В (Рг) — простион — такаяже точка на нижней челюсти науровневершин корней центральных нижних зубов

Pg (погонион) — самая передняя точка подбородка.

Gn (гнатион) — верхушка подбородка по краю нижней челюсти в среднесагиттальной плоскости.

Go (гонион) — пересечение касательных к заднему краю ветви и нижнему краю тела нижней челюсти.

Р (порион) — наиболее высокая точка ветви в месте ее перехода в головку мыщелкового отростка.

D — точка перехода передней черепной ямки в чешую лобной кости по внутренней поверхности черепа.

Т — основание переднего клиновидного отростка, переход передней границы турецкого седла в planum. chiasma- ticum.

Ва (базион) — передняя точка затылочного отверстия в среднесагиттальной плоскости.

Sp. nas. ant. — передняя носовая ость.

Sp. nas. post. — задняя носовая ость.

Мж — точка пересечения наружной стенки верхнече-

ГЛАВА 1

люстной пазухи с горизонталью, проведенной через вершины моляров во фронтальной плоскости. С — петушиный гребень.

Вг (брегма) — пересечение венечного шва с крышей черепа. Se (селла) — середина входа в турецкое седло по линии, соединяющей вершины передних и задних клиновидных отростков в среднесагиттальной плоскости (рис. 1.32, а и б).

На боковых телерентгенограммах целесообразно определять следующие линейные показатели (средний нормальный показатель у взрослых приведен в скобках): TD (60-62 мм), NS (68-72 мм), A-Sp.nas.post. (50-55 мм), P-Go или МТ2 (50-53 мм), Gn-Go или МТ\ (70-73 мм), N-A (30 мм), N-Gn (120 мм); T-Sp. nas.post. (60 мм), S-Go (70- 80 мм). На прямых снимках чаще всего приходится измерять отрезки Go-Goi (190-194 мм), Мх-Мх (45-50 мм), Р-Р (198 мм). Наиболее употребительные углы: ANB (Р^) (3,7°); TNB < F, лицевой (86°), SnA (82°) и SnB (80°), угол между TD и мандибулярной плоскостью (32 °), гениальный (128-138°); базисный угол Велкера между TD и касательной к скату основной кости (120°), угол между основаниями челюстей (18-20°), углы наклона центральных зубов к основаниям своих челюстей (р = 107° и а = 99°).

До сих пор окончательного мнения о значении телерентгенологического исследования при ортодонтическом и хирургическом лечении больных нет. Большая часть специалистов полагают, что его необходимо производить не более чем в 30% случаев. Однако американские ортодон-ты считают его обязательным при любых ортодонтических вмешательствах [Stockfisch H., 1980].

Не вызывает сомнений целесообразность создания крупных диагностических центров, где телерентгенологическое исследование может быть осуществлено в условиях, сводящих к минимуму его погрешности (оборудование не только мощной рентгеновской аппаратурой, но и ЭВМ, которые помогают осуществить краниометрию с использованием факторного анализа полученных данных). Это позволяет не только сопоставлять данные конкретных пациентов с эталонами нормы, но и прогнозировать результаты комплексной терапии. С нашей точки зрения, для получе-

Химикаты для ручной и автоматической обработки

Рис. A. Kodak Dental Manual Chemistry

Химикаты для ручной обработки внутриротовых и внеротовых рентгенограмм:

1. Kodak Dental Rapid Access Developer. Проявитель Быстрого

Действия {№ 5010459 по каталогу Кодак).

Kodak Dental Rapid Access Fixer. Фиксаж Быстрого Действия

(№ 5010491 по каталогу Кодак).

2. Kodak Dental Developer. Проявитель (№ 5060686 по каталогу Кодак). Kodak Dental Fixer. Фихсам (№ 5060694 по каталогу Кодак).

