Нитропруссид натрия не взаимодействует с миорелаксантами непосредственно, но снижение мышечного кровотока при вызванной им артериальной гипотонии косвенно замедляет наступление нервно-мышечной блокады и увеличивает ее длительность.
Ингибируя фосфодиэстеразу, аминофиллин способствует увеличению концентрации цГМФ, тем самым потенцируя гипотензивный эффект нитропруссида.
Нитроглицерин
Механизм действия
Нитроглицерин вызывает расслабление гладких мышц сосудов, причем венодилатация преобладает над артериолодилатацией. Предполагают, что механизм действия нитроглицерина аналогичен таковому у нитропруссида натрия.
Применение
Нитроглицерин устраняет ишемию миокарда, снижает повышенное АД и улучшает насосную функцию желудочков при сердечной недостаточности. Как и нитропруссид натрия, нитроглицерин разводят до концентрации 100 мкг/мл и применяют в виде непрерывной длительной в/в инфузии в дозе 0,5-10 мкг/кг/мин. Для инфузии необходимо использовать специальные системы, потому что стандартные часто изготовлены из поливинилхло-рида, который обладает свойством абсорбировать нитроглицерин. Нитроглицерин можно назначать сублингвально (максимальный эффект наступает через 4 мин) или чрескожно (непрерывное высвобождение в кровь в течение 24 ч). В некоторых случаях для снижения АД требуются более высокие дозы нитроглицерина, особенно при постоянном приеме (т. к. развивается толерантность).
Метаболизм
В печени и в эритроцитах нитроглицерин быстро метаболизируется путем восстановительного гидролиза глутатионредуктазой. Одним из продуктов метаболизма является нитрит, который окисляет гемоглобин (Fe2+) до метгемоглобина (Fe3+), но тяжелая метгемоглобинемия возникает редко. Для лечения используют метиленовый синий (1 % раствор, 1 -2 мг/кг в/в в течение 5 мин).
Влияние на организм
А. Сердечно-сосудистая система. Нитроглицерин снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает доставку кислорода в миокард благодаря многостороннему влиянию на кровообращение, а именно:
• Вызывает депонирование крови в крупных емкостных сосудах, что уменьшает венозный возврат и преднагрузку на сердце. Сопутствующее снижение конечно-диастолическо-
го давления в желудочках сокращает потребность миокарда в кислороде и улучшает эн-докардиальную перфузию.
• Обеспечивает артериолодилатацию, за счет чего снижается постнагрузка на сердце, что приводит к уменьшению конечно-систолического давления и потребности миокарда в кислороде. Необходимо иметь в виду, что выраженное снижение диастолического АД уменьшает коронарное перфузионное давление и доставку кислорода в миокард.
• Перераспределяет кровоток в пользу ишеми-зированных субэндокардиальных участков миокарда.
• Устраняет спазм коронарных артерий.
• Подавляя агрегацию тромбоцитов, улучшает проходимость коронарных артерий.
Благоприятные при ИБС эффекты нитроглицерина разительно контрастируют с феноменом обкрадывания коронарного кровотока при использовании нитропруссида натрия. В отсутствие застойной сердечной недостаточности вызванное нитроглицерином уменьшение преднагрузки снижает сердечный выброс. Способность нитроглицерина снижать пред-нагрузку делает его прекрасным препаратом для лечения кардиогенного отека легких. ЧСС не меняется или незначительно возрастает. Реактивная артериальная гипертензия после прекращения инфузии выражена слабее по сравнению с таковой у нитропруссида натрия. Польза профилактического введения низких доз нитроглицерина (0,5-2 мкг/кг/мин) во время анестезии при высоком риске периопера-ционного инфаркта миокарда четко не доказана.
Б. Центральная нервная система. Нитроглицерин влияет на мозговой кровоток и ВЧД идентично нитропруссиду натрия. Наиболее распространенный побочный эффект нитроглицерина — головная боль из-за вазодилатации сосудов головного мозга.
В. Система дыхания. Нитроглицерин не только расширяет легочные сосуды (как и нитропруссид натрия), но и расслабляет гладкие мышцы бронхов.
