. Рис. 1.18.

Рентгенограмма лицевого черепа в Рентгенограмма лицевого черепа эксцентрической прямой проекции в полуаксиальной проекции (снимок зоны орбит). Обширный пере­лом костей средней и верхней трети лицевого черепа, смещение скуловой кости вниз, деформация левой орбиты

данный снимок чаще выполняют в горизонтальном положе­нии больного и на кассете меньшего формата.

Обзорный снимок черепа в боковой проекции должен полностью захватить не только лицевой, но также мозговой череп, а при телерентгенологическом исследовании — и мягкие ткани лица. Больного устанавливают боком к стой­ке таким образом, чтобы на пересечении разметок находил­ся наружный слуховой проход. Основная линия черепа дол­жна быть горизонтальной, а среднесагиттальная плоскость вертикальной. Луч центрируют на центр разметок через на­ружный слуховой проход противоположной стороны. При правильной установке верхние шейные позвонки также отображаются в боковой проекции.

Для изучения костей лицевого черепа удобна передняя полуаксиальная рентгенограмма, которая может выпол­няться и у стойки, и на столе (рис. 1.18). При этом виде рентгенографии основная линия черепа должна составлять с плоскостью стола или стойки угол от 45 до 60 °, а средняя сагиттальная плоскость должна быть перпендикулярна плоскости кассеты.

Из аксиальных проекций целесообразна передняя. Боль­ной ложится на живот на край стола, шею максимально вы­тягивает вперед. Приставной столик или подставку повора­

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

Рис. 1.19. Рентгенограмма черепа боль­ной с асимметричной дефор­мацией лицевых костей в аксиальной проекции

чивают так, чтобы их плоскость стала продолжением снимочцого стола, и опускают несколько ни-ясе его уровня, чтобы обеспечить удобное положение пациента. Ос­новная линия черепа должна быть параллельна, а среднесагит­тальная плоскость перпендику­лярна плоскости стола. Луч цен­трируют через темя на середину разметок. Переднюю аксиальную рентгенограмму трудно произве­сти у полных людей с короткой шеей.

Заднюю аксиальную рентгено­грамму черепа удобнее снимать у сидящего больного, используя вертикальную стойку. При этом больной максимально откидыва­ет голову назад, чтобы основная линия черепа стала параллель­ной плоскости кассеты. Голову располагают строго симметрично. Луч центрируют на сере­дину кассеты через подчелюстную область.

Если полуаксиальная рентгенограмма дает наиболее ши­рокий обзор костей средней зоны лицевого черепа, полости носа и его придаточных пазух, то обе аксиальные проекции позволяют изучить основание черепа, основную пазуху, на­клон головы мыщелковых отростков в аксиальной плоско­сти, скуловые дуги (рис. 1.19).

В качестве дополнительных методик в стоматологии целе­сообразно использовать косую рентгенографию в контакт­ной и тангенциальной проекциях по способу Ю. И. Воробье­ва и М. В. Котельникова (рис. 1.20 и 1.21). Эти исследования осуществляют с помощью дентального рентгеновского аппа­рата и пленки размером 13х18 см с кассетой или без. Для получения снимка в тангенциальной проекции больного усаживают таким образом, чтобы среднесагиттальная пло­скость черепа составляла с рентгеновской пленкой тупой Угол, исследуемая область располагалась перпендикулярно ^к пленке, а луч направлялся по касательной к снимаемому

ГЛАВА 1

 

 

Рис. 1.20. Схема получения внеротовых косых контактных рентгенограмм по Ю.И.Воробьеву и М. В. Котельникову

участку челюсти и перпендикулярно к пленке. Для рентге­нографии каждой половины лицевого скелета имеется 5 тангенциальных проекций соответственно кривизне челю­стных дуг у каждой группы зубов (рис. 1.22).