3. Kodak Dental Monobath. Монораствор - Проявитель и Фиксаж в Одном Растворе (Д° 5087911 по каталогу Кодак).

Проявление	Промывка	Фиксирование	Промывка	Сушка ^\|
температура время	30 секунд	2-4 мин	10 мин	при комнатной
18,5 °С 6 мин 20 °С 5 мин 22 °С 4 мин	в проточной воде при 16-30 °С	при 16-30 °С	в проточной воде при 16-30 °С Сменяется	температуре (без пыли) иди в сушильном шкафу при
				температуре
			примерно	не более 50 °С
			8 раз в час

Рис. Б. Kodak Dental Automatic /Manual Chemistry

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ химикаты для автоматической и ручной обработки внутриротовых и внеротовых рентгенограмм.

Kodak Dental Readymatic Developer and Replenisher. Специальный Проявитель Рэдиматик и Обновляющий Раствор (№ 5246970 по каталогу Кодак).

Kodak Dental Readymatic Fixer and Replenisher. Специальный Фиксаж Рэдиматик и Обновляющий Раствор (№ 5246988 по каталогу Кодак).

Способ применения: это готовые к употреблению растворы, не требующие разбавления. Ручная обработка Проявление Промывка Фиксирование

Автоматическая обработка

Может быть выполнена во всех автоматических проявочных машинах. Оптимальные условия: время обработки - 5 минут при температуре 28 °С.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

няя сопоставимых материалов необходимы унификация и стандартизация исследования.

Изучение тонкостей состояния лицевого скелета в его взаимоотношениях с мозговым черепом, зубами и альвеолярными отростками должно проводиться в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и сагиттальном. F. Coben и J. Delaire (1978) предложили с этой целью определять лицевую глубину. Все показатели выражают в процентах по отношению к должным в системе координат и составляют графическую кривую в виде карты, на которой хорошо видны отклонения от нормы.

Ряд краниометрических показателей может быть получен и на других снимках, например ортопантомограммах. Особенности аппаратуры и методики съемки не позволяют сравнивать результаты замеров ортопантомограмм у разных индивидуумов, но они могут быть использованы в динамике обследования одного и того же больного. По нашему мнению, так же как по данным К. Nawrath (1979) и J. Dahan (1974), на ортопантомограммах можно определять длину и ширину коронок зубов, соотношения ширины зубного ряда и костного ложа, высоту альвеолярного отростка, размеры гениального угла соотношения длины тела и ветви нижней челюсти. С нашей точки зрения, замеры этих параметров не вызывают возражений и кажутся вполне оправданными для разных целей. Однако показатели МТ\ и МТг должны рассматриваться с учетом неравномерности увеличения и дисторсии изображения. В связи с этим их можно применять только при асимметрии нижней челюсти.

У больных с деформациями может быть проведено с т е -реорентгенологическое исследование, позволяющее не только более наглядно представить объемные взаимоотношения костных массивов, но лучше оценить количественную сторону деформаций. Полученные данные помогают планировать операции, особенно костнопластические, если анализ стереорентгенограмм осуществляется в трехмерной шкале координат с использованием математической обработки полученных данных. Однако такая методика является трудоемкой и может использоваться только ^в крупных специализированных центрах, оснащенных Ложной аппаратурой.

ГЛАВА 1

Базой для анализа являются стереоснимки, которые производят в одной проекции из двух положений рентгеновской трубки, как бы в точках левого и правого глазного зрачка.

Положения трубки фиксируют специальными приспособлениями. Рентгенограммы совмещают в стереоскопе, а объемное изображение математически анализируют с помощью ЭВМ.

Рис. 1.33. Боковая томограмма глотки, произ веденная для определения велофа рингеальных соотношений (срез 11 см от поверхности стола)

Методика обработки рентгенограмм предложена В. П. Ипполитовым совместно с А.Н.Чернием (1981), а также разработана В. Savar и соавт. (1985).

Применяют стереокомпаратор СТР (фирма «Оптон», США), который регистрирует положение каждого анатомического объекта в системе координат с учетом параллакса изображения.

