Отдельные м-холиноблокаторы

Атропин Структура

Атропин — это третичный амин, представляющий собой сложный эфир троповой кислоты (аромати­ческая кислота) и тропина (органическое основа­ние). Активна натуральная левовращающая форма (L-форма), но на практике применяют синтетичес­кую рацемическую смесь.

Доза и форма выпуска

Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг, обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. При лечении тяжелой бра-дикардии может потребоваться до 2 мг. В табл. 10-3 указаны дозы для уменьшения побочных эф­фектов антихолинэстеразных средств при устране­нии действия антидеполяризующих миорелаксан­тов. Атропина сульфат выпускают в растворах различной концентрации.

Применение

Атропин оказывает сильное влияние на сердце и гладкие мышцы бронхов, из всех м-холиноблокато-ров он наиболее эффективен для лечения бради-аритмий. При ИБС тахикардия, вызванная введе­нием атропина, усугубляет ишемию миокарда из-за повышения потребности миокарда в кисло­роде и снижения доставки кислорода. Производ­ное атропина, ипратропиум бромид, выпускаемое в форме дозированного аэрозоля для ингаляций, применяют для лечения бронхоспазма. Раствор ипратропиума для ингаляций (0,5 мг в 2,5 мл) осо­бенно эффективен для лечения и профилактики приступов бронхоспазма при ХОЗЛ в сочетании с β-адреномиметиком (например, албутеролом). Несмотря на то что атропин (третичный амин) легко проникает через гематоэнцефалический ба­рьер, в стандартных дозах он мало влияет на ЦНС. После применения атропина в послеоперационном периоде может наблюдаться легкая амнезия, а его передозировка чревата психомоторным возбужде­нием. В дозе 0,01-0,02 мг/кг внутримышечно ат­ропин подавляет секрецию слюнных желез. При закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предста­тельной железы и обструкции шейки мочевого пу­зыря атропин применяют с особой осторожностью.

Скополамин Структура

Скополамин отличается от атропина наличием дополнительного кислородного мостика в составе органического основания, которое называется скопином.

Доза и форма выпуска

Доза скополамина для премедикации идентична дозе атропина, препарат вводят в/м. Скополамина бромид выпускают в растворах, содержащих 0,3 мг, 0,4 мг и 1 мг в 1 мл.

Применение

Скополамин по сравнению с атропином сильнее по­давляет секрецию слюнных желез и выраженнее действует на ЦНС. При использовании в клини­ческих дозах обычно возникает сонливость и амне­зия, хотя в некоторых случаях препарат вызывает беспокойство и делирий. Седативный эффект яв­ляется дополнительным преимуществом для при­менения с целью премедикации, но при коротких операциях препарат затрудняет пробуждение. Скополамин используют также для профилактики укачивания в транспорте. Липофильность скопол­амина позволяет использовать его в виде трансдер-мальных лекарственных форм. Скополамин зна­чительно затрудняет отток жидкости из передней камеры глаза, поэтому его не следует применять при закрытоугольной глаукоме.

Гликопирролат Структура

Гликопирролат — это синтетическая четвертичная аммониевая соль, где место троповой кислоты за­нимает миндальная.

Доза и форма выпуска

Гликопирролат назначают в дозах, составляющих половину от дозы атропина. Например, для преме­дикации вводят 0,005-0,01 мг/кг, обычная доза для взрослых равна 0,2-0,3 мг. Гликопирролат для инъекций выпускают в виде раствора, содержаще­го 0,2 мг/мл.

Применение

Так как четвертичная аммониевая соль не прони­кает через гематоэнцефалический барьер, глико-пирролат практически не оказывает влияния на

центральную нервную систему и глаза. Из всех м-холиноблокаторов гликопирролат является са­мым мощным ингибитором секреции слюнных желез и желез слизистой оболочки дыхательных путей. Тахикардия возникает при введении пре­парата в/в, но не в/м. Гликопирролат имеет большую продолжительность действия, чем ат­ропин (2-4 ч и 30 мин после в/в инъекции соот­ветственно).

Случай из практики: центральный антихолинергический синдром

Пожилого больного готовили к плановой энуклеа­ции слепого болезненного глаза. Для премедика­ции использовали 0,4 мг скополамина в/м. В пред­операционной больной стал возбужденным и дезориентированным. Из других медикаментов больной получал только глазные капли 1 % раство­ра атропина.

Сколько мг атропина содержится в 1 капле 1 % раствора?

В 100 мл 1 % раствора содержится 1 г растворенно­го вещества, в 1 мл — 10 мг. Глазные пипетки раз­ных фирм имеют различный диаметр сопла, но в среднем 20 капель составляют 1 мл. Следова­тельно, в 1 капле содержится 0,5 мг атропина.

Каким образом глазные капли попадают в кровь?

Скорость всасывания через сосуды конъюнкти-вального мешка идентична скорости всасывания при подкожной инъекции. Через слизистую обо­лочку носослезного протока всасывание происхо­дит еще быстрее.

Какова клиническая картина отравления м-холиноблокаторами?

При отравлении м-холиноблокаторами поража­ется несколько систем органов. Центральный антихолинергический синдром представляет собой расстройства со стороны ЦНС — от поте­ри сознания до галлюцинаций. Психомоторное возбуждение и делирий у пожилого больного вполне укладываются в картину синдрома. По­мимо психических отклонений наблюдаются су­хость во рту, тахикардия, покраснение кожи ("атропиновый прилив"), лихорадка и наруше­ния зрения.

Какие препараты потенцируют действие м-холиноблокаторов и способствуют развитию центрального антихолинергического синдрома?

Трициклические антидепрессанты, противогиста-минные средства и нейролептики могут потенци­ровать побочные эффекты м-холиноблокаторов.

Какой препарат является специфическим антидотом при передозировке м-холиноблокаторов?

Антихолинэстеразные средства опосредованно по­вышают количество ацетилхолина, который конку­рирует с м-холиноблокаторами за м-холинорецеп-торы. Неостигмин, пиридостигмин и эдрофоний — это четвертичные аммониевые соли, которые не про­никают через гематоэнцефалический барьер. Физо-стигмин, напротив, представляет собой жирораство­римый третичный амин, легко проникающий через гематоэнцефалический барьер, поэтому его приме­няют для лечения центрального антихолинергичес­кого синдрома. Начальная доза составляет 0,01-0,03 мг/кг, через 15-30 мин ее можно повторить.

Отменять ли операцию в этом случае?

Энуклеация болезненного слепого глаза — это до­статочно простая операция, выполняемая в плано­вом порядке. Одним из важнейших для плановых вмешательств является вопрос, насколько опти­мально состояние больного к моменту операции. Другими словами, возможно ли, отменив операцию, назначить какое-либо лечение, которое улучшит со­стояние больного. Например, если передозировка м-холиноблокаторов сопровождается выраженной тахикардией, разумным будет отложить операцию. В то же время, если соматические симптомы отсут­ствуют, а физостигмин устранит психические рас­стройства, то операцию можно выполнить.

Избранная литература

Brown J. H. Atropine, scopolamine and related anti-muscarinic drugs. Chapter 8. In: Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeu­tics, 8th ed. Gilman A. G. et al. (eds). Pergamon, 1990. Механизм действия, соотношение меж­ду структурой и активностью и применение.

Katzung B. G. Cholinoreceptors-blocking drugs. Chap­ter 8. In: Basic and Clinical Pharmacology, 5th ed. Katzung B. G. (ed.). Appleton & Lange, 1994.

Stocking R. K. Pharmacology and Physiology in Anes­thetic Practice, 2nd ed. Lippincot, 1991. -