В контактной косой проекции плоскость пленки и сагит­тальная плоскость черепа составляют острый угол. Пленка располагается почти параллельно исследуемому отделу. Цен­тральный луч проходит перпендикулярно к плоскости плен­ки через пространство между противоположной ветвью ниж­ней челюсти и позвоночником. Производят три контактных косых снимка каждой половины лицевого черепа: фронталь­ных отделов, зоны малых и больших коренных зубов, зоны угла и ветви нижней челюсти. Больного усаживают в кресло, голову устанавливают так, чтобы основная линия черепа про­ходила горизонтально, а кассета или пленка располагалась вертикально. Нижний край кассеты находится на 2-2,5 см ниже края нижней челюсти. При съемке центральных отде­лов кассету прижимают к наружному краю глазницы и ви­сочному отростку скуловой кости. Между кассетой и крылом носа сохраняется расстояние 1 см. Чтобы получить снимок об­ласти клыка, кассету прижимают к скуловой кости, надбров­ной дуге и крылу носа, снимок премоляров — к надбровной дуге и крылу носа, а снимок зоны моляров — к надбровной дуге, надпереносью и кончику носа. Условия рентгенографии:

60 кВ, 7-10 мА, 0,5-1 с, КФР 60 см.

рис. 1.21.

Изображение обеих челюстей на внеротовой косой контакт­ной рентгенограмме

Рис. 1.22.

Внеротовая косая тангенциальная рентгенограмма лицевого черепа

С. X. Юсупов (1982) разработал способ рентгенографии скуловой дуги на дентальном аппарате. Голову больного на­клоняют на 30 ° в исследуемую сторону, слегка поворачива­ют вокруг вертикальной оси и запрокидывают назад. Кас­сету размером 13х18 см прижимают к исследуемой области с височной стороны так, чтобы она была параллельна сред-несаггитальной плоскости черепа. Рот должен быть открыт. Луч направляют на центр кассеты через точку, находящу­юся в 2 см от угла нижней челюсти на противоположной стороне, под углом 60°. КФР 22-30 см. На таком снимке, помимо скуловой дуги, хорошо видны крыловидный отро­сток основной кости и бугор верхней челюсти.

Этому же автору принадлежит методика получения ко­сых рентгенограмм верхней челюсти и верхнечелюстной па­зухи. Их производят следующим образом. Больного усажи­вают так, чтобы среднесагиттальная плоскость черепа была перпендикулярна плоскости пола. Голова его должна быть на 20 ° повернута в снимаемую сторону и наклонена вперед так, чтобы подбородок был прижат к шее. Кассету 13х18 см больной прижимает к снимаемой области, чтобы она касалась верхненаружного края глазницы, скуловой кости и кончика носа. Центральный луч проходит от сосце­видного отростка противоположной стороны через точку, расположенную на 2 см ниже его вершины, перпенди­кулярно кассете между шейными позвонками и нижней

ГЛАВА 1

 

 

челюстью и центрируется на премоляры исследуемой сто­роны. КФР 25-30 см. На снимке отображаются верхнече­люстная пазуха, альвеолярный отросток верхней челюсти, нижнеорбитальный край, подглазничный канал. Отмечает­ся дисторсия изображения с укорочением его по горизонта­ли и увеличением по вертикали.

С помощью косой рентгенографии на дентальном аппара­те можно одновременно произвести снимок зубов одной по­ловины верхней и нижней челюстей. Больного усаживают так, чтобы среднесагиттальная плоскость черепа была пер­пендикулярна полу, а основная линия параллельна ему. Го­лову поворачивают на 30° в снимаемую сторону. Кассету размером 13><18 см располагают вертикально, ее верхний край соответствует уровню надбровной дуги. Больной каса­ется кассеты верхненаружным краем глазницы, кончиком носа и скуловой областью. Луч проходит через точку на 2—3 см ниже вершины сосцевидного отростка противопо­ложной стороны перпендикулярно кассете между шейными позвонками и ветвью нижней челюсти с ориентацией на зону премоляров.

При решении диагностических задач в стоматологии важную роль играет исследование околоносовых пазух, ко­торые часто вторично поражаются при заболеваниях зубов. Многочисленные исследования, в том числе проведенное нами совместно с Г. И. Голубевой (1983), убедительно пока­зали, что широко используемая в клинической практике методика рентгенографии пазух в подбородочно-носовой проекции не является оптимальной и приводит к ошибоч­ным заключениям в 10-65 % случаев. Наиболее эффектив­на продольная зонография в вертикальном положении па­циента, при повороте трубки на 8°. Зонограммы производят в двух проекциях — классической прямой и лобно-носовой. В большинстве случаев достаточно получить один срез на глубине 4 см у женщин и 5 см у мужчин. Срезы проходят через середину пазух и благодаря своей толщине (около 2,5 см) дают представление о состоянии слизистой оболоч­ки на всех стенках, позволяют легко обнаружить даже небольшие скопления выпота.