При обследовании больных с врожденными деформациями, у которых нарушена фонация, с успехом может быть использована контрастная и бесконтрастная фарингогра-фия в боковой проекции, осуществлять которую наиболее просто под рентгенотелевизионным контролем, используя для регистрации серийные, прицельные снимки, видеозапись, крупноформатную флюорографию или рентгеноки-нематографию. При изучении количественной стороны ве-лофарингеальных взаимоотношений могут использоваться томо- или зонография, телерентгенография в боковой проекции (рис. 1.33). Для контрастирования глотки применяются масляные или вязкие водорастворимые контрастные препараты, из которых лучшими являются дионозил (про-пилйодон). Основание мягкого неба маркируют контраст ными метками.

Таким образом, диагностические методики рентгеноло гического исследования могут дать разнообразную инфор

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

мацию о морфологии и функции различных отделов челю-стно-лицевой области и необходимы для распознавания патологических процессов и их динамической оценки. Вместе с тем рациональные схемы исследования обычно используются крайне ограниченно, преимущественно в крупных научно-исследовательских центрах. В основной же массе амбулаторных стоматологических учреждений применяется исключительно внутриротовая изометрическая рентгенография, причем бессистемно и часто в значительно меньшем объеме, чем необходимо. Это лишает клинициста ценной информации и отрицательно влияет на качество лечебных мероприятий.

В хирургических стационарах спектр использующихся методик обычно существенно более велик, но их применение также не упорядочено и в большинстве случаев основывается на устаревших и недостаточно информативных способах рентгенографии. Учитывая необходимость оптимизации рентгенодиагностического процесса в стоматологии с целью повышения его информативности и лучевой безопасности, мы считаем целесообразным:

1. Упростить схему исследования на базе современных, более информативных методик и ввести стандартизованные рациональные программы для каждого заболевания.

2. Проводить рентгенологическое исследование челюстно-лицевой области только силами рентгенологов и соответственно решать задачи подготовки квалифицированных кадров.

3. Обеспечить систему хранения рентгеновской документации и преемственность между специалистами в ее использовании.

В частности, внедрение стандартизованных программ может быть осуществлено незамедлительно и даже независимо от технической базы учреждений. Имеются в виду оптимизация технических условий и схем рентгенографии, пересмотр сроков и порядка динамических контрольных исследований при ряде заболеваний, широкое вяедрение зонографии вместо томографии и даже обзорной Рентгенографии, повышение квалификации персонала Рентгеновских кабинетов, а также более полное ознаком-

ГЛАВА 1

ление клиницистов с актуальными проблемами рентгенодиагностики.

Для наглядности приведем несколько стандартизованных схем исследования.

При первичной диагностике кариеса и его осложнений, которая требует однократного исследования всего зубного ряда, оптимальные данные могут быть получены либо при сочетании ортопантомографии с дополнительными отдельными внутриротовыми снимками, если какие-то участки зубных рядов не получили достаточно четкого отображения на ортопантомограмме, либо при использовании двух увеличенных панорамных рентгенограмм.

Выбор методики дополнительной рентгенографии диктуется данными ортопантомографии и клиническими показателями. При динамическом исследовании в процессе лечения достаточно одиночных «периапикальных» рентгенограмм, которые могут заменяться панорамными, если необходимо контролировать состояние нескольких зубов. Отсутствие специализированной аппаратуры усложняет и удлиняет процесс рентгенологического исследования, так как требует нескольких (минимально семи) дентальных снимков, произведенных параллельными лучами с большого КФР, либо сочетания изометрической «периапикаль-ной» и интерпроксимальной рентгенографии (12-14 снимков). Суммарная доза, измеренная на коже пациента в этих случаях, в несколько десятков раз превышает дозу при ортопантомографии.

Диагностику заболеваний пародонта лучше всего осуществлять по ортопантомограммам, сочетающимся с боковыми панорамными снимками, а в отсутствие специальной литературы — по косым внеротовым снимкам. При контрольных исследованиях в динамике схема исследования редуцируется по клиническим показателям и в зависимости от данных первичного исследования. У детей при диагностике следует принимать во внимание только данные ортопантомографии как наиболее щадящей в лучевом отношении методики.