На указанных зонограммах наряду с верхнечелюстной пазухой четко видны решетчатый лабиринт, лобные пазухи и передние отделы клиновидной пазухи, которые также

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

Рис. 1.23.

Линейная томограмма верхнечелюст­ных пазух, произведенная в прямой проекции при вертикальном положе­нии пациента: о — одонтома в левом синусе; б — линейная зонограмма че­репа в лобно-носовой проекции

нередко вовлекаются в воспалительный процесс. При диф­ференциальной диагностике риногенных и одонтогенных гайморитов, кроме зонограммы, следует выполнять орто-пантомограмму или прямую панорамную рентгенограмму верхней челюсти, которые демонстрируют источник одон-тогенного процесса и состояние дна верхнечелюстной пазу­хи (рис. 1.23, а и б; рис. 1.24).

Сложность анатомического строения лицевого черепа за­ставляет широко использовать при уточненной диагностике поражений не только ортопантомографию, но и продоль­ную томографию и зонографию. Показанием к их применению являются патологические изменения мел­ких костных фрагментов вокруг полости носа и глазницы, основания черепа, клеток решетчатого лабиринта. Такая необходимость нередко возникает при сложных переломах средней зоны лица, посттравматических деформациях, но­вообразованиях, системных поражениях. В этих случаях до последнего времени традиционно использовались линейные томограммы с углом поворота трубки 30, 45 и 60°. Они позволяют обнаружить прорастания опухолей лицевых ко­стей и пазух в глубинные отделы черепа, переломы и струк­турные изменения тонких костей.

ГЛАВА 1

 

 

Томография в прямой и боковой проекциях стала основ­ным способом рентгенологического исследования мягкого нёба, а также височно-нижнечелюстного сустава и позволи­ла решить многие вопросы диагностики его заболеваний, в том числе дисфункций. При томографии необходимо использовать основные легко воспроизводимые проекции — прямую, боковую, заднюю или переднюю аксиальные. Голову пациента во время съемки необходимо фиксировать, чтобы не усиливать нечеткость снимков.

Много преимуществ для снижения дозы облучения боль­ного должна была бы давать симультанная томография, при которой используются специальные кассеты, позволя­ющие за одну экспозицию получать несколько томограмм с заданным интервалом между слоями. Однако неудовлетво­рительное качество симультанных томограмм ограничило применение этой методики.

Томография производится с различными интервалами между слоями (0,5-1 см и более), но так или иначе требует обычно несколько срезов в каждой из проекций (рис. 1.25, а и б). Только височно-нижнечелюстной сустав удается изу­чить на одном стандартном срезе (2 или 2,5 см). Этот вид

Рис. 1.24. Ортопантомограмма больного с острым одоитогенным гайморитом слева, развившимся вследствие обострения периодонтита у |_fi. Уровень жидкости занимает половину объема синуса

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

 

Рис 1.25. Томограммы верхнечелюстных пазух в прямой проекции: а — на глубине 4 см видно утолщение слизистой оболочки на дне правого синуса; б—на глубине б см определяется повреждение дна орбиты справа

исследования связан с большим расходом рентгеновской пленки и значительным облучением пациентов.

В последние 10-15 лет томографию вытесняет зоногра-фия — послойное исследование с малыми углами поворота трубки (как правило, на 8°). Ее преимуществом является выделение «толстых» срезов (1,5-2,5 см), что позволяет существенно сократить количество снимков, сделать проце­дуру более экономичной и безопасной в лучевом отношении и получить такую же информацию, какую дает серия томо­грамм.

Электрорентгенография достаточно информа­тивна при выявлении патологических изменений в костях, имеет преимущества при исследовании мягких тканей, бо­лее экономична и ускоряет процесс получения снимка (рис. 1.26). Однако меньшая чувствительность селеновых пластин вынуждает увеличивать напряжение и лучевую нагрузку на пациента. Это ограничивает использование электрорентгенографии при обследовании детей и женщин. Помимо этого, повседневному применению методики часто

ГЛАВА 1

 

 

препятствуют плохое качест­во селеновых пластин, кото­рые выпускаются в основ­ном форматом 30х40 см, и необходимость располагать приставку в вытяжном шка­фу, так как в процессе фик­сации изображения исполь­зуют бензол и толуол. Есте­ственно, при бескассетной съемке зубов электрорентге­нографию производить не­возможно.

Рис. 1.26. Электрорентгенограмма черепа в полу аксиальной проекции. Перелом левой скуловой дуги

Среди многочисленных способов контрастных рент­генологических исследова­ний при челюстно-лицевой

патологии наиболее часто используются артрография височ-но-нижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.

Задачей артрографии является детализация диагно­стики поражений височно-нижнечелюстного сустава путем уточнения состояния внутрисуставного мениска. Методику ввел в рентгенологическую практику в 1947 г. Т. Norgaard. Практически она используется с конца 60-х годов, с мо­мента широкого внедрения в практику послойных исследо­ваний, облегчивших интерпретацию артрограмм. Как пра­вило, достаточно контрастировать нижний этаж сочлене­ния. Манипуляцию осуществляют после анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем. Сустав пунктируют в задних отделах иглой, через которую вводят от 0,8 до 1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного препарата. Производят томограммы или зонограммы сустава при раз­личных движениях нижней челюсти (рис. 1.27). Процедура требует осторожности и опыта. Некоторые авторы [Hus-ted E., 1967] производили воздушную артрографию суста­ва, но ее результаты труднее поддаются расшифровке.

Контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области наиболее широко осуществляет­ся при новообразованиях различного типа, особенно геман-гиомах [Горбушина Г. М., 1966]. Контрастный препарат

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

можно вводить тремя способами. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вещества в толщу опухоли и регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о рас­пространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выяв­ление характера венозных изменений, но не всегда позво­ляет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сосудистой сети.

При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шун­тах практикуют введение контрастных препаратов в при­водящий сосуд, который выделяют операционным путем.

При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в приводящий сосуд, который выделяют операционным путем.

При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после вве­дения контрастных препаратов в общую сонную артерию путем ее пункции. В последние годы чаще осуществляют контрастирование бассейна наружной сонной артерии через катетеры, проведенные либо обычным для ангиографии путем (через бедренную или подключичную вену), либо через наружную сонную ар­терию (рис. 1.28).

Ангиография — слож­ная процедура, которую сле­дует выполнять в специально оборудованном рентгеноопе-рационном кабинете в усло­виях асептики и антисепти­ки, под местным обезболи­ванием. Ее осуществление требует специальной аппара-fypbi, обеспечивающей авто­матизированную съемку се­рии ангиограмм с большой Рис-1-27-

СКОРОСТЬЮ И В соответствии Артромограмма левого височно-ниж-i^^iinu и и ^uuint-iLiBtiM нечелюстного сустава. Заполнен

^с заданной Программой, нижний этаж суставной полости

ГЛАВА 1

 

 

Рис. 1.28. Ангиограмма бассейна наружных сонных артерий

Большинство современных ангиографических установок укомплектовано автоматическим шприцем, включающим трубку и серийную кассету по заданной программе, двумя рентгеновскими трубками и двухпроекционной кассетой, ко­торая регистрирует состояние сосудов в прямой и боковой проекциях одновременно при однократном введении контр­астного препарата. Проведение катетеров и правильность их расположения в сосудах контролируются с помощью рентге-нотелевизионного канала усилителя рентгеновского изобра­жения. Спектр водорастворимых контрастных препаратов для ангиографии очень велик. Выбор их зависит от многих показателей: вязкости, концентрации йодсодержащих ве­ществ, аллергизирующего действия. Чаще всего использу­ются верографин (Чехия), урографин (Германия), гайпик (Швеция, Великобритания), кардиографии и кардиотраст (Россия), неионные контрастные препараты типа ультравист (фирма «Шеринг»).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