Диагностика воспалительных и травматических, опухолевых или кистозных поражений нижней трети лицевого черепа осуществляется главным образом на основании орто-пантомограмм, которые при переломах нижней челюсти

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

дополняются прямыми обзорными снимками черепа и зо-нограммами височно-нижнечелюстных суставов, а при остеомиелите — обзорными снимками тела или ветви нижней челюсти, панорамными рентгенограммами или окклюзион-ными внутриротовыми рентгенограммами. И в этих случаях, если ортопантомография не проводится, количество внеротовых обзорных рентгенограмм приходится увеличивать.

Повреждения и опухоли средней зоны лица проще всего выявляются на зонограммах, полученных на аппарате «Зонарк». Последние дополняются лишь боковым обзорным снимком черепа для пространственной ориентации в смещении фрагментов и выявления переломов основания черепа или прорастания новообразований. Только повреждения скуловой дуги могут быть не обнаружены при использовании такой схемы и требуют дополнительного использования снимка в полуаксиальной или аксиальной проекции. Панорамная зонограмма лишь частично заменяется двумя обзорными снимками — прямым эксцентрическим снимком области глазниц и рентгенограммой в полуаксиальной проекции, а также дополнительной линейной зонограммой верхнечелюстных пазух. Кисты верхней челюсти наиболее хорошо видны на прямых панорамных снимках.

Схема обследования больных с врожденными деформациями сложна. Обязательно используется комбинация обзорных снимков (телерентгенограмм) в трех-двух проекциях, панорамных зонограмм нижней и средней трети лицевого черепа, зонограмм суставов, а нередко и фаринго-грамм.

При сложных костных реконструктивных и пластических операциях, хирургическом лечении больных с новообразованиями дополнительно осуществляются компьютерная томография черепа, стереорентгенография, контрастные исследования.

Особого внимания заслуживает схема рентгенологического исследования, которая должна применяться при ортопедических мероприятиях, когда недостаточно только Данных клинического осмотра и изучения моделей. Рент-^вограммы дают ценную дополнительную информацию о состоянии сохранившихся зубов и костной ткани, а также

ГЛАВА 1

зонах дефектов зубных рядов — выявляют анатомические особенности альвеолярных отростков, скрытые кариозные дефекты, перио дентальные изменения, погрешности лечения, аномалии корней зубов, соотношение зубов и межальвеолярных костных гребней, определяют наличие или отсутствие резистентности костных отделов пародонта к нагрузке.

Перечисленные показатели требуют применения орто-пантомографии и могут оказаться неполными или искаженными на одиночных внутриротовых «периапикаль-ных» рентгенограммах. Ортопантомограммы позволяют получить ориентировочные сведения о состоянии височно-нижнечелюстных суставов, судить о кривизне окклюзион-ной поверхности, определять величину смещения зубов и зубоальвеолярные удлинения.

Рентгенологическое исследование очень важно и при подготовке зубов к протезированию, поскольку выявляет особенности строения их полостей. В дополнение к орто-пантомограммам с этой целью могут быть использованы интерпроксимальные, но не «периапикальные» рентгенограммы. В ортодонтии многие вопросы диагностики, как правило, решаются с помощью ортопантомографии, а для оценки характера деформации необходимо исследовать череп в различных проекциях.

Панорамная зонография может использоваться при эпидемиологических исследованиях и скрининге. Скрыто протекающие патологические процессы выявляются на снимках при этом у 35-67% обследованных.

При всех видах рентгенографии лучевая нагрузка на пациентов оценивается посредством эффективной эквивалентной дозы (ЭЭД), которая измеряется в микрозивертах (мкЗв) и определяется путем замера облучения жизненно важных органов, наиболее чувствительных к воздействию ионизирующей радиации (хрусталик глаза, гипофиз, полушария головного мозга, слюнные железы, язык, активный костный мозг, щитовидная и молочные железы).

В табл. 1.3 сопоставлены показатели воздействия ионизирующего излучения, возникающие при использовании различных рентгенологических методик.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ 71

Таблица 1.3