Методика ангиографии постоянно совершенствуется и в настоящее время сочетается со специальным видом суб-тракции (дигитальная субтракционная ангиография), во много раз повышающей ее разрешающую способность и по­зволяющей зарегистрировать самые мелкие разветвления сосудов и определить изменения артериальной, капилляр­ной и венозной сосудистой сети при контрастировании не­большими количествами препаратов путем пункции или катетеризации периферических вен. Объем использования ангиографии в хирургической стоматологии относительно невелик, и имеются все основания для расширенного внед­рения этой методики как в диагностику, так и в лечение ряда заболеваний.

Крайне редко используется при челюстно-лицевой пато­логии прямая лимфография, которую применяют для визуализации лимфатических узлов. Предварительно в толщу кожи вводят красящее вещество, которое делает ви­димыми тонкие лимфатические сосуды. После небольшого разреза, который, по косметическим соображениям, часто производят в заушной области, окрашенный сосуд берут на лигатуру и медленно вводят в него ультражидкий липойо-дол, после чего делают снимки. В настоящее время такое исследование все больше вытесняется непрямой изотопной лимфографией.

Сиалография — самый старый и наиболее часто ис­пользуемый способ контрастного исследования в стоматоло­гии [Barsony Т., 1925]. Методика ее с момента внедрения в практику изменилась относительно мало. Контрастные ве­щества вводятся в протоки слюнных желез при помощи обычного шприца через затупленную и слегка изогнутую по форме протока иглу, канюлей или катетером. Использова­ние иглы имеет ряд недостатков: ввести ее в проток не всег­да удается, она не фиксируется в протоке и может выйти из него в момент введения контрастного вещества, инстал­ляция иглы нередко представляет собой трудоемкую для врача и болезненную для пациента процедуру.

Первоначально при сиалографии широко использовался йодолипол, который одновременно рассматривался как дезинфицирующее средство, дающее лечебный эффект при воспалениях слюнных желез. В дальнейшем обнаружилось, что вязкие йодированные масла обладают рядом недостат-

ГЛАВА 1

 

 

ков. Нередко они надолго задерживаются в протоках, нару­шая функцию слюнных желез и усиливая склеротические изменения в них. Большая вязкость их заставляет вводить препарат под давлением, намного превышающим физиоло­гическую резистентность слюнных протоков. В результате возникают их перерастяжение, экстравазаты, нарушается целостность концевых разветвлений. Повреждение стенок слюнных протоков может привести к попаданию йодолипола в мягкие ткани челюстно-лицевой области, где формируются болезненные олеомы, требующие оперативного иссечения. Иногда теневые симптомы, считающиеся характерными для воспалительных или опухолевых заболеваний слюнных желез, появляются вследствие нефизиологического кон-трастирования.

В последние годы стали применять водорастворимые контрастные вещества повышенной вязкости или резко раз­жиженные и эмульгированные масляные препараты (диа-нозил, ультражидкий липойодол, этийодол, майодил и др., вязкость которых составляет 0,2-0,25 Па-с). Эти препараты следует вводить через тонкие катетеры под визуальным рентгенотелевизионным контролем и с использованием ма-нометрии, чтобы давление при введении соответствовало физиологическому (30-40 см вод. ст.). Менее вязкие водо­растворимые контрастные препараты не позволяют полу­чить четкую картину протоков, так как они гипертоничны, обладают малым поверхностным натяжением и быстро вы­водятся из протоков, не давая четкой рентгенологической картины. Кроме того, эти вещества раздражают внутрен­нюю выстилку протоков и вызывают неприятные ощуще­ния у пациентов. Перед введением контрастные препараты нагревают до 37-40 "С во избежание спазма протоков. Ко­личество введенного препарата (1-6 мл) зависит от вида же­лезы, пола и возраста пациента. Для околоушной железы оно чаще всего составляет 2-2,5 мл, а для подчелюстной — около 1-1,5 мл. Перед контрастированием протоки про­мывают изотоническим раствором хлорида натрия и бу-жируют тонким глазным бужем. Катетер должен иметь наружный диаметр не более 0,6 мм. Его вводят в проток с мандреном, который извлекают только перед введением контрастного вещества, либо заполняют контрастной взвесью до введения, чтобы избежать попадания слюны или

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

воздуха. Его продвигают в проток на глубину 2-3 см и фик­сируют лейкопластырем на коже щеки.

Телевизионная рентгеноскопия позволяет дозировать заполнение протоков и избегать избыточного введения контрастных препаратов, а также выбирать оптимальные проекции для рентгенографии. Обычно выполняют обзор­ные прямые, боковые, аксиальные, тангенциальные сним­ки, ортопантомограммы и панорамные рентгенограммы. Помимо тугого заполнения на снимках, произведенных через 15 и 30 мин, регистрируются скорость и полнота опо­рожнения протоков, что позволяет судить о функции слюн­ных желез. Для стимуляции саливации нередко использу­ют фармакологические препараты, например лимонную кислоту. Нередко протоки заполняют малыми порциями — по 0,5-0,8 мл в три приема с интервалами в 10 мин. Между вторым и третьим введением контрастного вещества боль­ному дают экстракт лимонной кислоты. Рентгенографию осуществляют в трех фазах: фазе заполнения протоков, фа­зе контрастирования паренхимы и постэвакуационной фазе [Jung H., Klatte E., 1972]. Заполнить проток подъязычной слюнной железы удается только в том случае, если он впа­дает в поднижнечелюстной.

Ортопантомография существенно упрощает методику си-алографии и позволяет получить одновременно изображе­ние различных желез без наслоения костной ткани нижней челюсти. Можно использовать и панорамную рентгеногра­фию: при исследовании околоушной слюнной железы в бо­ковой, а поднижнечелюстной — в прямой проекции. При подозрении на слюнно-каменную болезнь исследование всегда должно начинаться с обзорных (прямых, боковых, окклюзионных или панорамных) снимков.

В последние годы разработан еще один способ рентгено­логического изучения слюнных желез — пневмосуб-мандибулография. Ее введение в практику связано с исследованиями, выполненными Л. С. Розенштраухом и Л. E. Пономаревым (1963), М. И. Другобицким (1966). Тень подчелюстных желез видна на фоне кислорода или угле­кислого газа, введенного в клетчатку подчелюстного про­странства с помощью пневмотораксното аппарата. Местом медения служит дно полости рта или подчелюстное про­странство. Результаты исследования чаще всего регистри-

ГЛАВА 1

 

 

руются на прямых и боковых томограммах, которые произ­водят в положении больного на спине, животе или боку. Нередко пневмосубмандибулографию сочетают с сиалогра-фией.

Широкое использование в повседневной практике радио-нуклидных исследований, термо- и эхографии приводит к сокращению числа контрастных исследований слюнных желез, особенно с применением газовых сред.

Значительный прогресс в рентгенологическом исследова­нии различных органов и систем связан с введением в прак­тику компьютерной томографии. Она позволяет получить поперечное послойное изображение любой обла­сти человеческого тела, в том числе черепа. Анализируя плотностные характеристики рентгеновского изображения, с помощью ЭВМ, компьютерного томографа можно выя­вить тонкие изменения тканей. Современные компьютер­ные томографы имеют высокую разрешающую способность, позволяют различать очень небольшие перепады плотно-стей, быстро сканируют исследуемую часть тела (один срез в секунду) и могут воссоздавать обзорное изображение на основании исследования, произведенного в одной проек­ции. В настоящее время это единственный способ одновре­менного получения изображения не только костных отде­лов, но и мягких тканей, в том числе мозга. Компьютерная томография широко используется при распознавании забо­леваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патоло­гии височно-нижнечелюстных суставов, особенно менисков, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюн­ных желез, болезней носо- и ротоглотки. Она позволяет точ­но определить локализацию поражений, провести диф­ференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.

Большие разрешающие способности компьютерных то­мографов сочетаются с низким уровнем облучения паци­ентов и широкими возможностями документирования и хранения изображения с помощью магнитной записи, рент­генографии и фотографии.

С. Cuting и соавт. (1986) разработали способ совмещения для трехпроекционного анализа объемного изображения скелета и мягких тканей, основанный на использовании

___ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ 57

<